1、概述 風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過程所致的瓣膜損害，主要累及40歲以下人群，女性多于男性。我國風(fēng)心病的人群患病率已有所下降，但風(fēng)心病仍是我國常見的心臟病之一。在風(fēng)濕性心臟瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主動脈瓣次之，三尖瓣很少見，肺動脈瓣則極為罕見。風(fēng)濕性病變可以單獨(dú)損害一個瓣膜區(qū)，也可以同時累及幾個瓣膜區(qū)，常見的是二尖瓣合并主動脈瓣病變。查房目標(biāo)熟悉二尖瓣狹窄的病理生理掌握二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)12掌握二尖瓣置換術(shù)的護(hù)理熟悉二尖瓣狹窄的治療及置換術(shù)的適應(yīng)癥熟悉華法林的作用機(jī)理及抗凝注意事項(xiàng)345簡要病史（一） 患者，李步平，男患者，李步平，男性，性，5656歲，歲，家庭家庭支持系統(tǒng)完支持系

2、統(tǒng)完善。主因：間斷痰中帶血一月。現(xiàn)病史：患者一月前善。主因：間斷痰中帶血一月。現(xiàn)病史：患者一月前無明顯誘因出現(xiàn)痰中帶血，咳嗽咳痰，無其他癥狀，無明顯誘因出現(xiàn)痰中帶血，咳嗽咳痰，無其他癥狀，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給與口服藥物不祥，效果差在我遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給與口服藥物不祥，效果差在我院行胸部院行胸部CTCT：肺氣腫，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，右肺中葉條：肺氣腫，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，右肺中葉條索，右肺中頁含氣囊腫，心臟彩超示：風(fēng)濕性心臟病，索，右肺中頁含氣囊腫，心臟彩超示：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄，左房增大，左室收縮功能正常，為二尖瓣重度狹窄，左房增大，左室收縮功能正常，為進(jìn)一步診治于進(jìn)一步診治于201820

3、18年年3 3月月5 5號收治我科。患者否認(rèn)既往號收治我科。患者否認(rèn)既往史，無食物藥物過敏史。入院查體：體溫史，無食物藥物過敏史。入院查體：體溫3636度，呼吸度，呼吸1919次次| |分，脈搏分，脈搏7373次次| |分血壓分血壓116|58mmhg.116|58mmhg.輔助檢查心輔助檢查心電圖示竇性心律，偶發(fā)房性早搏。診斷：風(fēng)濕性心臟電圖示竇性心律，偶發(fā)房性早搏。診斷：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄，左房增大，心功能二級，心律病，二尖瓣重度狹窄，左房增大，心功能二級，心律失常，偶發(fā)房性期前收縮，肺氣腫。失常，偶發(fā)房性期前收縮，肺氣腫。簡要病史（二） 患者于2018年3月12日，在全麻及體外

4、循環(huán)下行二尖瓣置換術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血400ml,共輸血漿400ml,術(shù)后轉(zhuǎn)入icu消炎鎮(zhèn)靜繼續(xù)治療，于3月15日轉(zhuǎn)入我科給與化痰，消炎，補(bǔ)鉀（氯化鉀0.5g），（華法林4.5mg）抗凝補(bǔ)液支持治療，于3月16日拔除心包縱膈引流管，實(shí)驗(yàn)室檢查：3.19血常規(guī)白細(xì)胞15.6（3.5-9,5）血紅蛋白111（130-175）3,20白蛋白27.99(40-55)，3.21白細(xì)胞11.13.22凝血酶原時間23.111.8-15.1，目前繼續(xù)補(bǔ)液支持治療。常見護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷/ /問題問題 1.焦慮：與環(huán)境陌生，對疾病知識缺乏有關(guān) 2.活動無耐力：與左心衰引起氧供減少有關(guān)，術(shù)后傷口疼痛有關(guān)

5、。 3.有心輸出量減少組織灌注改變的危險：與心臟手術(shù) 創(chuàng)傷致心肌收縮力下降、血容量減少有關(guān) 4.低效型呼吸形態(tài)：與缺氧、手術(shù)、麻醉、切口疼痛有關(guān) 5.疼痛疼痛：與手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷有關(guān) 6.清理呼吸道低效：與傷口疼痛影響咳嗽排痰有關(guān) 7.潛在并發(fā)癥：出血、感染、栓塞、瓣周漏等。 8.知識缺乏：缺乏抗凝等相關(guān)知識心臟解剖圖二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 （Mitral stenosis） 由于風(fēng)濕熱的反復(fù)發(fā)作，二尖瓣在炎癥的基礎(chǔ)上形由于風(fēng)濕熱的反復(fù)發(fā)作，二尖瓣在炎癥的基礎(chǔ)上形成成纖維組織增生纖維組織增生，瓣膜增厚，交界處粘連，瓣膜增厚，交界處粘連，造成瓣造成瓣膜口狹窄所致。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄分為膜口狹窄所致。

6、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄分為隔膜型狹窄隔膜型狹窄與與漏斗型狹窄漏斗型狹窄兩種類型。兩種類型。一、病理解剖二尖瓣瓣口面積二尖瓣瓣口面積 正常成人正常成人 4 4 6cm6cm2 2輕度狹窄輕度狹窄 1.51.52.5cm2.5cm2 2中度狹窄中度狹窄 1 11.5cm1.5cm2 2重度狹窄重度狹窄 1 cm1 cm2 2二、病二、病理生理理生理病理生理病理生理左房代償期左房代償期（瓣口面積（瓣口面積2c） 左房失代償期 （瓣口面積 1.5 c） 右心受累期左心室舒張左心室舒張左心房血容量增加左心房血容量增加 左房壓升高左房壓升高左心房的代償性擴(kuò)張和肥厚肺動脈壓升高肺動脈壓升高 左房擴(kuò)張超過代償極限左

7、房擴(kuò)張超過代償極限右心負(fù)荷過重右心負(fù)荷過重右心衰竭右心衰竭右心室右心室擴(kuò)大肥厚擴(kuò)大肥厚三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 輕度狹窄重度狹窄中度狹窄（一）癥狀一般多無癥狀，偶爾在體檢中發(fā)現(xiàn)活動時有呼吸困難、咳白色泡沫痰、夜間不能平臥活動明顯受限、端坐呼吸、粉紅色泡沫痰臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）肺淤血 1.呼吸困難 為最常見的癥狀，表現(xiàn)為勞累性呼吸困難、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至急性肺水腫。 2.咯血 一般為痰中帶血，急性肺水腫時咳大量粉紅色泡沫痰。 3.咳嗽 表現(xiàn)為臥床時干咳 4.聲音嘶啞 由于擴(kuò)大的左心房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)所致。（二）體循環(huán)淤血 右心衰癥狀 水腫，食欲下降，惡心，腹脹等 臨床表現(xiàn)

8、臨床表現(xiàn)（二）體征（二）體征兩顴紫紅，口唇紫紺兩顴紫紅，口唇紫紺肝臟腫大，頸靜脈怒張，下肢水腫肝臟腫大，頸靜脈怒張，下肢水腫左胸較隆起，心尖搏動彌散，可觸及舒張期震顫左胸較隆起，心尖搏動彌散，可觸及舒張期震顫心臟聽診在心尖區(qū)可聽到舒張中期隆隆樣雜音，病心臟聽診在心尖區(qū)可聽到舒張中期隆隆樣雜音，病變早期第一心音亢進(jìn)，伴急性左心衰者兩肺可聞及變早期第一心音亢進(jìn)，伴急性左心衰者兩肺可聞及干濕性干濕性啰啰音音 兩肺淤血、兩肺門大而模糊、兩肺淤血、兩肺門大而模糊、心尖位于橫膈之上、肺動脈段心尖位于橫膈之上、肺動脈段及左心耳段均膨出、主動脈球及左心耳段均膨出、主動脈球大小如常大小如常。心影呈梨形（二尖心影

9、呈梨形（二尖瓣型心臟）。瓣型心臟）。 臨床表現(xiàn) X X線檢查線檢查（三）輔助檢查（三）輔助檢查（三）輔助檢查（三）輔助檢查 心電圖檢查：早期為竇性心律，P波寬大有切跡寬大有切跡，晚期多為房顫心律并有右室肥厚，右束支傳導(dǎo)阻滯，電軸右偏。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)二尖瓣型二尖瓣型P P波波臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)超聲心動圖檢查：超聲心動圖檢查：示左房、右房內(nèi)徑增大，二尖瓣示左房、右房內(nèi)徑增大，二尖瓣前葉活動曲線，雙峰消失，出現(xiàn)前葉活動曲線，雙峰消失，出現(xiàn)“城垛樣”圖形（最重要）。圖形（最重要）。（三）輔助檢查（三）輔助檢查四、二尖瓣狹窄的治療四、二尖瓣狹窄的治療 1. 1. 內(nèi)科治療：內(nèi)科治療： 預(yù)防與治療風(fēng)濕活

10、動預(yù)防與治療風(fēng)濕活動 并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療 抗凝治療抗凝治療 2. 2. 外科治療：外科治療： 二二尖瓣分離術(shù)尖瓣分離術(shù) 二尖瓣成形術(shù)二尖瓣成形術(shù) 二尖二尖瓣置換術(shù)瓣置換術(shù) 3. 3. 介入治療：介入治療： 經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù) 二尖瓣置換術(shù)適應(yīng)癥二尖瓣置換術(shù)適應(yīng)癥心功能心功能3-43-4級，二尖瓣嚴(yán)重增厚鈣化，乳頭肌及腱級，二尖瓣嚴(yán)重增厚鈣化，乳頭肌及腱索融合縮短，瓣膜形態(tài)呈漏斗狀者索融合縮短，瓣膜形態(tài)呈漏斗狀者. .感染性心內(nèi)膜炎病變切除后不能成形者感染性心內(nèi)膜炎病變切除后不能成形者. .二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，成形困難者；二尖瓣閉式二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，成形困難者；二尖

11、瓣閉式擴(kuò)張或球囊擴(kuò)張術(shù)后再狹窄者擴(kuò)張或球囊擴(kuò)張術(shù)后再狹窄者. .風(fēng)濕活動控制在風(fēng)濕活動控制在3 3個月以上，血沉個月以上，血沉 抗抗“o o”化驗(yàn)正常化驗(yàn)正常. .五二尖瓣置換術(shù)的護(hù)理（一）術(shù)前護(hù)理 1心理護(hù)理 2飲食與休息 3預(yù)防肺部感染 4改善心功能1、心理護(hù)理 大部分患者都存在焦慮恐懼心理，與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，對今后的工作和生活缺乏信心等等，從而干擾了休息，加重心臟負(fù)擔(dān)，影響了手術(shù)效果，因此，做好患者的心理疏導(dǎo)尤為重要。針對個性特征，與病人多交談，多接觸，向病人講解手術(shù)的重要性，幫助其樹立信心，配合治療。介紹成功的病例，介紹ICU的環(huán)境，減輕焦慮恐懼情緒。2、飲食與休息 給予

12、高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，控制鈉鹽攝入，少量多餐，避免過飽。 注意休息，限制活動量，避免勞累，協(xié)助生活護(hù)理。3、預(yù)防感染 保持室內(nèi)空氣流通，避免與上呼吸道感染病人接觸。保持室內(nèi)空氣流通，避免與上呼吸道感染病人接觸。 注意防寒保暖，避免感冒。注意防寒保暖，避免感冒。4、改善心功能 注意休息，避免重體力勞動、劇烈運(yùn)動或情緒激動。注意休息，避免重體力勞動、劇烈運(yùn)動或情緒激動。 遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物。遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物。（二）術(shù)后護(hù)理 1循環(huán)的支持 2呼吸道護(hù)理 3維持水電解質(zhì)及酸堿平衡 4引流管的觀察及護(hù)理 5中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 6體溫的觀察及處理 7心律失常

13、的觀察及處理 8血管活性藥物的應(yīng)用 9抗凝藥物的應(yīng)用及觀察1 1、循環(huán)的支持、循環(huán)的支持11補(bǔ)充及調(diào)整血容量：密切觀察血壓、心率、尿補(bǔ)充及調(diào)整血容量：密切觀察血壓、心率、尿量、外周循環(huán)和中心靜脈壓的變化量、外周循環(huán)和中心靜脈壓的變化22血管活性藥物：（腎上腺素血管活性藥物：（腎上腺素2mg+5%gs48ml2mg+5%gs48ml）33補(bǔ)鉀：補(bǔ)鉀：44利尿：小量利尿：小量 穩(wěn)妥穩(wěn)妥 持續(xù)持續(xù)( (呋塞米呋塞米) )2 2、呼吸道的護(hù)理、呼吸道的護(hù)理 術(shù)后定時協(xié)助術(shù)后定時協(xié)助翻翻身身拍背拍背，氧氣霧化吸入，指導(dǎo)患者，氧氣霧化吸入，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽咳痰，對留有氣管插管的病人，深呼吸及有效咳

14、嗽咳痰，對留有氣管插管的病人，及時吸痰和濕化氣道，以保持氣道通暢。及時吸痰和濕化氣道，以保持氣道通暢。3、維持水與電解質(zhì)平、維持水與電解質(zhì)平衡衡嚴(yán)重低鉀者可引起惡性心律失常，故血鉀控制在嚴(yán)重低鉀者可引起惡性心律失常，故血鉀控制在4.5 4.5 5.0mmol/L5.0mmol/L嚴(yán)嚴(yán)密監(jiān)測心電圖的變化，如波高而尖，心率變緩或密監(jiān)測心電圖的變化，如波高而尖，心率變緩或間期延長等現(xiàn)象，應(yīng)及時監(jiān)測血鉀間期延長等現(xiàn)象，應(yīng)及時監(jiān)測血鉀根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測和尿量調(diào)整液體入量和速度，一般根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測和尿量調(diào)整液體入量和速度，一般尿量維持在尿量維持在1ml/kg.h1ml/kg.h以上。以上。4、引流管的

15、觀察及護(hù)、引流管的觀察及護(hù)理理瓣膜置換術(shù)后瓣膜置換術(shù)后3 35h5h內(nèi)滲血可能較多，注意內(nèi)滲血可能較多，注意保溫保溫，以，以增強(qiáng)內(nèi)源性凝血因子的活性增強(qiáng)內(nèi)源性凝血因子的活性觀察引流液顏色，量，性質(zhì)，保持引流管通暢，定時觀察引流液顏色，量，性質(zhì)，保持引流管通暢，定時擠壓擠壓引引流管流管，注意有無胸腔出血，及急慢性心包填塞，注意有無胸腔出血，及急慢性心包填塞的征象。的征象。若胸液若胸液ml/kg/hml/kg/h，且連續(xù)超過，且連續(xù)超過h h，應(yīng)考慮有胸，應(yīng)考慮有胸內(nèi)活動性出血而需再次開胸止血。內(nèi)活動性出血而需再次開胸止血。若引流量偏多，以后突然減少或引流不暢，且伴有心若引流量偏多，以后突然減少或

16、引流不暢，且伴有心率快，脈壓差小，血壓低，中心靜脈壓高，尿量少，率快，脈壓差小，血壓低，中心靜脈壓高，尿量少，精神差，末梢涼，應(yīng)考慮心包填塞的可能，及時報告精神差，末梢涼，應(yīng)考慮心包填塞的可能，及時報告醫(yī)生處理。醫(yī)生處理。5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 二尖瓣狹窄病人大部分有房顫。術(shù)前有左房血栓者尤其應(yīng)注意。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病人意識、瞳孔、精神狀態(tài)及肢體活動，傾聽病人主訴，如有無頭痛、語言不清、肢體麻木等，警惕血栓栓塞發(fā)生。 6、體溫的監(jiān)護(hù) 由于手術(shù)是在低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，手術(shù)當(dāng)天易發(fā)生低溫后的反跳。因此，體溫達(dá)36.5時就應(yīng)開始物理降溫，一般多能防止術(shù)后高熱的發(fā)生；如體溫高達(dá)38，則除物理降溫外可加用

17、藥物降溫，使體溫降到正常范圍。 7、術(shù)后心律失常、術(shù)后心律失常竇性心動過緩：竇性心動過緩：6060次次/ /分可安放臨時起博器，選用分可安放臨時起博器，選用提高心率的藥物：阿托品提高心率的藥物：阿托品 異丙腎上腺素異丙腎上腺素心房纖顫：心房纖顫：應(yīng)用強(qiáng)心藥物控制心率應(yīng)用強(qiáng)心藥物控制心率80 80 9090次分次分左右，并可保持相對的節(jié)律左右，并可保持相對的節(jié)律室性心律失常：室性心律失常：考慮是否低鉀血癥，首選利多卡因考慮是否低鉀血癥，首選利多卡因12mg/kg12mg/kg靜脈推注，無效時改用乙胺碘呋酮靜脈推注，無效時改用乙胺碘呋酮300400mg/d300400mg/d發(fā)生室顫時立即電擊除顫

18、和心肺復(fù)發(fā)生室顫時立即電擊除顫和心肺復(fù)蘇蘇. .室上性心動過速：室上性心動過速：應(yīng)補(bǔ)充血容量，應(yīng)用洋地黃類藥應(yīng)補(bǔ)充血容量，應(yīng)用洋地黃類藥物治療物治療. .8抗凝藥物的應(yīng)用和觀察同種瓣不需抗凝，機(jī)械瓣置換同種瓣不需抗凝，機(jī)械瓣置換后需終生抗凝，生物后需終生抗凝，生物瓣術(shù)后抗凝瓣術(shù)后抗凝36個月。個月。抗凝時間在術(shù)后抗凝時間在術(shù)后2448h，胸腔或縱隔引流管內(nèi)血，胸腔或縱隔引流管內(nèi)血性滲液減少后服用華法林。性滲液減少后服用華法林。抗凝藥通常用抗凝藥通常用華法林華法林,首次量為首次量為35mg，以后根據(jù)，以后根據(jù)凝血酶原時間凝血酶原時間(PT)和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）進(jìn)行）進(jìn)行調(diào)

19、整一般維持調(diào)整一般維持PT在正常對照值的在正常對照值的1.52倍倍，INR2.0.2.5。華法林作用機(jī)制華法林為維生素K K拮抗劑，它能妨礙維生素K K參與、四種凝血因子轉(zhuǎn)錄后分子的修飾，防止谷氨酸殘基的-羧化作用。使用華法林后，肝臟僅能合成、四種凝血因子的前體蛋白質(zhì)，這些前體蛋白質(zhì)具有凝血因子的抗原性，而無凝血活性。因此，華法林在體外無抗凝作用，只在體內(nèi)有效。華法林的抗凝作用需要等體內(nèi)原有的因子、耗竭后才能出現(xiàn)。華法林口服后363648h48h起效，而完全發(fā)揮抗凝作用需要727296h96h。一次給藥抗凝作用可維持3 34d4d，停藥后，隨著新的有活性的凝血因子合成，凝血功能也需經(jīng)多日漸漸恢

20、復(fù)。華法林抗凝監(jiān)測及標(biāo)準(zhǔn)PTPT: :凝血酶原時間（Prothrombin TimeProthrombin Time） 是抗凝治療最常用的監(jiān)測指標(biāo)，它能反映四種維生素K K依賴凝血因子（、）的減少，但PTPT檢驗(yàn)過程中因試劑、方法、技術(shù)等因素會不同程度地影響其準(zhǔn)確性。PTR PTR （Prothrombin Time RatioProthrombin Time Ratio）凝血酶原時間比值= =患者PTPT值/ /正常對照PTPT值INR INR （International normalized International normalized ratioratio）：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR

21、標(biāo)準(zhǔn)模型在1982年被采用，計算公式為INR=INR=（PTRPTR） ISI = =（患者PTPT值/ /正常對照PTPT值）ISIISI:ISI:國際敏感度指數(shù)（International International sensitivity indexsensitivity index）：標(biāo)定凝血激酶試劑活性 INRINR可消除試劑活性不穩(wěn)定的影響因素，是目前首選的監(jiān)測指標(biāo)。 國內(nèi)瓣膜置換術(shù)后抗凝強(qiáng)度 抗凝強(qiáng)度目標(biāo)國內(nèi)： INR 1.8-2.5 生物瓣抗凝強(qiáng)度目標(biāo)值: INR1.5-2.0 主動脈瓣置換目標(biāo)值: INR1.8-2.0 二尖瓣瓣置換目標(biāo)值: INR2.0-2.5 三尖瓣置換目

22、標(biāo)值: INR2.5-3.0國內(nèi)瓣膜置換術(shù)后抗凝強(qiáng)度 對于合并心房顫動、心肌梗死、既往有血栓形成，栓塞史的病人應(yīng)保持于上述范圍的高值，必要時可加用阿司匹林100mg/d 對有腦梗死高危的病人，諸如有風(fēng)濕性瓣膜病或人工瓣膜，可能需要較高的抗凝治療強(qiáng)度（INR在2.53.5）。應(yīng)用抗凝藥物的觀察 換瓣患者服用抗凝藥物易出現(xiàn)抗凝不足或抗凝過量，因此必須嚴(yán)密觀察患者的臨床癥狀。若抗凝不足，則會出現(xiàn)血栓栓塞的癥狀，如瓣膜音響改變、心衰，血栓脫落致腦血管栓塞，出現(xiàn)神志不清、偏癱等，血栓脫落致肢體動脈栓塞，出現(xiàn)肢體疼痛、麻木等。若抗凝過量則會出現(xiàn)出血傾向，如鼻衄、牙齦出血、尿血，腹內(nèi)出血表現(xiàn)為腹痛，顱內(nèi)出血

23、表現(xiàn)為昏迷等。 須嚴(yán)格遵照醫(yī)囑的劑量每天固定某個時間服用，不可錯服、漏服、多服、少服。INR INR 檢查頻率一般開始口服華法林2323天后即應(yīng)查INRINR或PTRPTR，每2323天監(jiān)測一次，劑量調(diào)整期約需2 2周左右。待將抗凝強(qiáng)度控制在上述標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)并穩(wěn)定后可改為每周監(jiān)測一次。1 1月后改為每月一次。如連續(xù)2323次監(jiān)測穩(wěn)定，可改為每3 3個月一次。1 1年后如無異常，可適當(dāng)延長至每6 6個月一次。抗凝過量引起出血 處理：(1)輕度出血可不必停藥，但應(yīng)化驗(yàn)PT、INR，減少藥量，減少維持量的1/4即可。（2）重度出血：鼻出血可填塞凡士林紗布止血，停藥一天，復(fù)查血化驗(yàn)，而后確定合適藥量；肉眼血

24、尿、痔或月經(jīng)大量失血等，停藥23天，出血多可停止，黑便者可做胃鏡查出出血點(diǎn)，一般停藥 57天重新開始抗凝；咯血、嘔血、腸壁出血、皮下或肌肉大血腫等，均宜靜脈注射維生素k1，使出血及早停止，觀察35天后重新開始抗凝治療。出院指導(dǎo)休息：修養(yǎng)環(huán)境舒適安靜，保持適宜的溫濕度休息：修養(yǎng)環(huán)境舒適安靜，保持適宜的溫濕度和空氣新鮮，避免感冒，避免情緒激動和空氣新鮮，避免感冒，避免情緒激動飲食：注意飲食搭配，科學(xué)進(jìn)餐，盡量不飲酒，飲食：注意飲食搭配，科學(xué)進(jìn)餐，盡量不飲酒，更不能酗酒更不能酗酒用藥：遵醫(yī)囑服用強(qiáng)心利尿補(bǔ)鉀和抗凝藥物，用藥：遵醫(yī)囑服用強(qiáng)心利尿補(bǔ)鉀和抗凝藥物，華法林須嚴(yán)格遵照醫(yī)囑的劑量每天固定某個時間

25、服用，不可錯服、漏服、多服、少服。復(fù)查：定期到門診復(fù)查復(fù)查：定期到門診復(fù)查期待您的指導(dǎo)概述 風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過程所致的瓣膜損害，主要累及40歲以下人群，女性多于男性。我國風(fēng)心病的人群患病率已有所下降，但風(fēng)心病仍是我國常見的心臟病之一。在風(fēng)濕性心臟瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主動脈瓣次之，三尖瓣很少見，肺動脈瓣則極為罕見。風(fēng)濕性病變可以單獨(dú)損害一個瓣膜區(qū)，也可以同時累及幾個瓣膜區(qū)，常見的是二尖瓣合并主動脈瓣病變。簡要病史（一） 患者，李步平，男患者，李步平，男性，性，5656歲，歲，家庭家庭支持系統(tǒng)完支持系統(tǒng)完善。主因：間斷痰中帶血一月。現(xiàn)病史：患者一月前善。主因：間斷痰中帶血

26、一月。現(xiàn)病史：患者一月前無明顯誘因出現(xiàn)痰中帶血，咳嗽咳痰，無其他癥狀，無明顯誘因出現(xiàn)痰中帶血，咳嗽咳痰，無其他癥狀，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給與口服藥物不祥，效果差在我遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給與口服藥物不祥，效果差在我院行胸部院行胸部CTCT：肺氣腫，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，右肺中葉條：肺氣腫，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，右肺中葉條索，右肺中頁含氣囊腫，心臟彩超示：風(fēng)濕性心臟病，索，右肺中頁含氣囊腫，心臟彩超示：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄，左房增大，左室收縮功能正常，為二尖瓣重度狹窄，左房增大，左室收縮功能正常，為進(jìn)一步診治于進(jìn)一步診治于20182018年年3 3月月5 5號收治我科。患者否認(rèn)既往號收治我科。患者否認(rèn)既往

27、史，無食物藥物過敏史。入院查體：體溫史，無食物藥物過敏史。入院查體：體溫3636度，呼吸度，呼吸1919次次| |分，脈搏分，脈搏7373次次| |分血壓分血壓116|58mmhg.116|58mmhg.輔助檢查心輔助檢查心電圖示竇性心律，偶發(fā)房性早搏。診斷：風(fēng)濕性心臟電圖示竇性心律，偶發(fā)房性早搏。診斷：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄，左房增大，心功能二級，心律病，二尖瓣重度狹窄，左房增大，心功能二級，心律失常，偶發(fā)房性期前收縮，肺氣腫。失常，偶發(fā)房性期前收縮，肺氣腫。簡要病史（二） 患者于2018年3月12日，在全麻及體外循環(huán)下行二尖瓣置換術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血400ml,共輸血漿400ml,術(shù)后轉(zhuǎn)入icu消炎鎮(zhèn)靜繼續(xù)治療，于3月15日轉(zhuǎn)入我科給與化痰，消炎，補(bǔ)鉀（氯化鉀0.5g），（華法林4.5mg）抗凝補(bǔ)液支持治療，于3月16日拔除心包縱膈引流管，實(shí)驗(yàn)室檢查：3.19血常規(guī)白細(xì)胞15.6（3.5-9,5）血紅蛋白111（130-175）3,20白蛋白27.99(40-55)，3.21白細(xì)胞1