1、1急 性 腹 膜 炎 急性腹膜炎是由感染、外傷和化學性刺激引起的腹膜急性炎癥。它是急腹癥疾病經常見到的危重病癥。2一. 解剖生理特點 （一） 解剖：1. 腹膜及腹膜腔： 腹膜是一層很薄的漿膜，表面光滑，具有一定光澤和彈性。可分為臟層腹膜和壁層腹膜。壁層腹膜貼附在腹壁、盆壁的里面；臟層腹膜復蓋在內臟器官表面，并形成3 不同形狀的系膜、韌帶、網膜，使 內臟器官固定在膈肌、腹后壁和前 壁。 壁層和臟層腹膜互 相延續，構成腹膜腔。 腹膜腔分為大腹腔和 小腹腔，小腹腔與大 腹腔經溫氏孔相通。4 2. 神經支配： 壁層腹膜與臟層腹膜神經來源不同。壁層腹膜受軀干N支配，對疼痛刺激敏感、且定位準確。當壁層腹膜

2、受到炎癥刺激時，引起腹壁肌肉強烈收縮，產生腹肌緊張。臟層腹膜受內臟植物N支配，對牽拉、壓迫、膨脹較為敏感，對疼痛刺激定位準確性差。5（二） 生理1. 滲出作用： 腹膜經常滲出少量（700100ml）澄清液體，以潤滑腹腔，減少摩擦。但在炎癥反應情況下，大量滲出，可稀釋毒素、細菌，從而減少對腹膜的刺激。但不利的是大量滲出會造成水、電解質丟失。6 2. 吸收作用： 腹膜具有很大的吸收作用。腹膜炎時，大量毒素被吸收，可引起毒血癥的發生。上腹部腹膜比下腹部腹膜吸收能力強。7 3. 防御作用： 在滲出液中，含有吞噬細胞，能吞噬細菌、異物顆粒和破碎組織；還有抗體，可中和毒素。大網膜更具有特殊的防御功能，當腹

3、腔內有穿孔或炎癥病變時，大網膜會自動移到到病變處，堵塞穿孔，包裹炎癥病灶，防止擴散。有如腹腔衛士。手術中，也可根據大網膜移動指向的部位尋找病變。8 4. 修復作用： 在滲出液中還含有纖維蛋白原，可凝集成纖維素網，使損傷的腹膜修復，保持腹膜的完整。纖維素網的形成，可造成腸管、大網膜之間的粘連，阻止感染擴散。但粘連或粘連索帶可成為日后發生腸梗阻的因素。9二. 急性腹膜炎分類 （一）按病因分： 1.細菌性腹膜炎 2.非細菌性腹膜炎（化學性、血性）10 （二） 按范圍分：1.局限性腹膜炎 指腹膜炎的范圍不超過一個象限者。2.彌漫性腹膜炎 指腹膜炎的范圍超過 一個象限甚至波及全腹 者。11（三） 按發病

4、機理分1.繼發性腹膜炎 指腹膜炎發生時，腹腔內有引起腹膜炎的原發病灶。2.原發性腹膜炎 指腹膜炎發生時，腹腔內沒有引起腹膜炎的原發病灶。感染的細菌是通過血循環或淋巴引流感染到腹腔引起的腹膜炎。12三. 病因 （一） 繼發性腹膜炎病因1. 急性感染性病變炎性滲出擴散； 如急性化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎，化膿性膽囊炎等炎性滲出物擴散至周圍引起。13 2. 腹腔內病變器官穿孔或破裂： 感染性病變穿孔或破裂； 上述病變破裂，膿液直接流至腹腔引起。 非感染性病變穿孔或破裂。 如胃、十二指腸潰瘍穿孔、肝癌破裂、宮外孕破裂等。3. 腹部外傷或手術： 腹部外傷損傷胃腸道、膀胱，14 可使胃腸內容物、尿液流入腹

5、腔。而肝脾破裂、血管損傷，血液流至腹腔內，也很容易發生感染。手術造成的腹膜炎主要是吻合口漏、手術污染，或手術使已局限的感染灶擴散。4. 絞窄性腸梗阻 絞窄性腸梗阻時，腸壁缺血缺氧，失去正常活力，腸壁屏障作用破壞，腸腔內細菌、毒素侵入腹腔。 15： 繼發性腹膜炎致病菌主要是大 腸桿菌、厭氧菌、葡萄球菌、鏈球菌。 16（二） 原發性腹膜炎的病因 原發性腹膜炎在腹腔內找不到原發病灶，但常可查到，并存有上呼吸道感染、急性腎炎、猩紅熱等感染性疾病，在病人抵抗力差的情況下，致病菌經血行、淋巴途徑感染到腹腔，引起腹膜炎。 原發性腹膜炎致病菌主要是肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌。17四. 病理及轉歸 （一） 局部改

6、變： 腹膜受胃腸液刺激或細菌侵犯后，發生充血、水腫，失去正常光澤，產生大量滲出液，稀釋毒素和胃腸液，減輕對腹膜的刺激。其中吞噬細胞對細菌進行吞噬；抗體中和18（二） 全身改變 毒素被吸收中毒水電解質紊亂血容量不足 休克加重腸麻痹影響心肺功能。19（三）轉歸 根據感染的程度和抗病力的不同，可以發展成為局限性腹膜炎或彌漫性腹膜炎。患者的抵抗力強弱和治療是否恰當對腹膜炎的演變影響很大。20 抵抗力強感染局限、炎癥吸 收消散。抵抗力強、感染重形成局限性膿腫。抵抗力弱、感染重彌漫性腹膜炎，嚴重全身病理改變。21 局限性 彌漫性嚴重全身病理改變、 甚至死亡。 吸 局限性膿腫引流 收 消散痊愈少部份發生 粘

7、連性腸梗阻。22五. 臨床表現及檢查 急性腹膜炎的發病，可以是突然發生的，也可以是逐漸發展起來的。如胃、十二指腸潰瘍穿孔和外傷造成腹腔器官破裂，都表現為突然起病；而由腹腔內臟器炎癥發展引起來的腹膜炎，則先有這些疾病的臨床表現，逐漸加重，發展成為腹膜炎。23 毒素，纖維蛋白原凝集成纖維素 網，使附近腸管、大網膜粘連，阻止感染擴散。滲出液在開始為澄清的，以后隨著中性粒細胞的死亡，組織壞死分解，細菌和纖維蛋白的凝固，滲液逐漸變為混濁，到膿液。24（一） 主要癥狀 1. 腹痛：特點： 持續性劇痛；常因呼吸、咳嗽、移動體位或腹 部體檢而加重；衰竭病人及老年人反應低下，腹 痛可以不很顯著。25 部位： 腹

8、痛的范圍先由原發病灶處開始，隨腹膜炎擴散而范圍增大， 并且局限在某一范圍或彌漫至全 腹。但始終原發病灶處疼痛最顯 著。26 2. 惡心嘔吐： 初起為反射性嘔吐，嘔吐輕微，多為胃內容物；晚期則因腸麻痹、中毒所致。嘔吐變為持續性，吐出物為腸內容物，有糞臭味。27 3. 發熱： 由外傷或非感染性病變穿孔引起者，開始無明顯發燒，隨后體溫才逐漸升高。而由感染性病變引起者，體溫在發生腹膜炎以前就增高，發生后更高。少數伴有寒戰。 如果體溫增高后突然下降或不升，脈搏增快，多為病情惡化的征象。28 4. 感染中毒癥狀： 當腹膜炎發展到嚴重階段時，毒素大量吸收，常有食欲不振、脈快、高熱、大汗。29（二） 體征 1

9、. 一般體征 急性腹膜炎病人常有痛苦，焦慮表情。大都喜仰臥位，兩下肢屈曲，不愿移動體位。以減輕和避免腹痛加重。 30 晚期可出現眼眶凹陷、皮膚干燥、四肢發涼，呼吸急促，脈搏細數微弱，血壓下降等嚴重脫水、酸中毒和感染性休克體征。31 2. 腹部體征： 望： 腹式呼吸減弱或消失。 腹脹早期不明顯，晚期則因腸麻痹，腹腔內膿液聚集，逐漸出現腹脹，均勻一致，如蛙腹。32 捫： 腹部有壓痛、反跳痛、腹肌緊張腹膜刺激征。捫診時須注意： 化學性腹膜炎體征最顯著，其次是細菌性腹膜炎，血性腹膜炎最輕。 不管腹膜炎范圍如何，始終以原發病灶處壓痛最顯著。33 老年、多次妊娠婦女、肥胖者，因腹肌薄弱，腹肌緊張程度可不太

10、顯著；幼兒則炎癥不重，因不配合檢查，腹肌緊張明顯。 腹膜炎初起，腹脹不明顯時，腹肌緊張顯著；晚期因腹脹，腹肌緊張不明顯。34 叩： 鼓音腸麻痹、腸充氣時叩出鼓音。 移動性濁音腹腔內積液較多，超過1000ml時即可出現陽性。肝濁音界縮小或消失上胃腸道穿孔時可出現此征。無此征也不能排除上胃腸道穿孔。35 聽： 腹膜炎時都有腸鳴音減弱、稀少，甚至完全消失。36（三）其他檢查1. 診斷性腹腔穿刺： 在腹部有移動性濁音時，可行腹腔穿刺，對腹膜炎的診斷很有價值。 穿刺部位： 兩側髂前上棘與臍連線的中外三分之一交界點。37 穿刺方法： 排空小便，先向穿刺側側臥35分鐘，垂直進針，有撲空感時抽吸。穿刺液判斷：

11、 先肉眼觀察，如抽出液含膽汁、食物殘渣，提示上消化道穿孔破裂；有糞臭味，提示要腸道穿孔或炎癥；血性滲液則可能有腸絞窄、出血性胰腺炎、或晚期惡性腫瘤等。38 肝脾破裂、子宮外孕破裂，可抽出不凝血。然后送實驗室檢查，作涂片和培養，懷疑胰腺炎時查淀粉酶。 穿刺禁忌： 高度腹脹的病人穿刺要慎重。39 2. 直腸指檢： 直腸指檢在直腸窩有觸痛、波動感，提示盆腔有感染或膿腫。3. 實驗室檢查： WBCDC，機體抵抗力差時，可表現為總數不高，但有核左移明顯，并伴有中毒顆粒。尿比重。40 4. X線檢查： 腹膜外脂肪線模糊或消失； 腸積氣、多數液平面，腸間隙增寬； 隔下游離氣體，提示上胃腸道穿孔。41六. 診

12、斷與鑒別 （一） 診斷分析步驟：1. 是否有腹膜炎？根據病人有： 急性持續性腹痛病史； 發燒、中毒癥狀等； 腹膜刺激征，即可確診。42 2. 是繼發性腹膜炎還是原發性腹膜炎？ 病史 原發性腹膜炎多見于10歲左右兒童，尤其是女孩。且身體衰弱，常有上呼吸道感染病史或并存。繼發性腹膜炎見于腹部外傷、手術后腹腔內其他疾病發展過程中。如膽囊炎、闌尾炎、潰瘍病穿孔等。 43 腹痛 原發性腹膜炎范圍一開始即廣泛，且全腹無特別顯著壓痛點。繼發性腹膜炎可以是局限性，也可以是彌漫性腹膜炎，但腹部可查到病變所在部位比其他部位壓痛更顯著。 44 穿刺液 原發性腹膜炎腹腔穿刺液稀薄，無臭味，鏡檢可見大量革蘭氏染色陽性球

13、菌。繼發性腹膜炎腹腔穿刺液可以是膿液，滲出液，或含有膽汁，食物殘渣，或血性液等鏡檢可見革蘭氏染色陰性桿菌。45 3. 是局限性還是彌漫性腹膜炎？ 根據體征檢查腹膜炎體征所波及的范圍很容易確定。46 4. 引起繼發性腹膜炎的病因是什么？ 應盡量分析找出引起繼發性腹膜炎的 病因，對指導擬定治療方案具有重要意義。 一般情況下，根據病史、體征，較容易 區別。但在病程晚期，有時要找出病因，就比較內困難。但只要有手術指征，應作好術前準備，進行手術探查明確診斷并使病人得到及時治療。47（二） 鑒別診斷1. 與急性胃腸炎、痢疾的鑒別： 病史中有飲食不潔史，腹部雖有疼痛，壓痛，但部位不固定，也無腹膜刺激征。大便

14、常規有改變，腸鳴音亢進。48 2. 與腹膜后炎癥及血腫的鑒別： 可有腹脹、腸鳴音減弱、腹部壓痛，很似急性腹膜炎體征。但前腹壁觸痛和腹肌緊張輕，而腰部體征、叩擊痛更顯著。49七. 治療 （一） 非手術治療法：1. 適應癥： 原發性腹膜炎 繼發性腹膜炎病程超過72小時，并且有局限趨勢，臨床癥狀有好轉。 某些類型潰瘍病穿孔； 全身情況極差，不耐手術，應暫緩手術。50 2. 治療方法： 一般措施：體位，無休克時取半臥位；并禁食、胃腸減壓。可減少胃腸道分泌，避免腸內容物繼續流至腹腔，防止腹脹。 抗感染：使用有效抗生素靜滴。51 防治休克：補液糾正水電解質紊亂和酸中毒。 中藥治療（沒有穿孔者）。 強效鎮痛

15、劑的應用：診斷未明確前禁止使用。 觀察：嚴密觀察腹部體征和病情變化。52（一） 手術治療法1. 適應癥： 凡非手術治療適應癥以外的急性腹膜炎。 經非手術治療812小時病情不好轉，反而加重者。 53 2. 手術原則：處理原發病灶；修補縫合穿孔或破裂，慮血，或切除病變等。 清理腹腔；徹底清除腹腔內膿液、滲液、血液。 腹腔引流。關閉腹腔前放置腹腔引流。54 復習思考題：1.急性腹膜炎有哪些主要癥狀和 體征?2.氣腹征有哪些?代表什么意義?3.什么叫腹膜刺激征。4.如何分析診斷急性腹膜炎?作全面診斷。5.什么叫急性腹膜炎？繼發性腹膜炎和原發性腹膜炎？55（三） 按發病機理分1.繼發性腹膜炎 指腹膜炎發生時，腹腔內有引起腹膜炎的原發病灶。2.原發性腹膜炎 指腹膜炎發生時，腹腔內沒有引起腹膜炎的原發病灶。感染的細菌是通過血循環或淋巴引流感染到腹腔引起的腹膜炎。56（二） 全身改變 毒素被吸收中毒水電解質紊亂血容量不足 休克加重腸麻痹影響心肺功能。57（三）轉歸 根據感染的程度和抗病力的不同，可以發展成為局限性腹膜炎或彌漫性腹膜炎。患者的抵抗力強弱和治療是否恰當對腹膜炎的演變影響很大。58 局限性 彌漫性嚴重全身病理改變、 甚至死亡。 吸 局限性膿腫引流 收 消散