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文檔簡介

1、建筑施工企業安全生產許可證申請表樣式申請編號： 受理編號：申請時間： 受理時間：建筑施工企業安全生產許可證申請表企業名稱：填報日期： 年月日 申請類別：首次申請 延期申請 中華人民共和國建設部制 填 表 說 明一、本表用于建筑施工企業首次申請或者申請延期安全生產許可證。二、本表應使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計算機打印，字跡要工整，不得涂改。三、申請編號、申請時間、受理編號、受理時間由發證機關填寫，本表第一至第五部分由企業填寫。表中“證書有效期”一欄，請填寫證書有效期的截止時間。企業應如實逐項填寫，不得有空項。如遇沒有的項目請填寫“無”。 四、本表一律用中文填寫，數字均使用阿拉伯數字。五、本

2、表在填寫時如需加頁，一律使用A4型紙。六、本表所需附件材料請按第七項所列目錄順序用A4型紙單獨裝訂成冊；企業在申請時，需要交驗附件材料中涉及的所有證件、憑證原件。七、本表可在建設部網站（）或建筑安全生產監督管理信息系統()下載后用A4型紙打印。企業法定代表人聲明 本人 （法定代表人） （身份證號碼）鄭重聲明，本企業填報的建筑施工企業安全生產許可證申請表及附件材料的全部內容是真實的，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業此次申請建筑施工企業安全生產許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業和本人愿意接受建設主管部門及其他有關部門依據有關法律法規給予的處罰。 企業法人代表： (簽名) （企業

3、公章）年 月 日 一、企業基本情況企業名稱注冊地址（郵編）營業執照注冊號經濟類型設立時間聯系電話傳真電話電子郵箱職工年平均人數資質類別及等級（已辦理資質的填寫）主項資質增項資質資質證書編號二、企業主要負責人簡況法定代表人姓名性別最高學歷職務職稱專 業固定電話移動電話安全生產考核合格發證單位發證時間證書編號證書有效期經 理姓名性別最高學歷職務職稱專 業固定電話移動電話安全生產考核合格發證單位發證時間證書編號證書有效期分管安全生產副經理姓名性別最高學歷職務職稱專 業固定電話移動電話安全生產考核合格發證單位發證時間證書編號證書有效期三、項目負責人簡況序號姓名級別專業安全生產考核合格情況發證單位發證時間證書編號證書有效期四、專職安全生產管理人員簡況安全管理機構負責人姓名性別最高學歷職務職稱專 業固定電話移動電話安全生產考核合格發證單位發證時間證書編號證書有效期專職安全生產管理人員序號姓名專業安全生產考核合格情況發證單位發證時間證書編號證書有效期注：本表應包含企業安全生產管理機構人員和施工現場專職安全管理人員。五、特種作業人員簡況序號姓名工種特種作業操作資格證書發證單位發證時間證書編號證書有效期六、安全生產許可證審批情況承辦司局或處室意見 負責人簽字： （公章） 年 月 日安全生產許可證頒發管理機關審批意見負責人簽字： （公章） 年 月 日安全生產許可

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