1、彌漫大 B 細胞淋巴瘤（初治）臨床路徑一、彌漫大B 細胞淋巴瘤（初治）臨床路徑標準（一）適用對象。第一診斷為初診彌漫大B 細胞淋巴瘤（ diffuse large Bcell lymphoma ， DLBCL ） （ICD-10 ： C83.3 ）。（二）診斷及分期依據。根據 World Health Organization Classification ofTumors of Tumors of Haematopoieticand LymphoidTissue （2008 年版 ）、 血液病診斷和療效標準 （張之南、沈悌主編，科學出版社， 2008 年，第三版）、最新淋巴瘤臨床實踐指南（

2、2016 年 NCCN Clinical Practice Guidelinesin Oncology ） ， 并結合臨床表現、 實驗室及相關影像學檢查等。診斷依據1. 臨床表現：主要表現為無痛性進行性淋巴結腫大，但也可發生于淋巴結以外的器官或組織， 包括胃腸道、 肝、 脾、中樞神經系統、睪丸、皮膚等。腫瘤浸潤、壓迫周圍組織而出現相應臨床表現。部分患者伴有乏力、發熱、盜汗、消瘦等癥狀。2 .實驗室檢查：血清乳酸脫氫酶（LDH）、血沉及B 2微球蛋白（B2-MG ）可升高。侵犯骨髓可導致貧血、血小板減少，淋巴細胞升高，中性粒細胞可減低、正常或升高；外周血涂片可見到淋巴瘤細胞。中樞神經系統受累時出

3、現腦脊液異常。胃腸道侵犯時大便潛血可陽性。3 .組織病理學檢查：是診斷該病的決定性依據。病理形態學特征為淋巴結正常結構破壞，內見大淋巴細胞呈彌漫增生，胞漿量中等，核大，核仁突出，可有一個以上的核仁。免疫組織化學病理檢查對于確診DLBCL 至關重要。常采用的單抗應包括CD20 、CD19 、CD79 、 CD3 、CD5 、CD10 、Bcl-2 、 Bcl-6 、 Ki-67 、 MUM1 和 MYC 等。4 、分子生物學檢查：有條件可開展熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization , FISH)檢測 Bcl-2、Bcl-6和Myc等基因是否發生重排。如

4、果 Myc伴Bcl-2 /Bcl-6 基因斷裂稱雙重打擊 (double hit )或三重打擊(triple hit )淋巴瘤，提示預后不良。5.影像學檢查：頸、胸、腹、盆腔 CT或超聲波檢查。 按照CT以及體檢所發現的病變范圍進行分期及評價療效。有條件者可行 PET-CT檢查。分期標準(Anne Arbor分期) 見表1。表 1. Ann Arbor 分期I期單一淋巴結區域受累；或單一結外器官或部位局限受累(IE)II期膈上或膈下同側受累淋巴結區A 2個(II);或單個結外器官或部位的局限性侵犯及其區域淋巴結受累，伴或不伴膈肌同側其他 淋巴結區域受累(IIE)III期膈肌上下兩側均有淋巴結區

5、受累(III);可伴有相關結外器官或組織局限性受累(IIIE),或脾臟受累(IIIS),或兩者皆受累(IIISE)IV期一個或多個結外器官或組織廣泛受累，伴或不伴相關淋巴結受累，或孤立性結外器官或組織受累伴遠處(非區域性)淋巴結 受累 說明：有B癥狀者需在分期中注明，如II期患者，應記作IIB;腫塊直徑超過7.5 cm或縱膈腫塊超過胸腔最大內徑的1/3者，標注X;受累臟器 也需注明，如脾臟、肝臟、骨骼、皮膚、胸膜、肺等分別標記為 S、H、 O、D、P和L。B癥狀包括：不明原因的發熱（體溫38 C）;夜間盜汗;或6個月內體重下降10%。（三）治療方案的選擇。根據最新彌漫大 B細胞淋巴瘤NCCN指

6、南及惡性淋巴瘤（沈志祥、朱雄增主編，人民衛生生版社，2011年，第二版）。首先應當根據患者臨床表現、病理形態學及免疫表型等明確診斷，然后根據臨床亞型分期、國際預后指數（IPI）、分子生物學檢查、患者全身狀況、各臟器功能及伴隨疾病等來制定治療方案。國際預后指數（IPI）是根據患者年齡、血清LDH水平、ECOG體能狀況評分、Ann Arbor分期和淋巴結外組織器官受累部位 5個特征估計預后，并據此進行分層治療的一個體系。若患者年齡60歲、LDH高于正常、ECOG體能狀況評分為 2-4、Ann Arbor 分期為III或IV期、結外受累超過 1 個部位， 則每項記 1 分， 累計加分既得 IPI 評

7、分。IPI 為 0 或 1 者為低危， 2 和 3 分別屬低中危和高中危， 4或 5 者為高危， 。年輕患者可選用年齡調整的 IPI（aa-IPI） 。（四）標準住院日為 21 天（第一療程含診斷） 。（五）進入路徑標準。1 .第一診斷必須符合ICD-10 ：C83.3 彌漫大 B 細胞淋巴瘤疾病編碼。2 . 當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1 . 必需的檢查項目：（ 1 ）病變淋巴結或病變組織的活檢，行常規病理形態學和免疫組織化學檢查；必要時行FISH 檢查；（ 2 ）影像學檢查：頸、胸、腹、盆腔

8、CT （根據臨床表現增加其它部位） 、全身淺表淋巴結及腹部B 超、超聲心動圖檢查；3 ）血常規及分類、尿及大便常規和潛血；（ 4 ）肝腎功能、LDH 、電解質、血糖、血型；（ 5 ）骨髓穿刺涂片，有條件行流式細胞術及活檢；（ 6）病毒學檢查（包括HBV 、 HCV 、 EBV、 HIV 等）；（ 7 ）出凝血功能檢查；（ 8 ）心電圖檢查了解患者有無心臟疾患及對化療的耐受能力，必要時心臟超聲心動圖及動態心電圖（ hotler ） ；（ 9 ）高度侵襲淋巴瘤、確診或疑有中樞侵犯者，進行腰穿檢查和鞘內用藥。2 .根據患者情況可選擇的檢查項目：（ 1 ） MRI 、 PET-CT 檢查；（ 2 ）發

9、熱或疑有某系統感染者應行病原微生物檢查。（七）治療方案與藥物選擇。1.治療方案（如果診斷為漿母細胞淋巴瘤，因不表達CD20 ，不適合使用美羅華）方案 1.R-CHOP （有條件時使用） :利妥昔單抗： 375mg/m2 ， ivgtt ， d1 ；環磷酰胺：750mg/m2 ， ivgtt ， d2 ；多柔比星：50mg/m2 ， 或表柔比星 70mg/m2 ， ivgtt ，d2 ；根據患者情況，可酌情調整；長春新堿： 1.4mg/m2 ， iv ， d2 ；最大劑量為 2mg ；潑尼松：100mg/d 或 1mg/kg/d , po , d2 6;每14天或每21天重復一療程；通常 6 -

10、8療程。方案 2.CHOP:環磷酰胺：750mg/m2 ， ivgtt ， d1 ；多柔比星：50mg/m2 ， 或表柔比星 70mg/m2 ， ivgtt ，d1 ；長春新堿： 1.4mg/m2 ， IV ， d1 ；最大劑量為 2mg ；潑尼松：100mg/d 或 1mg/kg/d , po , di -d5 ;每14天或每21天重復一療程；通常 6 -8療程。方案 3.R-EPOCH（ 有條件使用利妥昔單抗的原發縱膈彌漫大 B 細胞淋巴瘤或預后不良患者）:利妥昔單抗： 375mg/m2 ， ivgtt ， d1;依托泊苷： 50mg/m2/divgtt , d2巧（96小時，連續輸注）

11、;多柔比星 :10mg/m2/d ，或表柔比星 20mg/m2/d，ivgtt , d2巧（96小時，連續輸注）；長春新堿：0.4mg/m2/d, ivgtt , d2巧（96小時，連續輸注） ;環磷酰胺： 750mg/m2 ， ivgtt ， d6;潑尼松：60mg/m2/d, po , d2 6。每21天重復一療程，通常 6-8療程。方案 4. EPOCH （無條件使用利妥昔單抗的原發縱膈彌漫大 B 細胞淋巴瘤或預后不良患者）依托泊昔：50mg/m2/d, ivgtt , di Y （96 小時,連續輸注） ;多柔比星 :10mg/m2/d ，或表柔比星 20mg/m2/d，ivgtt ,

12、 di Y （96小時，連續輸注）；長春新堿：0.4mg/m2/d, ivgtt , di Y （96 小時，連續輸注） ;環磷酰胺： 750mg/m2 ， ivgtt ， d5;潑尼松： 60mg/m2/dpo ，dia。每21天重復一療程，通常 6-8療程。方案 5. CHOPE （ 無條件使用利妥昔單抗， 耐受性良好而預后不好的患者）:環磷酰胺： 750mg/m2 ， ivgtt ， d1;多柔比星： 50mg/m2 ， 或表柔比星70mg 、 90mg/m2 ，ivgtt ， d1;長春新堿： 1.4mg/m2 ， iv ， d1; 最大劑量為 2mg ；依托泊昔：100mg/m2 ,

13、 ivgtt , di -3;潑尼松：100mg/d 或 1mg/kg/d , po , di -5;每21天重復一療程，通常 6-8療程。2 . 如有乙肝病毒攜帶或既往感染者， 給予相應治療并監測病毒變化。3 .造血干細胞移植：初治年輕高危或存在雙重打擊的患者、復發及難治的患者。4 .R-CHOP-i4 （有條件時使用） 或 CHOP-i4 組化療期間，常規使用集落刺激因子（ G-CSF ） ， G-CSF 的使用劑量為5-6聞/kg/日，皮下注射（d6-d10天/每療程），若白細胞大于10 X109/L ,則停用。5 .如果淋巴瘤侵及胃腸道， 需要預防胃腸道穿孔和出血，激素少用或不用。6

14、. 抗感染及對癥支持治療。（九）出院標準。1 . 一般情況良好。2 .沒有需要住院處理的并發癥和 / 或合并癥。（十）變異及原因分析。1. 治療中或治療后發生感染、貧血、出血及其他合并癥者，進行相關的診斷和治療，并適當延長住院時間。2. 若有中樞神經系統癥狀，建議腰穿檢查，并鞘注化療藥物直至腦脊液恢復正常， 同時退出此途徑， 進入相關途徑。3. 年輕高危、常規治療反應不佳、疾病進展或復發需要選擇其他治療的患者退出路徑，進入相關路徑。二、彌漫大B細胞淋巴瘤（初治）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 初治的彌漫大B細胞淋巴瘤（ICD-10 : C83.3）患者姓名： 性別： 年齡: 門診號： 住院號

15、： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：21天內時間住院第1-2天住院第3-4天主 要 診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口完成病歷及病程書寫口開化驗單及影像學檢查單口病情告知，必要時向患者家屬告病重或病危通知， 并簽署病重或病危通知書口如果需要簽署輸血同意書、骨穿同意書、腰穿同意 書、靜脈插管同意書口上級醫師查房口完成入院檢查口住院醫師完成病程記錄口淋巴組織活檢（常規病理、免疫病理） 口骨穿（骨髓形態學、骨髓活檢及流式） 口完成必要的相關科室會診口完成上級醫師查房記錄等病歷書寫口確定化療方案和日期重占 八、醫囑長期醫囑：口血液病護理常規口二級護理口飲食口抗菌藥物（必要

16、時）口其他醫囑臨時醫囑：口血常規、尿常規、大便常規、大便潛血口 病毒學檢測：感染篩查包括乙肝病毒、丙肝病毒、EB病毒、HIV病毒等。根據需要增加乙肝DNA滴度檢測口肝腎功能、LDH電解質、血糖、血型、凝血功能、 免疫球蛋白口影像學檢查：胸、腹、盆腔 CT （根據臨床表現增加 其他部位），心電圖、腹部 B超，全身PET-CT檢查口超聲心動圖口靜脈置管術及護理口病原微生物培養口輸血醫囑長期醫囑：口患者既往基礎用藥口抗菌藥物（必要時）口其他醫囑臨時醫囑：口骨穿口骨髓形態學、骨髓活檢及流式細胞學 檢測口淋巴組織活檢口淋巴組織常規病理、免疫病理口輸血醫囑（必要時）口其他醫囑口其他醫囑主要口介紹病房環境、

17、設施和設備口宣教（血液病知識）護理口入院護理評估工作病情口無 口有，原因：口無 口有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫師簽名時間住院第5 - 10天主 要 診 療 工 作口上級醫師查房，制定化療方案口住院醫師完成病程記錄口患者家屬簽署化療知情同意書口化療口重要臟器功能保護口止吐重占 八、醫囑長期醫囑：化療醫囑（以卜方案）口 R-CHOP（每21天一療程，耐受性好的患者可每14天一個療程；通常用 6-8個療程廣利妥昔單抗：375mg/m, ivgtt , di;環磷酰胺：750 mg/m2, ivgtt , d2多柔比星：50mg/m,或表柔比星 70、90mg/m2, ivgtt ,

18、d2;長春新堿：1.4 mg/m ,最大 劑量為2mg , iv , d2潑尼松：100mg, po, d2-6口 CHOP（每21天一療程，耐受性好的患者可每14天一個療程；通常用 6-8個療程）：環磷酰胺：750mg/m, ivgtt , d1;多柔比星：50mg/m,或表柔比星 70、90mg/m2, ivgtt , d1;長春新堿:1.4mg/m ,劑2mg , iv , d1;潑尼松：100mg, po, d1-5口 R-EPOCH（用于原發縱膈彌漫大 B細胞淋巴瘤或預后不良患者，每 21天一療程；通常用6-8個療程）：利妥昔單抗：375mg/m , ivgtt , d1;依托泊甘：

19、50mg/m/d , ivgtt , d2 - 5 （96 小時，連續 輸注）；多柔比星：10mg/m2/d,或表柔比星20mg/m2/d, ivgtt , d2 - 5 （96小時，連續輸注）； 長春新堿：0.4mg/m2/d , ivgtt , d2 5 （96小時，連續輸注）；環磷酰胺：750mg/R, ivgtt , d6;潑尼松：60mg/m/d , po, d2 - 6。口 CHOPE的于耐受性好白患者，每 21天一療程；通常用 6-8個療程）：環磷酰胺：750mg/m, ivgtt , d1;多柔比星 50mg/m,或表柔比星 70/90mg/m2, ivgtt , d1 長春新堿：1.4mg/m , iv , d1 ,劑jO 2mg 潑尼松 100mg, po, d1-5，、一