1、PICC的全稱(qun chn) 經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（Peripherqlly inserted centeral catheter）。經上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈穿刺插管，導管尖端(jindun)位于上腔靜脈的中下段。第1頁/共42頁第一頁，共43頁。PICC的應用(yngyng)第2頁/共42頁第二頁，共43頁。PICC置管技術(jsh)三個發展階段 標準的PICC置管術 賽丁格PICC置管技術( jsh) B超引導下賽丁格PICC置管技術( jsh)第3頁/共42頁第三頁，共43頁。患者(hunzh)PICC情況 置管目的 PICC適應證： 須長期靜脈

2、輸液的病人; 刺激外周靜脈藥物的輸入，刺激性或毒性藥、高滲藥液治療,如化療、強酸、強堿藥物； 胃腸外營養（TPN）; 外周靜脈血管條件(tiojin)差或缺乏外周靜脈通路，難以維持靜脈輸液者； 長期需要間歇靜脈治療者； 危重患者或早產兒。 保護外周靜脈，預防(yfng)化學性靜脈炎和藥物滲漏性損傷。第4頁/共42頁第四頁，共43頁。 上腔靜脈綜合征（上腔靜脈完全堵塞）； 確診(quzhn)或疑似導管相關性血流感染、菌血癥或膿毒血癥； 感染性心內膜炎； 確診(quzhn)或疑似患者對器材的材質過敏。PICC置管絕對(judu)禁忌證評估(pn )警警 告告第5頁/共42頁第五頁，共43頁。PIC

3、C置管相對(xingdu)禁忌證 上腔靜脈綜合征（靜脈管腔部分壓迫）者； 嚴重(ynzhng)的出凝血功能異常； 乳腺癌患側肢體； 置管部位擬行放療； 預置管部位有放射治療史、血管外科手術史； 血栓栓塞史； 預置管部位不能完成穿刺或固定； 置管部位或全身皮膚感染； 目前發生血栓性靜脈炎； 安裝起搏器； 拄拐杖。評估(pn )患者無禁忌癥患者無禁忌癥第6頁/共42頁第六頁，共43頁。部位的選擇：左貴要靜脈臂圍：患者左、右手上臂圍均為25.5cm導管的長度：預測長度為38cm導管尖端定位：體表定位；參考定位標準第7頁/共42頁第七頁，共43頁。頭靜脈(jngmi)肘正中(zhngzhng)靜脈貴要

4、靜脈(jngmi)90%的PICC放置于此；直、粗，靜脈瓣較少；當手臂與軀干垂直時，為最直和最短的途徑，經腋靜脈、鎖骨下靜脈，達上腔靜脈。部位的選擇：該病人選擇的是左貴要靜脈第8頁/共42頁第八頁，共43頁。 臂圍：患者左手上臂(shngb)圍25.5cm，右手上臂(shngb)圍25.5cm 測量方法：肘窩上10cm處。第9頁/共42頁第九頁，共43頁。 置入導管的長度：此病人預測長度為38cm。 測量方法：穿刺手臂擺放(bi fn)成90度，穿刺點至右胸鎖關節，返折至第三肋間長度（或加4-5cm）。第10頁/共42頁第十頁，共43頁。 導管尖端定位： 導管尖端平胸五椎體下緣 定位參考標準：

5、 右側第57后肋之間， 即脊柱右側第6胸椎(xingzhu)水平上下處。第11頁/共42頁第十一頁，共43頁。患者(hunzh)PICC的維護 患者5月25日16:00在B超引導下行置管術，置管后穿刺部位用繃帶加壓包扎。 5月26日9:00（置管后24小時內），穿刺點無滲血滲液，周圍無紅腫，左上肢無水腫，置入導管長度為40cm，外露9cm，左上臂圍25cm，予以更換貼膜，穿刺點繼續覆蓋小紗布(shb)，并遵醫囑接PICC導管行化療。 12:00患者出現左手背及手指輕度水腫，予以墊高左上肢，囑其多握拳，避免左側臥位， 15:00患者左手背及手指水腫消退。 5月28日9:00，穿刺點及周圍無異常，

6、左側肢體無腫脹，置入導管長度為40cm，外露9cm，左上臂圍25cm，予以更換貼膜。 6月1日9:00行導管維護，予以脈沖加正壓沖洗導管，并更換貼膜及正壓接頭，導管置入及外露長度和左上臂圍同前。 患者在靜脈治療期間，輸液前、后分別用生理鹽水、肝素鈉鹽水進行導管沖洗及封管。第12頁/共42頁第十二頁，共43頁。患者(hunzh)PICC的維護維護目的：維護目的：預防預防(yfng)(yfng)導管相關性感染；導管相關性感染；保持導管通暢。保持導管通暢。維護內容：維護內容：更換敷料；更換敷料；更換輸液接頭；更換輸液接頭；沖洗導管。沖洗導管。第13頁/共42頁第十三頁，共43頁。 置管后第一個24小

7、時更換(gnhun)一次； 無菌透明敷料應至少每7天更換(gnhun)一次， 紗布敷料應至少每2天更換(gnhun)一次； 若穿刺部位發生滲液、滲血時及時更換(gnhun)敷料； 穿刺部位的敷料發生松動、污染等完整性受損時應立即更換(gnhun)。導管敷料更換(gnhun)頻率PICC的維護(wih)第14頁/共42頁第十四頁，共43頁。 常規(chnggu)5-7天更換一次，出現下列情況應立即更換： 接頭由于任何原因從原液體裝置上移除時； 經導管抽取血液標本之后； 接頭中有血液或者殘留物時； 輸液接頭被污染時。輸液接頭更換(gnhun)頻率患者(hunzh)PICC的維護第15頁/共42頁第

8、十五頁，共43頁。 治療間歇期每7天沖管一次； 每次輸液前、輸液后及采血后； 輸液過程(guchng)中，液體明顯減速或導管內回血； 輸注脂肪乳、氨基酸及血液制品等黏稠藥物之后； 連續輸液12小時。導管沖洗(chngx)頻率PICC的維護(wih)第16頁/共42頁第十六頁，共43頁。PICC的維護(wih) S生理鹽水 A藥物注射 S生理鹽水 H肝素溶液(rngy) 給與肝素不相容的藥物/液體前后均使用生理鹽水沖洗，避免藥物配伍禁忌的問題，而最后用肝素溶液(rngy)封管。封管方式(fngsh)（SASH）第17頁/共42頁第十七頁，共43頁。 輸液前：用10ml及以上(yshng)的注射器

9、抽10ml以上(yshng)生理鹽水脈沖沖管后再輸液。 輸液后：1020ml生理鹽水脈沖正壓封管，剩余2ml時邊直推邊分離注射器，剩余0.5ml時拔出注射器。10ml以下(yxi)注射器PICC的維護(wih)第18頁/共42頁第十八頁，共43頁。PICC的維護(wih) 消毒范圍： 穿刺點為中心上下10cm，左右(zuyu)至臂緣，酒精消毒3遍（順時針、逆時針、順時針方向），用力摩擦消毒，同法絡合碘消毒3遍。第19頁/共42頁第十九頁，共43頁。注意(zh y)無菌操作維護(wih)注意事項消毒時酒精(jijng)不能接觸導管，而絡合碘應在穿刺點停留片刻應每日觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性如果

10、穿刺點有出血或滲液，穿刺點可放一小塊止血紗布如發現導管有自由移位，不應將導管體外部分人為移入體內，防止導管相關性感染第20頁/共42頁第二十頁，共43頁。維護(wih)注意事項無菌貼膜應以穿刺點為中心，無張力粘貼，覆蓋整個(zhngg)導管外露部分，不能使用小于10cm12cm貼膜藍色導管(dogun)擺放成“？”或“U”狀，無菌膠布固定灰色翼型部位導管、皮膚、貼膜一定要三者合一膠布不能直接貼在導管上，避免損壞導管；導管擺放要合理，不能有反折，避免損壞導管沖管和封管應使用10ml以上注射器或一次性10ml專用沖洗裝置，脈沖式正壓沖封管；不能用靜滴或推注的方式代替脈沖加正壓封管第21頁/共42頁

11、第二十一頁，共43頁。用膠布固定尾端導管，膠布上標明(biomng)維護日期、維護者姓名、導管刻度、外留長度告知洗澡、活動、維護及并發癥觀察(gunch)與應急處理等注意事項維護(wih)注意事項禁止將連接器打開后重復安裝使用；禁止用于某些造影檢查時高壓注射泵推注造影劑；禁止用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導管給藥前后宜用生理鹽水脈沖式沖洗導管，不強行沖管肝素帽或接頭內有血液殘留、完整性受損或取下后，應立即更換第22頁/共42頁第二十二頁，共43頁。置管后并發癥與處理(chl)穿刺點滲血1、臨床表現 導管置入后，皮膚穿刺點滲血或出血可持續數小時或數天，多發生在置管后1-3天。2、處理24小時內少

12、量滲血時，不必及時處理，待到常規24小時內更換貼膜時處理即可。由于活動(hu dng)過度或其它原因再出現滲血時，指導患者四指并攏按壓穿刺點局部10-15分鐘，更換透明貼膜后用繃帶加壓包扎。局部使用明膠海綿敷料或藻酸鹽敷料以阻止或減少出血。必要時拔除導管。 第23頁/共42頁第二十三頁，共43頁。置管后繃帶(bngdi)加壓包扎，防穿刺點滲血； 穿刺點滲血第24頁/共42頁第二十四頁，共43頁。導管脫出1、原因：固定不妥；患者因素；護士操作失誤2、預防： 脫出的高危時期包括：首次置管后一周，患者不適應；高溫、潮濕天氣，汗液會降低貼膜與導管皮膚(p f)之間的黏性；穿刺點出現滲血、滲液、皮膚(p

13、 f)過敏等異常情況時，貼膜固定受損；出院帶管期間。 妥善固定導管： 加強宣教： 加強置管與維護護士的技能培訓：置管后并發癥與處理(chl)第25頁/共42頁第二十五頁，共43頁。 導管(dogun)脫出第26頁/共42頁第二十六頁，共43頁。置管后并發癥與處理(chl)穿刺點滲液1、臨床表現穿刺孔周圍有滲液流出，敷料被污染或滲濕2、處理 纖維蛋白鞘形成者：遵醫囑使用尿激酶溶解纖維蛋白鞘。 低蛋白血癥者：適量補充人血清蛋白。 導管破裂者：外留導管破裂剪除破裂部分，體內導管破裂可拔出適宜長度，剪除破裂部分，重新X線導管尖端(jindun)定位。 淋巴管受損者：目前無特效方法，加強換藥，預防感染；

14、嚴重者拔管。 腫瘤、老年患者遵醫囑改善患者全身情況。(6) 根據病情發展，予以保管或拔管。第27頁/共42頁第二十七頁，共43頁。置管后并發癥與處理(chl)導管自由進出體內1、臨床表現PICC預留在體外的導管有長度改變。2、處理 貼膜污染、滲濕或卷邊、松脫：重新更換貼膜，以穿刺點為中心，將貼膜舒展，排除貼膜中空氣，再從貼膜上以穿刺點及導管為中心，雙手同時用力由“中心”向導管兩側將貼膜壓緊，使貼膜、導管及皮膚三者合一，牢固固定(gdng)導管。 外加輔助裝置固定(gdng)導管；使用白色固定(gdng)翼或施樂扣，將導管固定(gdng)，緩沖外力的牽拉。 正確指導患者適當的活動置管側肢體。第2

15、8頁/共42頁第二十八頁，共43頁。置管后并發癥與處理(chl)接觸性皮炎/過敏性皮炎1、臨床表現（1） 輕癥時局部呈淡紅色至鮮紅色紅斑，稍有水腫，或有針尖大密集的丘疹，重癥時紅斑腫脹明顯、多數丘疹、水皰甚至大皰。（2） 患者自覺癥狀大多有瘙癢和燒灼感或脹痛感。2、處理(1) 一般治療a、確定過敏原，去除病因并避免再次接觸。b、針對(zhndu)過敏原，進行妥善處理：(2) 局部治療：外涂抗過敏藥物，覆蓋無菌紗布；有滲液時可用0.02呋喃西林、3硼酸或生理鹽水濕敷，可以持續濕敷或每次濕敷30-60分鐘，每日2-3次，晚間可用氧化鋅軟膏。(3) 全身治療：抗過敏藥物治療，主要有抗組胺類藥物，糖皮

16、質激素類。第29頁/共42頁第二十九頁，共43頁。置管后并發癥與處理(chl)靜脈炎1、臨床表現穿刺部位出現紅斑、疼痛、水腫，形成條狀痕或紋，可觸及靜脈索。2、分類機械性靜脈炎細菌性靜脈炎化學性靜脈炎血栓性靜脈炎3、處理 機械性靜脈炎：休息、抬高患肢；避免劇烈活動；輕微(qngwi)活動（握拳/松拳）；濕敷；水膠體敷料。細菌性靜脈炎：可常規按機械性靜脈炎處理；培養、抗生素，效果不佳考慮拔管。化學性靜脈炎：可常規按機械性靜脈炎處理。血栓性靜脈炎：熱敷；尿激酶溶栓；效果不佳時拔管。第30頁/共42頁第三十頁，共43頁。置管后并發癥與處理(chl)導管破裂或斷裂1、臨床表現體內導管斷裂：導管栓塞，患

17、者出現胸痛、心律不齊。體外導管破損或斷裂：可出現滲血、滲液。2、處理體內導管斷裂：（1）立即在留置(li zh)導管側上臂的最高部位用壓脈帶或止血帶結扎血管(2) 通知醫生，止血帶應由醫生取下(3) 限制患者活動：取頭高足低位，觀察患者突然出現劇烈胸痛、呼吸困難，咳嗽、咯血、發紺，心動過速、面色蒼白、低血壓等休克癥狀，應考慮肺栓塞，立即報告醫生及時處理。（4）立即攝胸片，確認導管斷端位置。（5）導管栓塞治療措施：靜脈切開取出；在導管室用抓捕器取出；開胸手術取出。第31頁/共42頁第三十一頁，共43頁。置管后并發癥與處理(chl)體外導管部分斷裂： 可修復導管，并再次(zi c)進行X線導管尖端

18、定位；導管于穿刺點處斷裂： 應立即夾住導管殘端，避免肢體活動，導致導管殘端進入血流，同時夾閉導管殘端開口，防止空氣栓塞。第32頁/共42頁第三十二頁，共43頁。置管后并發癥與處理(chl)導管堵塞1、臨床表現（1）部分堵塞：無法抽回血，但可注藥；或抽回血和注藥均困難（2）完全堵塞：不能注藥和抽回血，有時導管外露部分見凝固的血液(xuy)2、處理血凝性堵塞的處理(1) 回抽法：(2) 尿激酶或肝素鈉溶栓法：(3) 全身溶栓或靜脈切開取栓術。非血凝性導管堵塞的處理(1) 油脂類引起的阻塞：輸注導管內容積70%的乙醇，1-2小時效果顯著，可重復使用。(2) 藥物沉淀引起阻塞：輸注與導管等容積的碳酸氫

19、鈉溶液，20分鐘后抽回血，不成功可重復使用。(3) 礦物質沉淀引起阻塞：輸注導管等容積的鹽酸。處理無效者拔管第33頁/共42頁第三十三頁，共43頁。負壓方式使完全負壓方式使完全(wnqun)堵塞的導管再通堵塞的導管再通（一）（一）脲激酶20ml空注射器第34頁/共42頁第三十四頁，共43頁。保留(boli)30分鐘負壓負壓(f y)方式使完全堵塞的導管再通方式使完全堵塞的導管再通（二）（二）第35頁/共42頁第三十五頁，共43頁。20ml生理鹽水備用回抽注射器活塞，將導管中藥物和血液抽回，棄置20ml生理鹽水脈沖負壓方式負壓方式(fngsh)使完全堵塞的導管再使完全堵塞的導管再通（三）通（三）

20、第36頁/共42頁第三十六頁，共43頁。健康(jinkng)教育第37頁/共42頁第三十七頁，共43頁。固定：保持穿刺點周圍局部固定：保持穿刺點周圍局部(jb)(jb)皮膚清潔、干燥及貼膜的完整性和密皮膚清潔、干燥及貼膜的完整性和密閉性，不應擅自撕下貼膜。閉性，不應擅自撕下貼膜。活動活動(hu dng)(hu dng)：不影響日常生活。：不影響日常生活。洗浴：可淋浴，但應避免直接洗浴：可淋浴，但應避免直接(zhji)(zhji)淋浴；淋浴； 應避免盆浴、泡浴等引起導管相關性感染等并發癥。應避免盆浴、泡浴等引起導管相關性感染等并發癥。導管維護：導管維護：出現意外情況及并發癥的風險及其處理：即使正

21、常使用和維護，也可能發生出現意外情況及并發癥的風險及其處理：即使正常使用和維護，也可能發生意外情況及并發癥，盡早來院就診。意外情況及并發癥，盡早來院就診。第38頁/共42頁第三十八頁，共43頁。置管側上肢可做適度、輕輕地握拳、旋腕等活動，但應避免劇烈、過度的活動，以免穿刺點出血、導管移位等；抬高置管側肢體，促進靜脈血回流；應避免置管側手臂提過重物品、做引體向上、托舉啞鈴等執重或抬舉活動，避免手臂過度外展、旋轉、頻繁抖動及屈肘運動等，如打球、游泳、開車、洗衣、切菜、抖被子等；宜避免影響置管側肢體靜脈血回流的操作或情況，如測量血壓、靜脈穿刺、向置管側側臥等；衣袖及衣袖口不宜過緊，以免影響靜脈血回流

22、，引起肢體腫脹及穿脫衣服時將導管帶出；應避免壓迫、牽拉PICC導管，宜使用彈力網套或繃帶或改良彈力襪固定，保護PICC導管體位部分；當劇烈咳嗽、彎腰時，可將置管側手臂舉高，以免因胸腔壓力突然(trn)增高導致血液返流入導管，引起堵管； 活動活動(hu dng)(hu dng)：第39頁/共42頁第三十九頁，共43頁。PICC導管留置使用時間不能超過導管說明書推薦的使用時間（1年）治療期間，非醫護人員不能調節PICC滴注速度，輸液管內液體不應滴空；治療間歇期，應定期到醫院由專業護士進行導管維護，至少每周一次；妥善保管PICC維護手冊及PICC健康宣教單，每次維護時，應攜帶維護手冊，以便護士進行評估和維護記錄用；治療間歇期首次使用PICC導管時，應