1、最新資料推薦大人呼吸系統(tǒng)1入院記錄姓名：陸有金陸坊鄉(xiāng) 陸坊村-民族：漢族 年齡：66歲日 期 ：2022-02-03記錄 日期 :2022-02-03病史陳述者：本人 工作單位：無位住址：無主訴：慢支多年、再發(fā)咳嗽、咳痰、出生地：性別： 女入院婚 姻： 已職業(yè)：無單胸悶一星期 現(xiàn)病史：患者于多年前在人民醫(yī)院被診斷為慢性支氣管炎住院治療好轉(zhuǎn) 后回家但每逢感冒時(shí)就咳嗽咳痰數(shù)十天不等, 治療后能好轉(zhuǎn),每年發(fā) 作倆至三次,至一個(gè)星期前無明顯誘因的情況下再次出現(xiàn)咳嗽、 每 天數(shù)次不等.每次數(shù)聲不等.咳白色泡沫樣痰早晚為主、睡醒時(shí)尤甚, 無膿血、伴畏寒怕冷自行服用家備藥物后病癥有所好轉(zhuǎn).如此反復(fù)至一星期后

2、患者晨起后劇烈咳嗽伴胸悶,呼吸不暢,活動(dòng)后加重.上樓時(shí)尤為明顯.無胸痛、及夜間發(fā)呼吸困難、無腹脹腹痛、無 午后朝熱及夜間盜汗等.在家人護(hù)送下前來我院治療以?慢支、肺氣腫、肺心病?收入住院治療.入院時(shí)患者神志清楚、 精神欠佳、 睡眠欠佳、 飲食尚可、 大 小便正常.體重?zé)o明顯減輕.既往史：既往體健, 否認(rèn)有肝炎、 肺結(jié)核等傳染性病史,否認(rèn)有手術(shù)外傷史、否認(rèn)有食物、藥物過敏史,預(yù)防接種史不祥.個(gè)人史：出生生長于當(dāng)?shù)卦?無長期外地居留史, 無疫區(qū)、 疫水接觸史,務(wù)農(nóng),生活住地潮濕,無煙霧、粉塵 及放射性物質(zhì)接觸史.婚育史：育有兩男四女, 均身體健康.家族史：、有高血病史否認(rèn)有白血病等家族性遺傳性疾

3、病史.2 體格檢查 T 36.8 c P 76 次/分 R 22 次/分 Bp 150/60 mmHg神志清楚,精神尚可,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,步入病 房,查體合作.毛發(fā)黑,全身皮膚粘膜無黃染, 全身淺表淋巴結(jié)未及腫大, 頭 顱大小正常無畸形,頭皮下末及腫塊,鞏膜無黃染, 瞼結(jié)膜無充血水腫,雙側(cè)瞳孔等大等圓,d=3mm對(duì)光反射靈敏, 耳鼻無畸形, 唇稍有青紫,咽部稍充血, 雙側(cè)扁桃體無腫大, 頸軟,氣管居中, 雙側(cè)甲狀腺無腫大, 頸靜脈無怒張, 頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)最新資料推薦桶狀胸、肋間隙增寬,雙肺呼吸音減弱, 可聞及明顯哮鳴音及 少許濕性啰音, 心界聽診區(qū)擴(kuò)大不明顯, 心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線 上

4、第五肋下緣0.5cm處,律不齊,各瓣膜末聞及病理性雜音,腹平軟,肝 脾肋下末及,腸鳴音正常,腹壁淺深反射正常存在,脊柱呈生理性彎曲, 雙腎區(qū)無壓痛、叩擊痛.四肢活動(dòng)自如, 生理反射存在, 病理反射末引出, 雙下肢凹 陷性水腫平小腿.肛門生殖器末檢.專科情況：無輔助檢查：x 線提示慢支.肺氣腫 .肺心病 入院診斷 慢性支氣管炎肺氣腫.肺心病 醫(yī)師：日期：3首次病程記錄一患者陸有金、 女性、66歲、務(wù)農(nóng).已婚,漢族,陸坊橋上村人. 再發(fā)咳嗽、 咳痰、 胸悶一星期步入病房. 二1.病人特點(diǎn) 患者女性、66歲、務(wù)農(nóng).已婚,漢族.漫支多年一 個(gè)星期.2多年前在人民醫(yī)院被診斷為慢性支氣管炎住院治療好轉(zhuǎn)后回

5、家.但每逢感冒時(shí)就咳嗽咳痰數(shù)十天不等,治療后能好轉(zhuǎn),每年發(fā)作倆至三次, 至一個(gè)星期前無明顯誘因的情況下再次出現(xiàn)咳嗽、每 天數(shù)次不等.每次數(shù)聲不等.咳白色泡沫樣痰早晚為主、睡醒時(shí)尤甚, 無膿血、伴畏寒怕冷自行服用家備藥物后病癥有好 轉(zhuǎn)3既往體健,否認(rèn)有肝炎、肺結(jié)核等傳染性病史,否認(rèn)有手術(shù)、外傷史、否任有食物藥物過敏 史.4主要體征 唇稍有青紫,桶狀胸、肋間隙增寬,雙肺呼吸音減弱, 可聞及明顯哮鳴音及少許濕性啰音,心界聽診區(qū)擴(kuò)大不明顯雙下肢凹陷性水腫平小腿.5 輔助檢查:X線片x線提示慢支.肺氣腫.肺心病 三 初 步診斷：慢性支氣管炎肺氣腫.肺心病依據(jù)：1慢支多年、再發(fā)咳嗽、咳痰、胸悶一星期2唇稍

6、有青紫,桶狀胸、肋間隙增寬,雙 肺呼吸音減弱, 可聞及明顯哮鳴音及少許濕性啰音, 心界聽診區(qū)擴(kuò) 大不明顯 雙下肢凹陷性水腫平小腿頸稍硬.3 X線片提示 慢支.肺 氣腫.肺心病四鑒別診斷：1肺結(jié)核.無結(jié)核病癥.無任何體征.無x線表現(xiàn)2肺癌.無吸煙 喀 血 等 癥 狀 無 癌 病 體 征 . 五治療方案 以抗炎平喘解痙利尿等,查房記錄4 2022-02- 04830今日查房,患者一般情況良好,仍有咳嗽、 咳痰、活動(dòng)后呼吸不暢囑繼續(xù)給予抗炎、平喘、 化痰、對(duì)癥等治療.醫(yī)師： 最新資料推薦2022-02- 05830 院長查房今日院長查房,患者一般情況良好咳嗽、 咳痰、活動(dòng)后呼吸不暢好轉(zhuǎn)、治療方案有效,繼續(xù)原方案治療,但要 注意患者心功能指標(biāo).醫(yī)師：2022- 02- 06830今日查房,患者一般情況良好,無其它不適.咳嗽、咳痰、活動(dòng)后呼吸不暢明顯好轉(zhuǎn)囑繼續(xù)給予抗感染等對(duì)癥治療.醫(yī)師：2022-02-77 今日查房,患者一般情況良好,無其它不適.