1、 多種原因引起的有效循環血量減少、組織微循環灌流量嚴重不足，使細胞損傷、各重要器官功能代謝發生嚴重障礙的全身性病理過程。休克的概念休克的概念(Concept of shock)充足的血容量充足的血容量維持組織灌流量的因素心泵心泵毛細血管的舒縮功能毛細血管的舒縮功能休克的原因休克的原因1 .體液的大量、迅速丟失：失血、失液。失血: 外傷、胃潰瘍、食道靜脈曲張出血，宮外孕、產后出血，肝脾破裂 、骨折等失液: 劇烈嘔吐、腹瀉 、大汗淋漓 腸梗阻、中暑等休克的原因休克的原因2 .燒傷：失血、失液、疼痛、感染。3 .創傷：失血、疼痛、感染。4 .感染：細菌、病毒、立克次體等 。多發于老年人、嬰幼兒、慢性

2、疾病、長期營養不良、免疫功能缺陷病人；惡性腫瘤或手術后體力恢復較差等革蘭氏陰性菌感染，約占感染性休克病因的70%80%。 5. 過敏：I型變態反應。 藥物、血清制劑或疫苗 （青霉素、卡鉑、碘海醇、傷風抗毒素等 ）6 .強烈的神經刺激：疼痛、麻醉。 血管運動中樞抑制7. 心臟和大血管的病變：心輸出量急劇減少。失血、失液失血、失液休克的病因休克的病因心泵心泵疼痛、麻醉、感染、疼痛、麻醉、感染、過敏等過敏等(Causes and classification)第一節第一節休克分類休克分類一、按病因分類一、按病因分類(Classification of shock by causes) 失血性休克失血

3、性休克 ( (Hemorrhagic shock)Hemorrhagic shock) 創傷性休克創傷性休克 ( (Traumatic shock)Traumatic shock) 燒傷性休克燒傷性休克 ( (Burn shock)Burn shock) 感染性休克感染性休克 ( (Infective shock)Infective shock) 心源性休克心源性休克 ( (Cardiogenic shock)Cardiogenic shock) 過敏性休克過敏性休克 ( (Anaphylactic shock)Anaphylactic shock) 神經源性休克神經源性休克 ( (Neuro

4、genic shock) Neurogenic shock) 二、按休克始動環節分類二、按休克始動環節分類(Classification of shock by initial changes)血容量血容量心輸出量心輸出量血管床容積血管床容積失血失血失液失液燒傷燒傷感染感染過敏過敏神經源性神經源性心源性心源性有有效效循循環環血血量量組組織織灌灌流流量量 休克發生起始環節和共同基礎休克發生起始環節和共同基礎v 低血容量性休克低血容量性休克 (Hypovolemic shock) 特點：三低特點：三低 中心靜脈壓、心輸出量、動脈血壓降低中心靜脈壓、心輸出量、動脈血壓降低 一高一高 總外周阻力增高總

5、外周阻力增高v 心源性休克心源性休克 (Cardiogenic shock) 特點：心臟泵血功能衰竭特點：心臟泵血功能衰竭 v 血管源性休克血管源性休克 (Vasogenic shock) 特點：血管床容積擴大特點：血管床容積擴大三、按血流動力學特點分類三、按血流動力學特點分類(Classification of shock by hemodynamic characteristics)低排高阻型休克低排高阻型休克（冷休克）（冷休克）高排低阻型休克高排低阻型休克（暖休克）（暖休克）類類 型型特特 點點心輸出量心輸出量，外周阻力，外周阻力，BP ，脈壓差，脈壓差心輸出量心輸出量，外周阻，外周阻力

6、力，脈壓差，脈壓差低排低阻型休克低排低阻型休克心輸出量心輸出量，外周阻，外周阻力力 ，BP (Mechanism of microcirculatory disorder of shock)第二節第二節 休克微循環障礙的機制休克微循環障礙的機制一、微循環灌流一、微循環灌流(Microcirculatory perfusion)(一一) 微循環結構與調節微循環結構與調節(Construction and regulation of microcirculation) 直捷通路直捷通路 動靜脈短路動靜脈短路 真毛細血管通路真毛細血管通路v體液因素: 縮血管: CA， ET， Ang等 擴血管: 乳

7、酸、組胺、激肽等 v神經因素: 交感神經興奮關閉真毛細血管通路開放和關閉的調節Cap前括約肌前括約肌與后微與后微A收縮收縮真真Cap網網血流血流局部代謝局部代謝產物聚積產物聚積平滑肌對縮血管平滑肌對縮血管物質反應性物質反應性Cap前括約肌前括約肌與后微與后微A舒張舒張真真CapCap網網血流血流局部代謝局部代謝產物產物被稀釋或沖走被稀釋或沖走平滑肌對縮血管平滑肌對縮血管物質反應性物質反應性 Cap灌流的局部反饋調節灌流的局部反饋調節v 有效循環血量v 灌注壓 微動脈、微靜脈內血壓差v 血流阻力 毛細血管前括約肌、毛細血 管床瘀血(二二) 影響微循環灌流的主要因素影響微循環灌流的主要因素(Fac

8、tors affecting microcirculatory perfusion)二、休克微循環二、休克微循環障礙的分期及其機制障礙的分期及其機制(The stages and mechanisms of microcirculatory disorder of shock)休克休克I I期期(缺血缺氧期缺血缺氧期)休克休克II II期期(瘀血缺氧期瘀血缺氧期)休克休克IIIIII期期(微循環衰竭期微循環衰竭期)(一一) 缺血缺氧期缺血缺氧期(Ischemic hypoxic stage)1.缺血缺氧期微循環變化缺血缺氧期微循環變化(the alteration of microcircul

9、ation) 毛細血管前阻力后阻力 灌流特點：少灌少流、灌少于流 血液經動靜脈短路和直捷通路迅速流 入微靜脈 微循環小血管持續收縮 關閉的毛細血管增多 特征：缺血2. 微循環缺血缺氧的機制微循環缺血缺氧的機制(the mechanism of microcirculatory ischemic hypoxia) 動動- -靜脈短路開放靜脈短路開放減壓反射抑制減壓反射抑制交感交感- -腎上腺髓質系統興奮腎上腺髓質系統興奮微血管顯著收縮微血管顯著收縮皮膚、骨骼皮膚、骨骼肌、腹腔內肌、腹腔內臟微血管的臟微血管的受體受體動動- -靜脈短路靜脈短路的的受體受體CA大量釋放大量釋放疼痛疼痛內毒素內毒素3.

10、微循環缺血期的主要表現微循環缺血期的主要表現(manifestations of microcirculatory ischemia stage)交感交感- -腎上腺髓質系統興奮腎上腺髓質系統興奮兒茶酚胺兒茶酚胺 出冷汗出冷汗腹腔內臟、皮腹腔內臟、皮膚小血管收縮膚小血管收縮皮膚缺血皮膚缺血汗腺汗腺分泌分泌中樞神中樞神經系統經系統興奮興奮外周阻力外周阻力BP ( () )脈搏細速脈搏細速脈壓差脈壓差腎缺血腎缺血少尿少尿面色蒼白面色蒼白四肢冰冷四肢冰冷煩躁煩躁不安不安心率心率心肌收縮力心肌收縮力(二二) 瘀血缺氧期（可逆性失代償期）瘀血缺氧期（可逆性失代償期） (Stagnant hypoxic

11、stage)1.瘀血期微循環變化瘀血期微循環變化(microcirculatory alteration on stagnant hypoxic stage) 前阻力血管擴張，微靜脈持續收縮 前阻力小于后阻力 毛細血管開放數目增多 灌流特點: 灌而少流，灌大于流特征：瘀血特征：瘀血 2. 微循環微循環瘀瘀血的機制血的機制(mechanism of microcirculatory stasis)v 酸中毒 CO2、乳酸v 局部擴血管物質堆積 組胺、腺苷 、激肽 ；血管平滑肌細胞膜CaV抑制。v 內毒素的作用 NO v 血細胞黏附、聚集加重，血黏度失血、創傷等失血、創傷等肥大細胞肥大細胞腸黏膜屏

12、障腸黏膜屏障內毒素內毒素入血入血革蘭陰性菌感染革蘭陰性菌感染組胺組胺巨噬細胞、白細胞巨噬細胞、白細胞TNF-、IL-1等等激肽系統激肽系統激肽激肽血管擴張，通透性血管擴張，通透性 3.微循環微循環瘀瘀血對機體的影響血對機體的影響(the effect of microcirculatory stasis) 血液瘀滯在微循環 血漿外滲至組織間隙 血細胞黏附、聚集、血液濃縮(1) 有效循環血量進行性有效循環血量進行性(2) 血流阻力進行性增大 有效循環血量 外周阻力(3) BP進行性進行性(4) 重要器官供血、功能障礙 心肌舒縮功能障礙，心輸出量4.微循環瘀血期的主要表現微循環瘀血期的主要表現(t

13、he symptom of microcirculatory stagnant stage)微循環微循環瘀瘀血血腎血流量腎血流量心輸出量心輸出量回心血量回心血量BP腦缺血腦缺血神志淡漠神志淡漠腎瘀血腎瘀血發紺、花斑發紺、花斑皮膚瘀血皮膚瘀血少尿、無尿少尿、無尿(Microcirculation failure stage)(三三) 微循環衰竭期微循環衰竭期1.衰竭期微循環變化衰竭期微循環變化(the alteration of microcirculation failure of shock) 微循環血管麻痹擴張 血細胞黏附聚集加重，微血栓形成 灌流特點: 不灌不流，灌流停止 特征：嚴重瘀血

14、特征：嚴重瘀血血漿外滲血漿外滲后阻力后阻力前阻力前阻力血液粘滯度血液粘滯度 紅細胞聚集紅細胞聚集有效循環有效循環血量血量回心血量回心血量心輸出量心輸出量血壓血壓交感交感- -腎上腺髓質系統興奮腎上腺髓質系統興奮組織灌流組織灌流量量 重要器官重要器官功能衰竭功能衰竭DIC(Iodine anaphylactic shock)第三節第三節 碘過敏性休克碘過敏性休克 外界某些抗原性物質進入已致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內發生的一種強烈的多臟器累及癥群。碘過敏休克屬于過敏性休克中的常見一種。過敏性休克的概念過敏性休克的概念(Concept of anaphylaxis)過敏性休克發病機理過敏性休

15、克發病機理 絕大多數過敏性休克是典型的型變態反應。 抗原物質免疫系統激活 IgE抗體皮膚、支氣管粘膜和血管內皮結合 肥大細胞脫顆粒組胺、血小板激活因子第型變態反應 多器官水腫、滲出等。過敏休克的癥狀兩大特點過敏休克的癥狀兩大特點 休克表現，即血壓急劇下降，多數到80/50mmHg以下，病人出現意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷。 在休克出現之前或同時，常有一些與過敏休克相關的伴發癥狀 ：皮膚紅斑、呼吸道困難、循環衰竭表現和意識變化。過敏休克的發病特點過敏休克的發病特點本病均有明確的誘因，休克的出現與否和過敏藥物的數量沒有直接關系。 發病突然，大都猝然發生；約90%以上患者在接受病因抗原后（例如使用碘

16、劑、青霉素G注射等）5分鐘內發生癥狀；僅10%患者癥狀起于半小時以后；過敏性休克的前兆表現過敏性休克的前兆表現皮膚粘膜表現 往往是過敏性休克最早且最常出現的征兆，皮膚潮紅、瘙癢，蕁麻疹，還可出現噴嚏、水樣鼻涕、音啞。呼吸道阻塞癥狀 是本癥最多見的表現，也是最主要的死因。患者出現喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。循環衰竭表現 病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱，肢冷、發紺、血壓迅速下降，脈搏消失，可并發心肌梗塞。意識方面的改變 先出現恐懼感，煩躁不安和頭暈；意識不清或完全喪失，抽搐、肢體強直等。其他癥狀 比較常見的有刺激性咳嗽，連續打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后

17、可出現大小便失禁。 碘造影劑反應的兩個類型碘造影劑反應的兩個類型1、過敏反應：屬于I型過敏反應，和人體特質有關，和劑量無關；臨床表現：過敏休克、蕁麻疹、喉頭水腫等；預防：各種預防性措施的效果并不明確。預防：各種預防性措施的效果并不明確。2、劑量相關的器官反應：和溫度、滲透壓、速度和電離等有關。臨床表現：頭疼、嘔吐、皮膚發熱感和心動過緩、過速等。主要見于離子型造影劑。預防：預熱、減少劑量、減少注射速度等。預防：預熱、減少劑量、減少注射速度等。碘過敏休克的預防碘過敏休克的預防用藥前詳詢過敏史，高危人群要特別注意。對過敏體質病人、離子型碘劑皮試陽性患者應該采用非離子造影劑。在接受碘造影劑2小時之前，

18、先使用抗組胺藥物或強的松2030mg可以減少或減輕過敏反應的發生。醫護人員必須熟悉搶救流程，常規備好搶救藥物和搶救器材；提前做好過敏休克預防和搶救的預案！碘過敏休克的處理預案碘過敏休克的處理預案CT當班醫生：立即組織就地搶救，根據病情實施搶救預案；護士：建立保留靜脈通道，保持呼吸道通暢，停用碘液，吸氧，執行搶救醫囑。CT技術員：電話通知急診科協助；急救過程的一般事務的協助；繼續治療：初步處理后，病情穩定，在CT室繼續觀察；嚴重的病例，送急診科繼續救治。搶救處理原則搶救處理原則升壓藥升壓藥:DA 20-40mg靜注靜注/肌注肌注正腎正腎1mg稀釋靜注稀釋靜注123423藥藥 物物 性性 者者必必

19、 須須 立立 即即 停藥停藥 確確 診診 后后必必 須須 注注 射射 腎上腺素腎上腺素 加加 速速 補補 液液如如 肺肺 水水 腫，減腫，減 慢慢 速速 度度 急救處理（急救處理（1）搶救處理原則搶救處理原則糖皮質激素糖皮質激素地塞米松地塞米松10-20mg/次次甲潑尼龍甲潑尼龍100-300mg523867維維 持持 氧氧 合合氣氣 管管 插插 管管/氣氣 管管 切切 開開 脫敏藥脫敏藥異丙嗪異丙嗪25-50mg肌注肌注/靜注靜注檢檢 查查 血血 壓壓/ /脈脈 搏搏觀觀 察察 呼呼 吸吸 急救處理（急救處理（2）藥物過敏急救訓練：藥物過敏急救訓練：第一個處理第一個處理 ?測血壓報告醫生吸氧將病人送回搶救室停止致敏藥物輸入停止致敏藥物輸入藥物過敏第一個處理藥物過敏第一個處理