1、介入血管外科下肢動脈腔內治療 -宣武醫學習筆介入血管外科 膝下動脈介入血管外科膝下動脈特點 距離心臟較遠，膝下動脈直徑太細，介入治療后容易形成血栓； 膝下動脈病變多為糖尿病患者，其遠端流出道經常不良，且常常伴有足部血管的微循環障礙，術后也容易出現血栓 上述特點決定了膝下病變治療的復雜性 效果差 預后不明顯介入血管外科治療目標 減少靜息痛 治療潰瘍及壞死 保肢 獲得長期的通暢性介入血管外科膝下動脈腔內治療發展過程 一、開通任意一支血管即可達到治療目的或僥幸打通區域血管 二、直接血流 盡可能開通脛前動脈或脛后動脈 三、開通足弓血管 四、angiosome理論開通血管介入血管外科Angiosome概

2、念 Angiosome是一個解剖單位，包括由同源動脈供血的所有組織（包括皮膚 皮下組織 筋膜和骨骼）潰瘍或壞疽部位優先處理動脈足跟脛后或腓動脈足底經后動脈外踝腓動脈足背經前動脈介入血管外科膝下6塊Angiosome區域 脛后動脈通過內踝后動脈供應踝部內側（1區），后移行為足底內側動脈供應足底內側（2區），另一分支跗外側動脈供應足趾腹面及趾間（3區）； 脛前動脈至足背移行為足背動脈，主要供應足背區和足趾背面（4區）； 腓動脈至外踝下方移行為外踝后動脈，分為腓動脈前支及跟骨的腓動脈足底支，分別供應外踝（5區）和足跟后外側（6區）。 介入血管外科 前交通動脈（ACA）。ACA是指腓動脈遠端與脛前動脈

3、或者脛后動脈的交通動脈。90的ACA與脛后動脈連接，10與脛前動脈相連，ACA發出分支至足跟部供應足跟的后外側區域。 由于足底動脈弓和前交通動脈（ACA）的存在，在病變個體中存在變化，部分區域可以相互代償。 介入血管外科介入血管外科Angiosome意義 提高保肢率 提高潰瘍愈合率介入血管外科入路選擇 順行 穿刺難度大 不易壓迫 路徑短 直接 易于操作 足部逆行 足背 脛后 腓動脈 穿刺難度大 有可能加重病變 順行未開通時 行遠端逆行穿刺 介入血管外科多點穿刺目的 提高復雜病變腔內治療的成功率 簡化復雜病變的腔內治療介入血管外科多點穿刺適應征 無法進入真腔 介入器材長度受限 影響力量傳導介入血

4、管外科膝下動脈腔內治療的原則 多支血管病變 先易后難 血流改善 多多益善 充分利用小腿動脈側枝循環 如有條件 可按angiosome理論開通血管 多種技術結合 影像不追求完美介入血管外科 膝下動脈病變復雜 處理困難 重視angiosome理論 復雜手術簡單化 保肢是我們的目的介入介入.血管血管外科外科總醫總醫院院股腘動脈介入血管外科治療指征 臨床癥狀 嚴重的間歇性跛行 靜息痛 缺血性潰瘍及壞疽 影響檢查 TASC A B 病變 最佳腔內治療指征 TASC C D 病變 腔內治療的挑戰介入血管外科股腘動脈TASC分型 A 單個狹窄=10cm單個閉塞=5cmB 多發病變（狹窄或閉塞），每個長度=5

5、cm單 個狹窄或閉塞=15cm未累及到膝下腘動脈單處 或多處病變，在脛動脈沒有持續的血流情況下，進行外科旁路移植術可改善向肢體遠端供血嚴重鈣化閉塞15cm包括或不包括嚴重鈣化介入治療后需要處理的再狹窄或閉塞 D CFA 或SFA (20cm，包括腘動脈)慢性完全閉塞腘動脈和臨近的三分叉慢性完全的閉塞介入血管外科 TASC最為詳細的指導性建議 TASC局限 采用較早期的文獻 TASC缺乏中國人大宗病例研究介入血管外科支架植入指征 嚴重的鈣化病變 閉塞性病變 球囊擴張后限制出現血流的夾層 殘余狹窄介入血管外科腔內治療技巧 如路選擇 順行 逆行 上肢路徑 多點穿刺 通過閉塞病變 投照角度 器械選擇

6、0.018+預擴球囊 真腔可能大 0.038+ 導管 內膜下 0.014 鈣化嚴重病變 技巧：導絲的搓捻前進、成袢前進 導絲導管的配合介入血管外科腔內治療技巧 內膜下技術 在常規技術失敗后經內膜下進入遠端真腔提高成功率 缺點： 容易損傷遠端分支 穿孔風險大 再狹窄發生率高介入血管外科腔內治療技巧 逆向導絲技術 雙球囊技術 雙向-雙導技術介入血管外科腔內治療技巧 支架釋放要點 覆蓋病變全程 防止拉伸縮短介入血管外科 術中治療一小時后追加2000單位肝素 及時追加肝素 Q1h 先處理遠端病變 解決流出道問題 如無法進入真腔 能進入側枝后將導管頂到側枝開口進入真腔 進真腔 找側枝 成袢下導絲 殘余狹窄小于30 不后擴 后擴易發生藍趾 如需后擴用長球囊 支架內閉塞 導管