1、精選文檔妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識2021妊娠早期約50%的孕婦會出現(xiàn)惡心嘔吐,25%僅有惡心而無嘔吐,25%無病癥.這些病癥多始 于孕4周,孕9周時最為嚴重；60%的孕婦孕12周后病癥自行緩解,91%的孕婦孕20周后 緩解,約10%的孕婦在整個妊娠期持續(xù)惡心嘔吐1-2.再次妊娠惡心嘔吐復發(fā)率為15.2%81.0%1-2 o妊娠劇吐是妊娠嘔吐最嚴重的階段,往往因醫(yī)患對早孕期用藥平安性的顧慮而 延誤就診或治療缺乏導致孕婦嚴重并發(fā)癥甚至危及母親生命,被迫終止妊娠.因此,早期識別、正確處理具有重要臨床意義.中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組組織國內有關專家參考 國際妊娠劇吐的診療指南,以及止吐藥物

2、在妊娠早期應用的最新循證醫(yī)學證據(jù),并結合國內臨床實踐,制定了妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識2021,旨在標準和指導婦產科醫(yī)師對妊娠劇吐的臨床處理,改善妊娠結局,減少不必要的醫(yī)源性終止妊娠.1定義妊娠劇吐指妊娠早期孕婦出現(xiàn)嚴重持續(xù)的惡心、嘔吐引起脫水、酮癥甚至酸中毒, 需要住院治療.有惡心嘔吐的孕婦中通常只有0.3%1.0%開展為妊娠劇吐,是否需要住院治療常作為臨床上判斷妊娠劇吐的重要依據(jù)之一2.2診斷1.臨床表現(xiàn)3-4 :1病史：妊娠劇吐為排除性診斷,應仔細詢問病史,排除可能引起嘔吐的其他疾病,如胃腸道感染伴腹瀉、膽囊炎、膽道蛔蟲、胰腺炎伴腹痛,血漿淀粉酶水平升高達正常值510倍、尿路感染伴

3、排尿困難或腰部疼痛、病毒性肝炎肝炎病毒學陽性,肝酶水平升高達1 000 U/L以上或孕前疾病如糖尿病引起的嘔吐、Addison病.應特別詢問是否伴有上腹部疼痛及嘔血或其他病變如胃潰瘍引起的病癥.2病癥：幾乎所有的妊娠劇吐均發(fā)生于孕9周以前,這對鑒別診斷尤為重要1.典型表現(xiàn)為孕6周左右出現(xiàn)惡心、嘔吐并隨妊娠進展逐漸加重,至孕8周左右開展為持續(xù)性嘔吐,不能進食,極為嚴重者出現(xiàn)嗜睡、意識*II糊、澹妄甚至昏迷、死亡.2.體征： 孕婦體質量下降,下降幅度甚至超過發(fā)病前的5%,出現(xiàn)明顯消瘦、極度疲乏、口唇干裂、皮膚枯燥、眼球凹陷及尿量減少等病癥.3.輔助檢查1,4-5 :1尿液檢查：饑餓狀態(tài)下機體發(fā)動脂

4、肪組織供應能量, 使脂肪代謝的中間產物酮體聚積,尿酮體檢測陽性；同時測定尿量、尿 比重,注意有無蛋白尿及管型尿；中段尿細菌培養(yǎng)以排除泌尿系統(tǒng)感染.2血常規(guī)：因血液濃縮致血紅蛋白水平升高,可達 150 g/L以上,紅細胞比容達 45%以上.3生化指 標：血清鉀、鈉、氯水平降低,呈代謝性低氯性堿中毒,67%的妊娠劇吐孕婦肝酶水平升高, 但通常不超過正常上限值的4倍或300U/L ;血清膽紅素水平升高,但不超過4 mg/dl 1mg/dl=17.1科mol/L;血漿淀粉酶和脂肪酶水平升高可達正常值5倍；假設腎功能不全那么出現(xiàn)尿素氮、肌酎水平升高.4動脈血氣分析：二氧化碳結合力下降至<22 mm

5、ol/L.上述異常指標通常在糾正脫水、恢復進食后迅速恢復正常.5眼底檢查：妊娠劇吐嚴重者可出現(xiàn)視神經炎及視網膜出血.3特殊并發(fā)癥1.甲狀腺功能亢進1-2 : 60%70%的妊娠劇吐孕婦可出現(xiàn)短暫的甲狀腺功 能亢進甲亢,表現(xiàn)為促甲狀腺激素TSH水平下降或游離 T4水平升高,原因在于ShCG 的3亞單位結構與TSH化學結構相似,妊娠后ShCG水平升高,刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素,繼而反響性抑制 TSH水平.常為暫時性,多數(shù)并不嚴重,一般無需使用抗甲狀腺藥物. 原發(fā)性甲亢患者很少出現(xiàn)嘔吐,而妊娠劇吐孕婦沒有甲亢的臨床表現(xiàn)如甲狀腺腫大或甲狀腺抗體,應在孕20周復查甲狀腺功能,甲狀腺激素水平通常會恢復正常

6、.2. Wernicke腦病6: 一般在妊娠劇吐持續(xù) 3周后發(fā)病,為嚴重嘔吐引起維生素 B1嚴重缺乏所致.約10%1 / 13精選文檔的妊娠劇吐患者并發(fā)該病,主要特征為眼肌麻痹、 軀干共濟失調和遺忘性精神病癥.臨床表現(xiàn)為眼球震顫、視力障礙、步態(tài)和站立姿勢受影響,個別可發(fā)生木僵或昏迷.患者經治療后 死亡率仍為10%,未治療者的死亡率高達 50%.4治療持續(xù)性嘔吐并酮癥的妊娠劇吐孕婦需要住院治療,包括靜脈補液、補充多種維生素、 糾正脫水及電解質紊亂、合理使用止吐藥物、防治并發(fā)癥.1. 一般處理及心理支持治療：應盡量預防接觸容易誘發(fā)嘔吐的氣味、食品或添加劑.預防早晨空腹,鼓勵少量多餐,兩餐之間飲水、

7、進食清淡枯燥及高蛋白的食物.醫(yī)務人員和家屬應給予患者心理疏導,告知妊娠劇吐經積極治療23 d后,病情多迅速好轉,僅少數(shù)孕婦出院后病癥復發(fā),需再次入院治 療.2.糾正脫水及電解質紊亂4 :1每天靜脈滴注葡萄糖液、葡萄糖鹽水、生理鹽水及平衡液共 3 000 ml左右,其中參加維生素 B6 100 mg、維生素 B1 100 mg、維生素 C 23 g,連續(xù)輸液至少3 d 視嘔吐緩解程度和進食情況而定,維持每天尿量 > 1 000 ml可根據(jù) 葡萄糖45 g+胰島素1 U+10%KCl 1.01.5 g配成極化液輸注補充能量,但應注意先補充 維生素B1后再輸注葡萄糖,以預防發(fā)生Wernicke

8、腦病1.常規(guī)治療無效不能維持正常體質量者可考慮鼻胃管腸內營養(yǎng),腸外靜脈營養(yǎng)由于其潛在的母親嚴重并發(fā)癥,只能在前述治療無效時作為最后的支持治療 1. 2 一般補鉀34 g/d,嚴重低鉀血癥時可補鉀至 6 8 g/do注意觀察尿量,原那么上每 500毫升尿量補鉀1 g較為平安,同時監(jiān)測血清鉀水平和心 電圖,酌情調整劑量.根據(jù)血二氧化碳水平適當補充碳酸氫鈉或乳酸鈉溶液糾正代謝性酸中 毒,常用量為125250 ml/次.3.止吐治療： 1止吐藥物的平安性：由于妊娠劇吐發(fā) 生于妊娠早期,正值胎兒最易致畸的敏感時期,因而止吐藥物的平安性備受關注.維生素B6或維生素B6-多西拉敏復合制劑：研究證實,早孕期妊

9、娠劇吐應用平安、有效,于2021年通過美國食品與藥品監(jiān)督治理局FDA認證,推薦作為一線用藥 7,但我國尚無多西拉敏.甲氧氯普胺其他名稱：胃復安：多中央前瞻性研究顯示,早孕期應用甲氧氯普胺并未增加胎兒畸形、自然流產的發(fā)生風險,新生兒出生體質量與正常對照組相比沒有顯著差異8.另1項大樣本量研究顯示,早孕期應用甲氧氯普胺并未增加新生兒出生缺 陷、低出生體質量、早產、圍產兒死亡的發(fā)生風險9.最近1項評價孕期應用甲氧氯普胺平安性特大樣本量120余萬例的研究進一步證實,該藥并未增加出生缺陷包括神經管 畸形、大血管轉位、室間隔缺損、房間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、主動脈縮窄、唇裂、腭裂、肛 門閉鎖或狹窄、肢體短小以

10、及早產、死產的風險10.昂丹司瓊其他名稱：恩丹西酮：為5-羥色胺3型受體拮抗劑,迄今最大樣本量60余萬例的單胎妊娠、早孕期孕婦應用昂丹司瓊的平安性研究顯示,該藥未增加自然流產、胎死宮內、新生兒出生缺陷、早產、新生兒低出生體質量及小于胎齡兒的發(fā)生風險11,但也有報道與胎兒唇裂有關12.最近美國婦產科醫(yī)師協(xié)會ACOG認為盡管缺乏足夠證據(jù)證實昂丹司瓊對胎兒的平安性,但其絕對風險是很低的,應權衡利弊使用1.另一方面,昂丹司瓊有增加患者心臟 QT間期 延長引發(fā)尖端扭轉型室性心動過速的潛在風險,故FDA建議單次使用量不應超過 16 mg,有QT間期延長、心功能衰竭、低鉀血癥、低鎂血癥個人及家族史的患者在使

11、用昂丹司瓊時, 應監(jiān)測電解質及心電圖12-13 o同時,另1項隨機對照雙盲研究證實,靜脈滴注甲氧氯普胺與昂丹司瓊的止吐效果近似,但后者的副反響如嗜睡、口干、尿酮癥發(fā)生率低于甲氧氯普胺, 而甲氧氯普胺以其對胎兒較平安、止吐效果良好且價廉的優(yōu)勢成為妊娠劇吐孕婦的另一選擇 14.異丙嗪：1項隨機對照雙盲研究結果顯示,異丙嗪的止吐療效與甲氧氯普胺根本2 / 13精選文檔相似,但甲氧氯普胺的副反響發(fā)生率卻低于異丙嗪15.此外,有文獻還報道,孕早期應用異丙嗪止吐雖然未增加出生缺陷率發(fā)生率,但在妊娠晚期持續(xù)使用可致新生兒發(fā)生戒斷效應和錐體外系反響4.糖皮質激素：研究報道,甲基強的松龍可緩解妊娠劇吐的病癥,但

12、鑒于早孕期應用與胎兒唇裂相關16-18, ACOG建議應預防在孕10周前作為一線用藥,且僅作為頑固性妊娠劇吐患者的最后止吐方案1. 2妊娠劇吐的常用止吐藥物：見表1.4,終止妊娠指征：1體溫持續(xù)高于 38 C； 2臥床休息時心率120次/min； 3持續(xù)黃疸或蛋白尿；4出現(xiàn)多發(fā)性神經炎及神經性體征；5有顱內或眼底出血經治療不好轉者；6出現(xiàn) Wernicke腦病.5妊娠劇吐的用藥流程 妊娠劇吐的用藥流程20見圖1.6預后和預防 一些研究認為,妊 娠劇吐孕婦的子代低出生體質量的風險并未增加,且圍產兒結局與無妊娠劇吐者相比也無顯著差異21.而最近1項大樣本量研究報道,早孕期發(fā)生妊娠劇吐的孕婦發(fā)生子癇

13、前期的風 險稍微升高,在孕中期1221周因妊娠劇吐入院者,孕 37周前發(fā)生子癇前期的風險上 升2倍,胎盤早剝風險增高 3倍,小于胎齡兒風險增高39%,提示在妊娠中期仍然持續(xù)劇吐可能與胎盤功能異常有關 22.但就大多數(shù)妊娠劇吐患者而言,臨床經過多為良性,經過 積極正確的治療,病情會很快得以改善并隨著妊娠進展而自然消退,總體母兒預后良好. 妊娠劇吐的治療始于預防,研究發(fā)現(xiàn),受孕時服用復合維生素可能減少因嘔吐需要的醫(yī)療處理, 因此,推薦孕前3個月服用復合維生素方案,可能降低妊娠劇吐的發(fā)生率及其嚴重程度1.ACOG婦產科臨床處理指南-妊娠惡心嘔吐52號公告2004年4月妊娠惡心嘔吐是一種同時影響孕婦與

14、胎兒健康的常見病癥.它會降低孕婦的生活質量, 也顯著增加衛(wèi)生保健本錢并.由于在妊娠早期孕婦晨吐很常見,妊娠惡心嘔吐容易受到衛(wèi)生保 健人員和孕婦的極度輕視1而缺乏治療.一研究者發(fā)現(xiàn),在隨后因嚴重惡心嘔吐未受到任何止吐治療而終止妊娠的孕婦中,缺乏50%的孕婦呼叫過妊娠惡心嘔吐的求助熱線2,3.在接受治療白孕婦中,90%提供的養(yǎng)生之道也不可能是有效的.此外,有些孕婦是由于擔憂 平安而不尋求治療4.然而,一旦妊娠惡心嘔吐病癥進展,治療會變得更加困難,因此 早期治療可預防更嚴重的并發(fā)癥,包括住院5.稍微的妊娠惡心嘔吐可通過生活方式和飲食改變來緩解,平安有效的治療對更嚴重的病例有效.孕婦對自身病癥嚴重性的

15、熟悉在判斷是否治療、何時以及如何治療妊娠惡心嘔吐方面起決定性的作用.更為重要的是,妊娠惡心嘔吐應和其他原因引起的惡心嘔吐相鑒別.本文旨在回憶妊娠惡心嘔吐診斷和治理方面的最正確證據(jù).定義和發(fā)病率是一種影響到70%-85%妊娠婦女常見病癥6.在妊娠婦女中,50%同時有惡心與嘔吐 病癥,25%只有惡心病癥,25%無惡心嘔吐等不適病癥7,8.一項研究以每天惡心嘔吐持 續(xù)時間少于1小時為輕度,超過 6小時為重度和嘔吐、干嘔的次數(shù)最多2次為輕度和中度,超過5次為重度的評估為標準,劃分妊娠惡心嘔吐的嚴重程度1.雖然這些分類確認了妊娠惡心嘔吐病癥上的連續(xù)性劃分,但這種分類可能對臨床治療無益處.患者對自身病癥嚴

16、重性的熟悉和對治療的意愿可能更影響臨床治療決策.從流行病學角度來看,妊娠劇吐似乎代表著妊娠惡心嘔吐系列病癥的危重程度9.妊3 / 13精選文檔娠劇吐的發(fā)生率約為 0.5%-2%.發(fā)病率的報道因診斷標準的不同和研究人群的種族差異而不同.妊娠劇吐沒有一簡單公認的定義；它是基于典型臨床表現(xiàn)卻無法由其他疾病解釋的排除性臨床診斷10.最常引用的診斷標準為：與其他原因無關的持續(xù)性嘔吐,可測到急性饑餓通常伴有大量尿酮體,和一些間斷性的體重減輕,通常至少減輕5%的孕前體重11.也可能伴隨電解質、 甲狀腺、肝功能的異常. 妊娠劇吐是導致早孕期住院的最常見疾病,是僅次于早產的孕期最常見住院治療原因12,13.鑒別

17、診斷惡心嘔吐開始的時間很重要： 幾乎所有受影響的婦女都在孕 9周前出現(xiàn)惡心嘔吐病癥.當 患者在孕9周之后首次出現(xiàn)惡心嘔吐,要認真考慮與下述疾病進行鑒別 見下表.要尋找 懷孕前與惡心嘔吐相關的慢性病史如：膽石癥、糖尿病患者植物神經功能紊亂.與激素-受體相互作用的孟德爾疾病14以及線粒體病15相關的罕見妊娠劇吐病例說明,至少有一局部的劇吐是由于妊娠期個別疾病狀態(tài)的暴露或惡化引起的.妊娠期惡心嘔吐的鑒別診斷胃腸道疾病 胃腸炎胃痙攣失馳緩癥膽道疾病肝劣腸梗阻消化道潰瘍胰腺炎闌尾炎泌尿生殖道疾病腎盂腎炎尿毒癥卵巢扭轉腎結石子宮平滑肌瘤變性代謝性疾病糖尿病酮癥酸中毒嚇眼病阿到甲狀腺功能亢進神經失調假性腦瘤

18、二:病變偏頭4 / 13精選文檔神經系統(tǒng)腫瘤其他中毒或過敏反響性妊娠相關性疾病 期急性脂肪肝 前期一些化驗結果會揭露由其它疾病引起的妊娠惡心嘔吐病癥.腹痛不是妊娠惡心嘔吐的主要特征；妊娠惡心嘔吐除了干嘔之后的稍微上腹部不適外,不會出現(xiàn)腹部疼痛或壓痛.,卻是許多其他與惡心嘔吐相關疾病的體征.頭痛不是妊娠惡心嘔吐的特征.異常的神經系統(tǒng)檢查提示原發(fā)性神經系統(tǒng)紊亂是引起惡心嘔吐的原因,雖然這可能很少被作為嚴重妊娠惡心嘔吐的結果遇到例如：硫胺缺乏性腦病或腦橋中央髓鞘溶解.雖然妊娠劇吐可出現(xiàn)提示甲狀腺功能亢進的生化指標,但妊娠惡心嘔吐未發(fā)現(xiàn)過甲狀腺腫.如果出現(xiàn)甲狀腺腫的表現(xiàn), 應疑心原發(fā)性甲狀腺疾病.病因

19、和高危因素妊娠惡心嘔吐病因未明.有提出包括心理傾向16、進化適應17和激素刺激多種學說.是否某些人格類型或特定心理障礙易于患妊娠劇吐的問題已經在文獻中被提及許多 年.已有兩種較為普遍的假說認為妊娠惡心嘔吐是一種神經病理學表現(xiàn)：1心理分析理論認為,妊娠劇吐是轉換或軀體化失調,以及2婦女不能應對過重的生活壓力.尚沒有對照研究支持這些假說. 近期一篇解釋妊娠惡心嘔吐病因的心理學理論回憶分析認為,關于妊娠惡心嘔吐是由于轉換失調或對壓力反響異常的證據(jù)是值得商榷的"18.妊娠惡心嘔吐反響是一種心理障礙的觀念很可能已經阻礙了對其真正病因的進一步熟悉19.5 / 13精選文檔也有人假定妊娠惡心嘔吐是

20、由一種進化適應,以保護孕婦及其胎兒免受潛在危險食物的傷害20.這一理論可以解釋孕婦短暫的味覺和嗅覺反感的經歷.適應理論支持者認為妊娠惡心嘔吐是有益于妊娠健康的保護性反響.然而,這一理論的臨床應用可能導致對那些因妊娠惡心嘔吐而生活質量降低婦女的治療缺乏.激素人絨毛膜促性腺激素由于人絨毛膜促性腺激素hCG濃度的峰值與妊娠惡心病癥出現(xiàn)的時間峰值存在密切的時間關系,hCG已被認為是一種產自胎盤的致吐刺激物.幾乎所有孕期甲狀腺激素研究 說明一過性的甲亢與妊娠惡心嘔吐相關,這一事實說明了 hCG的另一作用.已證實hCG是孕期甲狀腺的刺激物 21;由于甲亢本身極少引起嘔吐,這一發(fā)現(xiàn)將注意力重新回到 hCG及

21、其與妊娠惡心嘔吐的關系上.在許多比擬有與無嘔吐的婦女體內非甲狀腺激素的研究中, 僅發(fā)現(xiàn)hCG和雌二醇與之相關.一些證實妊娠惡心嘔吐與 hCG關聯(lián)性研究的失敗,可能與 不同hCG亞型相應的生物活性及婦女對致吐物刺激的敏感性不同有關.hCG刺激的程度可因升高其濃度的胎盤狀態(tài)如多胎妊娠、葡萄胎和影響激素效果的激素受體作用而改變.雌激素的另一種影響妊娠惡心嘔吐的激素是雌激素.妊娠惡心嘔吐在雌二醇水平升高時常見,在雌二醇水平降低時較少見22,23.吸煙與同時降低hCG和雌二醇的水平相關 24,許多研究說明吸煙者不太可能出現(xiàn)妊娠劇吐.復合避孕藥丸中的雌激素被證實以一劑量依賴的方式誘發(fā)惡心嘔吐 25.雌激素

22、暴露后惡心嘔吐的婦女比那些未被證實對雌激素如此敏 感的婦女更容易出現(xiàn)妊娠惡心嘔吐26.雌激素治療敏感的婦女比對雌激素治療不敏感的婦女妊娠后更易出現(xiàn)惡心嘔吐病癥.高危因素胎盤質量增加如晚期葡萄胎、多胎妊娠婦女有妊娠劇吐的風險.其他的高危因素包括家族史遺傳學或者既往妊娠有妊娠劇吐病史.一項研究發(fā)現(xiàn),大約 2/3的婦女描述前 次妊娠嚴重嘔吐,會在下次妊娠出現(xiàn)類似病癥；一半婦女描述前次妊娠病癥稍微,在下一次妊娠時病癥加重7.妊娠劇吐婦女的女兒或姐妹更易有相同問題,和懷女性胎兒的婦女 一樣27.另外的高危因素包括有暈動癥或偏頭痛病史26.妊娠惡心嘔吐對母體的影響直到60年前,妊娠惡心嘔吐是導致孕產婦死亡

23、的重要原因.20世紀30年代,美國報道85名嚴重嘔吐的婦女中 7名死亡28.雖然現(xiàn)在很少見死于妊娠惡心嘔吐的報道,但 最近幾年已有腦病、脾撕裂、食管破裂、氣胸和急性腎小管壞死等嚴重并發(fā)癥的報道29-36.過去的20年已報道33例韋尼克氏腦病由維生素B1缺乏導致與妊娠劇吐相關.它常常伴隨孕產婦死亡或永久性的神經系統(tǒng)障礙29-31.除了增加住院幾率37,38,有些婦女經受著由妊娠惡心嘔吐引起的嚴重心理社會學疾患,最終終止妊娠.一些可以產生妊娠惡心嘔吐病癥的亞急性疾病已被描述,他們產生的惡心嘔吐病癥是可逆的,這些疾病包括抑郁癥、軀體化和臆想癥16.在撥打妊娠惡心嘔吐援助熱線的婦女中,85%的人表示缺

24、乏配偶的支持3. 妊娠惡心嘔吐對胎兒的影響6 / 13精選文檔孕婦嘔吐對胚胎和胎兒的影響取決于疾病的嚴重程度.輕或中度嘔吐對妊娠結局幾乎沒有明顯影響.最?？蓹z測到得結局是低出生體重兒.7項研究說明妊娠惡心嘔吐不增加低出生體重兒的發(fā)生率9,10,39-43.但是,有三項研究發(fā)現(xiàn)無妊娠惡心嘔吐婦女的低出生體 重兒發(fā)生率更高41-43.無論如何,已報道妊娠劇吐婦女的低出生體重兒發(fā)生率較高44-49.許多的研究證實,與對照組相比,妊娠惡心嘔吐和妊娠劇吐婦女的流產率較低.這個結 果被認為是與健康妊娠中強健胎盤的形成有關,而不是嘔吐的保護作用.妊娠劇吐未必與后代畸形風險的顯著增加有關50.很少看到過關于懷

25、孕期并發(fā)妊娠劇吐后兒童和婦女長期健康狀況的報道.雖然有報道一些胎兒死亡的, 但很罕見且通常局限于個別妊娠劇吐的病例. 因此,妊娠惡心嘔吐甚至妊娠劇吐最常預示良好妊娠結局,這對孕婦也是一種很好的撫慰.臨床的思考和建議許多研究混淆了妊娠劇吐和其他不同程度妊娠惡心嘔吐的患者.由于妊娠劇吐可能是妊娠惡心嘔吐連續(xù)性開展的一局部,而且證據(jù)說明早期妊娠惡心嘔吐的治療失敗會提升因妊娠 劇吐住院的可能性37,38,以下的討論致力于妊娠所有階段惡心嘔吐的治療.非藥物治療妊娠惡心嘔吐是否有效？妊娠惡心嘔吐的治療從預防開始.兩項研究發(fā)現(xiàn)在受孕時服用復合維生素片的婦女不太 可能需要醫(yī)學治療嘔吐51,52.因此,建議前次

26、懷孕有惡心嘔吐或妊娠劇吐病史的婦女 在下次受孕時服用復合維生素是合理的.婦女對自身病癥嚴重性的熟悉和對治療的意愿會影響臨床決策.通常建議用休息和預防會引起病癥的感官刺激以緩解妊娠惡心嘔吐的初期表現(xiàn).常推薦少量多餐.婦產科醫(yī)生常常建議預防辛辣和高脂食物,禁用含鐵藥片,在早晨起床前食用清淡的或干的食品、高蛋白點心和餅干53.然而,很少有關于飲食改變能有效預防或治療妊娠惡心嘔吐的公開證據(jù). 一項小規(guī)模研究說明蛋白質飲食比碳水化合物和高脂飲食更易于減輕妊娠惡心嘔吐54.一項在27名妊娠劇吐婦女中進行 250mg姜粉膠囊和撫慰劑的比擬性研究,發(fā)現(xiàn)姜減少嘔吐發(fā)作55.另一項70名患有不同程度妊娠惡心嘔吐的

27、婦女使用類似姜養(yǎng)生法的研究 發(fā)現(xiàn)惡心嘔吐明顯改善56.按壓或電刺激手腕內 P6 或Neguian點已用于妊娠惡心嘔吐研究,得到相互矛盾的結果.絕大多數(shù)文獻說明其益處,但許多研究存在明顯的方法學缺陷,而且 2項最大的、最好的設計研究說明虛假的刺激沒有任何益處57.有趣的是,這2項研究結果與大量撫慰劑效應是一致.一項針對不同程度妊娠惡心嘔吐病癥進行針灸和商業(yè)經皮電刺激儀的隨機對照 實驗發(fā)現(xiàn),針灸可改善早孕期的惡心嘔吐病癥58.藥物治療妊娠惡心嘔吐是否有效？有效的藥物治療是可用的,但近年來適宜時機止吐藥治療的一致性已改變.兩項隨機對照研究評價口比哆醇即維生素B6治療不同嚴重程度的妊娠惡心嘔吐.一每

28、8小時25mg的與撫慰劑比擬發(fā)現(xiàn),可明顯減少嚴重嘔吐,但對稍微嘔吐影響極小59.一項大樣本研究n=342比擬口比哆醇每 8小時10mg和撫慰劑,結果發(fā)現(xiàn),口比哆醇可同時減少惡心 和嘔吐60.從1958到1983,當10mg維生素B6和10mg抗敏安復合物在美國可以使用 時,估計孕婦中25-30%使用這一制劑.分析在此期間的住院說明,唾手可得的維生素B6和抗敏安用于治療妊娠惡心嘔吐,與因妊娠劇吐住院的減少少有關38.自1983年這一7 / 13精選文檔復合物從美國市場撤出后,治療妊娠惡心嘔吐的止吐藥使用相對減少,于是,妊娠惡心嘔吐的住院率增加了 38.圖1描繪平衡平安性和有效性層次結構的治療性干

29、預舉措.盡管事實上在美國市場不再能獲得抗敏安和維生素 B6的復合物,但它處在一線治療方法中.許多社區(qū)的個人配藥藥房 一經要求會制作10mg抗敏安和10mg 口比哆醇的復合物.唯一用撫慰劑的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn) 妊娠惡心嘔吐減少了 70% 61-63.幾個超過170000人參與的病例對照和隊列研究發(fā)現(xiàn)該 復合物對胎兒健康無影響64.文獻中還提到許多其他傳統(tǒng)的止吐藥用于治療妊娠惡心嘔吐表1.這些藥物中的幾個類別已有顯示其平安性與有效性的數(shù)據(jù).抗組胺H1受體拮抗劑如抗敏安的平安性已通過超過200000例早孕時服用的回憶分析得到支持65.一項研究認為吩曝嗪類是致畸的可能原因66,但總體的研究證實它是平安6

30、7.三項研究證實三甲氧苯酰胺的平安性 68-70.一些藥物包括抗膽堿能藥和胃復安相當平安,但沒有確鑿的證據(jù)證實其有效性.另外,5羥色胺3拮抗劑治療妊娠惡心嘔吐平安性和有效性的證據(jù)有限；但由于在降低化療誘導嘔吐方面的有效作用,其使用有增加的趨勢.雖然證據(jù)缺乏,氟哌利多劑量大于25mg時與Q-T間期延長有關,以致有些病例出現(xiàn)潛在致死性的室性心律失常.這種藥物必須慎重使 用.藥物治療好眼惡心嗯吐假設沒有改善,進入下一步中單藥治療：維生素EG 10-25“,3-4次/日# 浦二山町里安,1三點九：弓-"二,舊一,根據(jù)深首定狀的受牽程饞調鋁衿度利用量落加：異丙嗪F 12, 5T5璐兩小時？ 口

31、服或直腌藥3不或者笨海拉明氯至峻50-100/4*6 4兩,口月峻直腸給藥國美不超 過400腿,如果患者同時服用抗蠡安,每天不超200睡N8 / 13精選文檔添加以下任何一種?蜉 母順序排序；胃復安,g小時, 肌內注射或口服 或者M丙喉、12+2玩唱4 小時,肌內注射或口月腱 直腸給藥F 或者三乳氨房.離盛 200mg. 6-S小時,直腸給 藥卡靜脈補液耳添加以下任何一種G得 母娛序排序：一 本海嬲氯翹,5.丸鼠加 入5gl生理鹽水,儂 20分鐘.每dw小時一 次I靜脈內給荀或者胃復安,510i唱,8小 時,靜膝內給藥 或者舁丙隆,HS25nig-4 小時,靜脈內給藥一添加！田遨就5 16mg

32、£ 小時,口服或靜脈給荀, 連續(xù)3天,超過2周逐漸 港量至最低有效劑量十 如果有效,使用的總持續(xù) 時間不超過6周. Sfl聞明Smglld時 超過15分鐘,靜脈給黃這個方法假定已將其他引起惡心嘔吐的原因排除.在任何步驟,如果發(fā)現(xiàn)脫水或持續(xù)體重減輕,應考慮腸外營養(yǎng).替代療法可添加在隨后的任何時期, 這取決于病人的接受和臨床 醫(yī)生的熟悉情況；有腕帶 P6針壓法或針刺法或者每天 4次250mg的姜膠囊.在美國,抗敏安是作為一些非處方安眠藥的活性成分.含量 25mg片劑的一半可以提供 12.5mg的抗敏安.靜脈補充維他命乙,每天 100mg連用2-3天之后靜脈補充多種維生素,推薦用于 每一個

33、需要靜脈補液和嘔吐超過3周的婦女.沒有不同液體治療妊娠惡心嘔吐的比擬性研究.在妊娠前10周,皮質類固醇增加唇腭裂的風險.平安性尚未確定,尤其在妊娠期前三個月；對惡心作用更小.圖 1:妊娠期惡心嘔吐的藥物治療.( Adapted from Levichek Z, Atanackovic G, Opkes D, Maltepe C, Einarson A, Magee L, et al. Nausea and vomiting of pregnancy. Evidence-based treatment algorithm. Can Fam Physician 2002;48:267-8,277.

34、)9 / 13精選文檔表1:用于治療妊娠惡心嘔吐的藥物摘要藥劑隨機對照研 究療效評價平安性評價H1拮抗劑抗敏安苯海拉明氯茶堿西普利嗪氯苯甲嗪布克利嗪羥嗪苯海拉明抗膽堿能類盤巖1堿多巴胺受體拮抗劑苯甲酰胺三甲氧苯酰胺胃復安丁酰苯氟哌利多氟哌咤醇吩曝嗪類異丙嗪普魯氯嗪氯丙嗪羥哌氯丙嗪苯一氮卓類女7E5-羥色胺3受體沖動 劑恩丹思酮類固醇有效減少妊娠惡心嘔吐沒有妊娠惡心嘔吐的有 效性試驗有效減少妊娠惡心嘔吐 沒有美于有效性的試驗有效減少妊娠惡心嘔吐一項試驗發(fā)現(xiàn)與異丙嗪效果相同匯總的結果沒有顯示有 益于減少妊娠惡心嘔吐不增加致畸風險不增加致畸風險沒用的畸形沒用的畸形一項權力啟限的研允證 實沒用的畸形延

35、長孕婦Q-T間期的風 險大量證據(jù)說明沒有致畸 性在薈萃分析里將個案 報道#忽略沒用畸形記錄10 / 13精選文檔促腎上腺皮質激素皮質類固醇唇腭裂風險稍微增加該藥物至少通過一項隨機對照試驗評估.Rumeau-Rouquette C,Goujard J,Huel G.Possible teratogenic effect of phenothiazines in human beings.Teratology 1977;15:57-64.Data from Jewell D,Young G.Interventions for nausea and vomiting in early pregnan

36、cy(Cochrane Review).In:The Cochrane Library,Issue 4,2003.Chichester,UK:John Wiley&Sons,Ltd.;and Magee LA,Mazzotta P,Koren G.Evidence-based view of safety and effectiveness of pharmacologic therapy for nausea and vomiting of pregnancy(NVP).Am J Obstet Gynecol 2002;186:S256-61.過去十年的數(shù)個病例系列顯示了激素治療妊娠

37、劇吐的好處.一項在住院患者中隨機比擬口服甲龍16mg, 3/日,連服3天,之后2周遞減和異丙嗪的研究顯示相同的改善率；然而,那些服用激素者出院 2周內再入院的發(fā)生明顯較少 71.相反的,在隨后的一項妊娠劇吐 住院婦女使用靜脈注射甲基強的松龍后逐漸減量口服強的松的隨機對照研究發(fā)現(xiàn),糖皮質激素的使用沒有減少再次入院治療需要72.最近已有三項研究證實了唇腭裂與孕早期使用甲龍有關73-75.致畸作用很弱,大概每1000例治療孕婦占不到1-2例76.盡管如此,由于這種可能的關系,妊娠劇吐應 慎用皮質類固醇,并且預防在妊娠10周內使用.對于那些由于體重減輕需要腸內或腸外營養(yǎng)的患者,皮質類固醇可被視為是最后

38、的方 法.最常描述的方案是甲基強的松龍,48mg/天,連續(xù)3三天,口服或靜脈給藥.患者 3天內不見效果,那么不大可能會有效果,治療就應停止.對那些有效果的,可超過兩周時間逐漸減量.對于再發(fā)性嘔吐,應停止減量,并且患者維持有效劑量直至6周.為限制孕婦嚴重的副反響,皮質類固醇治療妊娠劇吐的持續(xù)時間不得超過這個時限77.實驗室或影像學評估對診斷妊娠劇吐是否有用？大多數(shù)的妊娠惡心嘔吐不需要實驗室評估,但對于那些嚴重的、持續(xù)時間長或進行性 加重的妊娠惡心嘔吐,實驗室評估有助于妊娠劇吐的鑒別診斷,且可評估疾病的嚴重性.妊娠劇吐常見的實驗室異常值包括肝酶一般300U/L、血清膽紅素4mg/dL,和血清淀粉酶

39、或脂肪酶濃度可高于正常水平的5倍.原發(fā)性肝炎是妊娠惡心嘔吐導致肝酶水平升高的一 個原因,常常升高達數(shù)千；膽紅素濃度同時常大幅度升高.急性胰腺炎可引起嘔吐和淀粉酶濃度升高,但血清淀粉酶濃度常 5-10倍大于因妊娠惡心嘔吐上升的濃度.低氯性代謝性堿中毒可見于任何原因引起的嚴重嘔吐.血清hCG濃度對決定嘔吐是否因妊娠劇吐導致的是沒有幫助的.尿液檢驗可顯示尿比重或酮體或兩者同時升高.對標準治療無反響的持續(xù)妊娠劇吐患者可能存在潰瘍；用抗菌素和H2受體拮抗劑治療是平安的78, 79,且已有案例報道是有益的80.11 / 13精選文檔近70%的妊娠劇吐患者將出現(xiàn)促甲狀腺激素水平抑制或游離甲狀腺激素濃度升高81.妊娠前沒有甲亢病史且沒有甲狀腺腫的患者,妊娠劇吐導致的甲亢可期待妊娠20周內自愈,不需特定的抗甲狀腺治療.甲亢本身很少可能出現(xiàn)嚴重嘔吐82,但對于無甲狀腺腫的患者,無需常規(guī)行甲狀腺功能檢查以明確鑒別診斷.為了在妊娠惡心嘔吐中確診甲亢,應該測量游離甲狀腺激素和游離T3的濃度.超聲評估嚴重的妊娠惡心嘔吐病例可能是有效的.它可以確定誘發(fā)因素,比