1、感染性心內膜炎教學目標 掌握：感染性心內膜炎的臨床表現、診斷及治療 熟悉：感染性心內膜炎病理，并發癥 了解：感染性心內膜炎的發病機制和病因解剖心臟的心壁分三層：外層為外膜層，即心包的臟層，緊貼于心臟表面中層為心肌層內層為心內膜層，由內皮細胞和薄結締組織構成定義： 英文名稱：Infective Endocarditis （IE）感染性內膜炎，指因細菌、真菌和其它微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產生心瓣膜或心室壁內膜的炎癥，并伴贅生物的形成。贅生物形成過程病例生理分類分類 按病程分：急性感染性心內膜炎亞急性感染性心內膜炎第一節 自體瓣膜心內膜炎病因 急性：金黃色葡萄球菌居多（

2、占50），還有肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌、流感桿菌。 亞急性：草綠色鏈球菌（占65），還有D族鏈球菌(牛糞鏈球菌和腸球菌)、表皮葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等。 亞急性感染性心內膜炎（病程6周）約占感染性心內膜炎的23 發病機制（亞急性） 血流動力學 非細菌性血栓性心內膜炎 短暫性菌血癥 細菌感染無菌性贅生物血流動力學 已有病變的瓣膜和先天性心血管畸形易受侵犯。主要造成高速異常射流或湍流，可導致下游心和(或)大血管內膜損傷或狹窄口外的內膜受損，如二尖瓣返流面對的左心房壁、室缺的間隔右室側、動脈導管未閉射流面對的肺動脈壁內皮。 非細菌性血栓性心內膜炎：細菌定居表面結節樣無菌性贅生物（非細菌性血栓性心

3、內膜炎）血小板聚集形成微血栓和f f蛋白沉著結締組織膠原暴露內膜內皮受損湍流區瘢痕處心內外因素暫時性菌血癥 各種創傷過程提供感染機會，如口腔組織、皮膚、消化道和泌尿生殖系統創傷，拔牙、扁桃體摘除術、支氣管鏡、膀胱鏡、尿道插管、前列腺手術、各種消化道及經皮導管術等手術操作，吸毒和不潔注射等使相關細菌進入血液，機體抵抗力差時在病變的心瓣膜上滯留。 細菌感染無菌性贅生物 當菌血癥頻繁，細菌量大，粘著力強時，可感染無菌性贅生物使其成為良好的細菌庇護所并發展、長大、脫落、栓塞 是否感染瓣膜取決于 1 發生菌血癥之頻度和循環中細菌的數量 2 細菌黏附于無菌性贅生物的能力 急性 主要累及正常瓣膜，發病機制不

4、清，可能由于病原菌來源于皮膚、肌肉、骨骼或肺等處的活動性感染灶，循環中含菌數量大、細菌毒力強，具高度侵襲性和粘附于內膜的能力有關，因而利于細菌直接感染正常瓣膜，主動脈瓣受累常見。 病理 、局部心內感染和擴散 1 贅生物呈小疣狀結節或菜花狀，息肉樣 小不足1mm，大至可阻塞瓣口，贅生物 導致瓣葉破損，穿孔或腱索斷裂 2 感染的局部擴散產生瓣環或心肌膿腫 傳導組織破壞，乳頭肌斷裂，室間隔穿孔，化膿性心包炎。 病理 、贅生物碎片脫落致栓塞 1 動脈栓塞導致組織器官梗死 2 膿毒性栓子栓塞動脈血管壁的滋養血管引起動脈管壁壞死，或栓塞動脈管腔，以上均可引起細菌性動脈瘤。 病理 、血源性播種病灶 病理 、

5、免疫系統激活所致影響，脾腫大， 腎小球腎炎，關節炎，腱鞘炎，心 包炎，微血管炎， 臨床表現 發熱 周圍體征 動脈栓塞 心臟雜音 基礎心臟病雜音 新發雜音 感染性非特異性的癥狀 脾大 貧血 發熱 發熱是心內膜炎的常見癥狀，亞急性 者起病隱匿，可有全身不適，乏力，食 欲不振等非特異性癥狀。 急性者可呈暴發性敗血癥過程。周圍體征 斑點：可出現在任何部位，以鎖骨以上皮膚，口腔黏膜和眼結膜多見 指趾甲下劃線狀出血 Osler結節：常見于亞急性者，在指和趾墊出現的豌豆大的紅或紫色痛性結節 Roth斑：視網膜的卵圓形出血斑，中心呈白色 Janeway損害：為手掌和足底處直徑14mm無痛性出血紅斑 動脈栓塞

6、贅生物引起動脈栓塞者占20%-40%，栓塞可發生在機體的任何部位，腦 心臟 脾 腎 腸系膜和四肢為臨床所見的體循環動脈栓塞部位。并發癥心臟并發癥：心力衰竭 心肌膿腫 心梗 心 肌炎 化膿性性心包炎細菌性動脈瘤：常見于亞急性者，受累動脈依次為近段主動脈、腦、內臟和四肢遷移性膿腫:多見于急性病人，常見于肝、脾、骨髓腎臟并發癥：大多數病人有腎損害，包括腎動脈栓塞和梗死神經系統并發癥：病人可有腦栓塞，腦出血、中毒性腦病等不同神經受累的表現實驗室及其他檢查血培養：是最重要診斷方法尿液 尿液檢查可見鏡下血尿和輕度尿蛋白，肉眼血尿提示腎梗死血液 血常規檢查進行性貧血較常見，白細胞計數正?；蛘咻p度的升高，紅細

7、胞沉降率升高免疫學檢查 病人可有高丙種球蛋白血癥，出現循環中免疫復合物超聲心動圖 經胸超聲可診出50%-70%的贅生物，經食管超聲可檢出38攝氏度血管征象：栓塞，細菌性動脈瘤，顱內出血，結膜瘀點免疫反應：腎小球腎炎、Osler結節、Roth斑及內風濕因子陽性血培養陽性，但不符合主要診斷標準超聲心動圖發現符合IE，但不符合主要診斷標準 凡符合2項主要診斷標準或1項主要診斷標準和3項次要診斷標準或符合5項次要診斷標準均可確診 治療1.抗微生物藥物治療 原則 早期、大劑量、長療程，靜脈 應用殺菌性抗生素，療程至少要68周 藥物選擇 經驗性用藥 首選青霉素 已知微生物 根據細菌培養及藥敏結果選擇抗生素

8、。 治療 2 手術治療 急性主動脈瓣反流所致心衰者 急性二尖瓣反流所致心衰者 經充分抗生素治療，菌血癥和發熱持續8天以上 膿腫 假性動脈瘤以及1個或多個瓣葉破裂或瘺 不易治愈的微生物感染 贅生物大于10mm 預防一、口腔、上呼吸道手術或操作 預防藥物應針對草綠色鏈球菌二、泌尿、生殖和消化道手術或操作 預防藥物針對腸球菌一、人工瓣膜心內膜炎(prothetic valve (prothetic valve endocarditis) endocarditis) 發生于人工瓣膜置換術后6060天內者為早期人工瓣膜心內膜炎，6060天以后發生者為晚期人工瓣膜心內膜炎。早期：葡球菌，G G- -桿菌，

9、真菌，急性暴發晚期：鏈球菌，草綠色多見，葡球菌，亞急性 預后不佳，難于治愈 有瓣膜再置換適應證者，應早期手術人工瓣膜和靜脈藥癮者心 內 膜 炎二、靜脈藥癮者心內膜炎 (endocarditis in intravenous (endocarditis in intravenous drag abusers) drag abusers) 致病菌常來源于皮膚，金葡，鏈球菌，G G- -桿菌，真菌，大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%50%以上，次為主動脈瓣和二尖瓣，臨床表現急性者多見，常伴轉移性感染灶。健康指導I.疾病知識指導：向病人及家屬講解本病 的發病機制致病菌侵入途徑，堅持足夠 劑量和足夠療程抗生素治療的重要性I.生活指導：囑病人平時注意防寒保暖，避免感冒，加強營養，增強機體抵抗力，合理安排休息。注意口腔和皮膚的清潔，少去公共場所。II.病情自我監測指導 教會病人監測體溫的變化，有無栓塞的表現以及定期門診隨訪 教學目標 掌握：感染性心內膜炎的臨床表現、診斷及治療 熟悉：感染性心內膜炎病理，并發癥 了解：感染性心內膜炎的發病機制和病因解剖心臟的心壁分三層：外層為外膜層，即心包的臟