1、鼎城區婦幼保健院醫療質量管理和持續改進工作方案醫療質量與安全是醫院發展之本，是醫院管理的核心，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為不斷提高、完善醫院標準化、規范化、科學化管理服務水平，確保醫療質量與醫療安全，保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定醫療質量與安全管理和持續改進工作方案。一、指導思想（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。（二）以規章制度和醫療常規為依據，并

2、不斷修訂完善。（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。二、工作方案（一）相關組織及職責院長為醫療質量管理第一責任人，負責制定醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案，定期專題研究醫療質量和醫療安全管理相關工作，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量與安全管理委員會、科室醫療質量與安全管理控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理

3、體系。1、醫院醫療質量管理委員會及職責醫療質量管理委員會:組長：楊春花業務副院長副組長：魯觀喜醫務科主任羅華護理部主任成員：彭雁群產科主任覃輝娥產科護士長主要職責：毛陵勇兒科主任顏林湘李望華婦科主任付中桂曾國軍麻醉科主任曾紅英兒保門診主任伍建芳門診部主任李靜醫務科質控辦組長兒科護士長 婦科護士長 手術室護士長（ 1）在業務院長領導下，負責醫院醫療質量與安全管理工作。（ 2）開展醫療質量、醫療知識教育培訓工作，定期舉辦醫療質量培訓 會，不斷強化職工質量與安全意識，共同提高醫療質量管理水平。（ 3）負責制定醫院醫療質量評價標準及醫療質量檢查操作程序，指導 科室開展醫療質量管理工作，促進醫療安全。（

4、 4）對醫療質量管理的發展趨勢進行了解，建立嚴謹、科學的醫療質 量評價方法。5）醫療質量與安全管理委員會根據實際情況每季度開一次會議，研究需要解決的主要問題。（6）認真做好調查研究，做好質量分析，給院領導提供決策依據。（7）負責醫療質量和安全管理知識的培訓和宣傳教育工作。2、科室醫療質量控制小組及職責科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關人員3-5人組成，設科室質量管理員一名，負責科室醫療質量管理聯系、協調、反饋、記錄等具體工作。科室質控小組職責如下：1. 建立健全科室各項規章制度和崗位職責，

5、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。2. 對本科室醫療核心制度的執行落實情況進行檢查，如首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、病歷書寫基本規范、交接班制度等。3. 對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等）。4. 對各項護理制度執行情況進行檢查。5. 根據醫院醫療質量管理月通報內容，以及質控部門下發的各類整改通知單內容進行整改。6. 每月定期對本科室內工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質量、危重病人、圍手術期管理、輸血管理、

6、糾紛投訴情況進行自查整改，并詳細記錄。7. 每月按照醫務科要求認真填寫科控記錄本。對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。8. 參加醫療質控會議，反映問題，分析本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。9. 定期向醫務科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程的醫療不良事件，寫出書面材料及時上報。10. 定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。3、臨床一線醫務人員在醫療活動過程中，臨床一線醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的

7、基本點。在質控過程中，特別要強調首診負責制、三級醫師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。（二）主要工作方法按照PDCA循環：工作計劃、執行檢查、反饋問題、督促整改進行醫療質量持續改進，循環進行持續提高醫療質量。1、 每月不定期的業務查房：由業務院長帶隊組織醫務科、質控、藥劑、護理對臨床各科室的門診管理、環節質控、護理及處方、住院醫囑進行檢查；2、 每月醫務科組織各臨床科主任對醫療質量管理進行相互核查并對問題進行通報整改。3、 每月組織醫院專家庫專家對每位醫生的歸檔病歷進行終末質控評比并進行獎罰。4、 每月組織醫院專家庫專家對每位醫生的門診處方進行抽查，針對問

8、題及時反饋并按照醫院績效管理方案進行相應的獎罰。（三）、工作要求1、基礎管理的要求基礎管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。辦公室、醫務科、護理部、院感科、門診辦、藥劑科、質控科、總務科、設備科、信息科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線；改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。2、環節管理的要求：醫療質量是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過

9、程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。3、抓好

10、環節中的重點環節和薄弱環節。抓好行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。抓好查對工作。做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。抓好臨床輸血管理，確保用血安全。抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查(特別是節假日夜班間抽查)在崗情況。做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。(10)持證上崗，嚴格執業準入。(11)抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。(13)病