1、構思新穎，品質一流，適合各個領域，謝謝采納2019 年院感科醫院感染管理工作計劃根據醫院感染管理辦法、醫療機構消毒技術規范、醫院感染監測規范 、基層醫療機構醫院感染管理基本要求、抗菌藥物臨床應用指導原則2015 版醫院感染暴發報告及處置管理規范 、醫院感染暴發控制指南 醫院感染質量控制指標（2015 版）、四川省醫療機構醫院感染管理質量控制督查標準（2015 年 8 月 6 日修訂）國家衛計委醫院感染質控中心“ 2015-2018 ”專項指導方案等相關醫院感染法律法規、標準、規范要求。結合我院實際，以保障醫療安全為目的，以法律法規、行業標準、規章制度為依據，以醫院感染監測為基礎，充分發揮“監測

2、督查、培訓指導、效果評價”的工作職能，著力推進醫院感染預防與控制工作科學、規范、可持續發展，以此提高醫療質量、保障醫療安全。針對上年度存在問題持續改進，特制定2018 年醫院感染 管理 工作計劃：一、進一步健全醫院感染管理制度、明確管理職責。落實院科兩級管理。以加強醫院感染預防與控制工作為主導，堅持“科學防控、規范管理、突出重點、強化落實”的原則，健全和鞏固我院醫院感染防控體系，落實各項防控措施，提高專業技術能力，提升醫院感染防控水平，最大限度降低醫院感染發生率，提高醫療質量和保障醫療安全。1、根據國家持續新出臺的相關法律法規、標準和規范，將在2018 年完善我院醫院感染管理制度、操作流程、應

3、急預案、風險評估等。并根據2017年科室感控動態記錄存在問題重新修訂醫院感染管理工作手冊、醫院感染控制質量督查標準、各種消毒登記及填報表；更利于院感防控工作落實實施。2、按照醫院感染管理辦法要求，根據我院臨床科室增加及人員變動，將于2018 年1月及時調整醫院感染委員會成員，并針對我院醫院感染控制落實、醫院感染監測、 消毒隔離措施落實、職業防護、重點部門修建、制度修訂等情況組織院感委員會成員計劃于2018年3、 9 月召開院感委員會議，若出現重大院感暴發及特殊事件及時召開會議。3、本年度根據科室人員調整將重新變更臨床醫院感染小組成員，充分發揮臨床感染管理小組作用， 結合法律、 法規及我院規章制

4、度修訂本科室的感控制度與措施，切實做好醫院感染控制措施的落實，保障醫療護理安全。二、進一步完善醫院感染管理多部門合作機制積極開展醫院感染管理防控各項工作，與醫務科、護理部、檢驗科、藥劑科、設備科、信息科、總務科等相關職能科室的多部門配合，相互協調，使醫院感染管理工作規范化、科學化，建立聯席會議機制，定期召開聯席會議。構思新穎，品質一流，適合各個領域，謝謝采納三、加強醫院感染管理質量控制1、每月按照醫院感染管理質量考核標準、臨床科室醫院感染管理手冊的要求，采取科室每月自查、院感科人員定期或不定期每月到各科室督查、醫院感染質控小組季度交叉檢查等方式，對醫院的消毒隔離、手衛生、無菌技術、醫療廢物管理

5、、職業防護、污水處理、環境衛生、 重點環節、 重點人群等進行醫院感染管理質控督查，院感科每月到臨床督查針對存在問題當面給予指導、干預；每季度交叉檢查中存在的問題及整改建議、措施將以書面形式反饋給科室進行整改落實，并在院感手冊上作好記錄備查。2、按照我院 2018 年修訂醫院感染管理工作手冊書寫說明要求對本科室醫院感染管理控制落實動態情況及時、真實記錄。 為醫院感染預防與控制提供持續改進的依據及等級醫院建設原始資料的備存。3、著實做好醫院環境物表清潔與消毒醫院環境衛生是醫院感染防控的基石，按照醫療機構消毒技術規范 環境物表、 清潔用品清潔消毒要求， 本年度繼續加強醫院保潔工的培訓及督查， 每季度

6、與保潔公司采用現場督查方式對醫院環境清潔情況進行抽查， 針對存在問題與保潔公司共同制定整改計劃， 修訂保潔流程， 保障一床一巾一清潔一消毒， 特殊感染和接觸隔離 （多重耐藥） 患者清潔用品專用。保持醫院環境及病床單元清潔。減少交叉感染，杜絕醫院感染暴發。4、積極參與抗菌藥物的合理應用管理按照抗菌藥物臨床應用指導原則2015版要求與醫務科、 藥劑科等部門聯合對臨床抗菌藥物的合理使用、圍手術期抗菌藥物預防性使用等進行督導、干預。院感科組織科室不定期學習加強抗菌藥物、多重耐藥菌感染防控等知識培訓，進一步規范臨床醫生抗菌藥物合理應用，有效預防和控制我院多重耐藥菌傳播。5 、加強消毒藥械、一次性醫療用品

7、的管理，完成對全院各類消毒藥械、一次性使用醫療衛生用品的證件審核，并對其儲存、使用、維護及用后處理進行監督。四：加強醫院感染暴發報告及處置流程管理1 、根據醫院感染暴發報告及處置管理規范、醫院感染暴發控制指南“ 2017 版”四川省醫療機構醫院感染管理質量控制督查標準（2015 年8 月6 日修訂）要求，修訂完善我院醫院感染暴發組織機構、流程和處置預案、報告制度。2 、采取院感科組織集中、科室不定期培訓、月終檢查抽問、應急演練等方式增強我院醫務人員醫院感染暴發報告及處置能力，要求全院醫務人員熟知流程。3 、 2018 年 6 月協同各相關職能部門在內一科組織一次醫院感染暴發應急演練。構思新穎，

8、品質一流，適合各個領域，謝謝采納五、全面開展醫院感染各項監測采用回顧性與前瞻性相結合的方式進行全院綜合性監測。1、醫院感染發病例監測：（ 1）繼續加強醫院感染發病率監測。 院感科專職人員每個工作日定時到臨床科室對重點人群進行關注，查閱病歷，督促病原微生物送檢，核實醫院感染病例，收集醫院感染上報卡，督導臨床醫生及時上報院感病例，減少遲報、漏報。（ 2）每季度對全院的醫院感染情況、遲報、漏報及醫院感染部位分布等進行統計、分析、匯總， 并反饋臨床科室，對感染率高的科室和部位提出相應的干預措施，對醫院感染病例漏報、遲報的主管醫生及時通報，并與當月績效掛鉤。（ 3）科室短時間內發生3 例以上散發醫院感染

9、病例或1 例特殊感染病例，由科室主任組織全科人員及時對醫院感染病例進行討論，分析感染原因， 查找醫院感染的危險因素，提出相應的預防控制措施，并在院感手冊記錄。必要時組織相關職能部門人員參與，防止醫院感染暴發，減少醫療糾紛。2、目標檢測：2018年根據目標檢測計劃及方案將繼續開展手術部位、血液透析患者相關血源性傳染病、多重耐藥菌、手衛生依從性、職業暴露等進行目標性監測。每季度將有關監測資料進行統計、分析并反饋到臨床，找出感染控制的薄弱環節，與相關職能部門、臨床醫生、護士溝通提出和制訂有效的干預措施。（ 1）手術部位感染監測：本年度繼續在外一科、外二科開展手術部位感染監測。根據臨床手術開展制定監測

10、方案、計劃，感控人員每周不定期到病房查看患者傷口情況及醫生換藥，針對手術部位感染及時干預； 繼續加強手術科室及相關部門醫務人員的外科手術部位感染防控、傷口換藥等相關知識的培訓。（ 2）（ 3）多重耐藥菌的監測：本年度繼續加強多重耐藥菌監測，組織臨床醫務人員進行多重耐藥菌感染防控相關知識培訓， 與微生物室、 藥劑科協同做好臨床標本送檢、 臨床用藥指導及多重耐藥預警。 每季度根據微生物室提供的多重耐藥菌及藥敏進行分析、匯總并反饋到臨床，院感科專職人員每個工作日到臨床科室督導消毒隔離執行與手衛生的落實情況。本年度重點督查多重耐藥菌患者轉科、檢查、手術告知及床單元、環境衛生清潔消毒執行情況。（4）手衛

11、生依從性監測：為提高我院醫務人員手衛生依從性，預防醫院感染、減少微生物傳播，于 2018年開展手衛生依從性監測，科室每月自查不少于40個時機，醫生不少于20個、構思新穎，品質一流，適合各個領域，謝謝采納護士不少于 20個，院感科每季度全院抽查不少于1350個時機，醫生不少于600個，護士不少于700個。(5) 血源性職業暴露監測：我院繼續對全院醫務人員、工勤等進行職業暴露監測，采取由本人填報暴露基本情況，院感科根據詢問暴露人、填報情況采取評估、檢測、用藥、追蹤，并每季度給予統計、分析反饋給臨床，針對暴露情況及時給予科室指導、干預、培訓。3、醫院感染橫斷面調查：根據醫院感染發病情況和四川省醫院感

12、染管理質控中心工作計劃及要求，參加省上統一組織的醫院感染橫斷面調查。并做好調查匯總、錄入、上報。根據 2017年我院現患率調查情況， 2018年控制實查率96%，現患率 5%，從而掌握全院及不同科室醫院感染基本狀況和醫院感染高發科室、 高發部位， 及時發現醫院感染管理中存在的問題， 制定和采取預防控制措施。提高醫務人員院感病例診斷能力。4、環境衛生學及消毒滅菌效果監測：（ 1）按照醫院感染監測規范、醫療機構消毒技術規范、醫院消毒衛生標準要求結合我院實際情況制定“環境衛生監測計劃”，針對重點部門、普通病區、檢驗室、發熱門診等不同部門采取不同時段對空氣、物體表面、工作人員手、消毒/ 滅菌劑、內鏡、

13、消毒滅菌物品 / 設備、污水等進行監測。發現或懷疑有醫院感染暴發跡象時，及時進行環境衛生學監測， 對檢出不合格的科室立即責令整改。院感科將有關監測資料進行匯總、分析，半年一次反饋給臨床。（ 2）、對新建科室在開科前需接受本院及疾控中心環境衛生學監測, 合格后方可開科。（ 3）、配合德陽市中江縣疾控中心每年對醫院監測抽樣檢查。5、開展重點人群及高危因素管理與監測：制定高危人群風險評估、下呼吸道、手術部位、皮膚軟組織、導尿管、相關尿路、血管導管相關血流等部位的感染預防與控制措施及制度，并加強培訓，落實到位。定期有分析、總結、改進、反饋。六、規范醫院感染重點部門、重點環節的管理1 、消毒供應室醫院感

14、染管理根據消毒供應的兩規一標和內鏡清洗消毒技術操作規范口腔診療器械消毒技術操作規范要求，2017 年重點規范醫院口腔、內鏡器械、器具和物品的回收、清洗、消毒/ 滅菌、保存、 運送工作流程， 并加強外來器械及托管消毒滅菌包的清洗消毒管理，手術器械包不合格原因追述及改進；下送無菌物品人員手衛生；污染布類回收及清洗消毒流程。保障各種器械物品的清洗消毒滅菌質量，做好滅菌設備的滅菌效果監測。構思新穎，品質一流，適合各個領域，謝謝采納2 、手術室管理：今年重點加強以下幾點：（ 1）手術室環境衛生管理。限制區、半限制區、非限制區按要求做好環境物表清潔消毒，特別是連臺手術之間、 感染手術及空調、 消毒機出風口

15、、 外走廊等應及時進行清潔消毒處理。加強手術間物品管理，保持整潔。（ 2）規范著裝、嚴禁未更換手術室專用衣到手術間、穿手術專用衣到病房。（ 3）加強手衛生管理，特別是手術室護理及麻醉醫生的衛生手、手術醫生的外科手時間。（ 4）加強手術患者體溫管理，做好術中、術畢的保暖。（ 5）加強麻醉用具的定期清潔、消毒。可復用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等須“一人一用一消毒 / 滅菌”，嚴禁一次性麻醉用具重復使用。（ 6）加強手術間醫療廢物及外包裝盒管理，按規范收集、分類，做到每臺清理3、 ICU 管理繼續加強環境衛生、三管監測、多重耐藥菌、手衛生與職業防護管理，定期培訓與考核，科室醫務人員熟知

16、 ICU醫院感染預防與控制措施及流程，降低導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染及呼吸機相關肺炎及多重耐藥菌感染的發生，防止醫院感染暴發。4、口腔科管理（ 1）今年口腔科所有復用的口腔診療器械使用后統一送消毒供應中心集中清洗、消毒滅菌處理。（ 2）重點加強口腔科環境衛生管理及醫務人員著裝管理。（ 3）口腔建筑布局改建5、中醫科室管理： 今年繼續重點加強針灸穴位皮膚消毒；復用火罐、 刮痧用具的集中清洗、消毒；手衛生管理。6、繼續加強 B超室、五官科、肛腸科等部門薄弱環節的醫院感染管理，從環境衛生、物品放置、消毒滅菌隔離到醫務人員手衛生規范等各個環節進行質量控制，針對醫院感染危險因素采取有效的干預措

17、施。7、胃鏡室、人流室建筑布局改建8、結核門診、發熱門診、腸道門診醫院感染管理根據感染門診要求，結合我院實際情況，規范就診流程、分區明確，并做好消毒隔離措施及感染控制的督導。七、強化手衛生管理本年度重點提高醫務人員手衛生的意識和依從性。特別是門診醫生，醫技科室人員構思新穎，品質一流，適合各個領域，謝謝采納1、加大手衛生的宣傳、教育、培訓、考核等力度，采取全院及科室培訓向結合的方式，發揮醫院感染小組作用，每月定期觀察手衛生時機，不定期抽查考核。2017年抽查醫務人員手衛生知識知曉率100%，洗手方法正確率90% ，重點科室抽查手衛生依從率85%，普通病區手衛生依從率70%。2、繼續采取多樣化形式

18、開展手衛生宣傳。八、醫院感染防控知識的培訓與考核根據我院醫務人員感控薄弱知識制定合理的院感相關知識培訓計劃，安排合理的培訓內容及強度、頻率，使被培訓人員從接受認知到行為改變。1 、對全院工作人員、新上崗人員、實習/ 進修、工勤、保安等采取全員集中講座、針對性專題培訓、院報及院內網宣傳、網絡培訓、下發資料、開展活動、知識問卷等醫院與科室相結合的多種形式，進行院感知識宣傳，并針對培訓內容及時考核、分析、總結，將院感知識的傳播潛移默化的穿插進日常工作中，使培訓教育的過程更自然，更易于接受。2 、邀請上級醫院專家來我院進行醫院感染管理相關知識培訓。3、不定期選派專職人員、臨床院感質控成員及相關專業人員

19、參加省市舉辦的院感新知識和上崗培訓。九、繼續加強醫務人員的職業防護1、繼續加強全院職工職業防護、職業暴露應急處理的培訓和指導。特別是實習/ 進修、工勤人員的培訓。 每月不定期對各級人員職業暴露相關防護知識知曉情況進行抽問，職業暴露應急處理流程及標準防護知曉率95%，提高醫務人員標準預防意識，職業暴露應急處理能力。2、加強科室防護用品配備，保證有效使用，定期抽查。十、嚴格醫療廢物管理繼續加強對醫療廢物的管理，按照醫療廢物管理條例 要求進行醫療廢物的規范處置。本年度重點加強醫療廢物收集封口、暫存處的管理。 院感科專職人員每周不定時下科室進行檢查、督促科室醫療廢物的收集、分類、轉運、標示清楚。定期對醫務人員及保潔人員進行有關醫療廢物相關知識的培訓。十一、我院醫院感染質量控制指標：按照醫院感染質量控制指標（2015 版）要求及我院2015 年醫院感染控制情況制定本年度質量控制指標1、醫院感染年發病率5%，遲報、漏報10%構思新穎，品質一流，適合各個領域，謝謝采納2、類手術切口甲級愈合率97%。類手術切口感染率0.5%3、醫院感染現患率調查實查率96%，現患率 5%（根據我院前三年現患率調查數據）。4、醫務人員手衛生知識知曉率100%；洗手方法正確率90%；重點科室抽查手衛生依從率85%，普通病區手衛生依從率70%（根據 2016 年抽查結果制定）5、可循環使用診療器械、器具和