1、PiCCO是什么？它可以做什么？是什么？它可以做什么？ （領(lǐng)先的、微創(chuàng)的）（血流動(dòng)力學(xué)）監(jiān)測(cè)儀 PiCCO2系統(tǒng)適用于需要監(jiān)測(cè)心血管和循環(huán)容量的病人。這些人包括被施行較大手術(shù)而需要進(jìn)行心血管方面監(jiān)護(hù)的病人。 持續(xù)中心靜脈氧飽和度的監(jiān)測(cè)適用于所有危重癥患者特別是感染并多臟器衰竭；嚴(yán)重感染的早期治療與管理；通氣模式的評(píng)估和優(yōu)化；高風(fēng)險(xiǎn)外科手術(shù)患者的術(shù)中監(jiān)護(hù)；內(nèi)科急癥以及患者的血流動(dòng)力學(xué)快速評(píng)估通道的建立。什么是血流動(dòng)力學(xué)？什么是血流動(dòng)力學(xué)？ 血流動(dòng)力學(xué)（hemodynamics）是指血液在心血管系統(tǒng)中流動(dòng)的力學(xué)。研究主要包括：血流量：心臟泵的動(dòng)力：血液的容量：心臟克服的血管阻力：氧交換的場(chǎng)所：及其

2、之間相互的關(guān)系。CO* 每搏輸出量 SV* 血壓 BP前負(fù)荷* 心肌收縮力* 后負(fù)荷*心率 HRSVR*血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)之間的關(guān)系準(zhǔn)確診斷，正確治療CVPPiCCO2監(jiān)測(cè)的參數(shù)有哪些？監(jiān)測(cè)的參數(shù)有哪些？前負(fù)荷參數(shù)：胸腔內(nèi)血容積 ITBV 全心舒張末期容積 GEDV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV流量/后負(fù)荷參數(shù)：心輸出量 CO 每搏量 SV 系統(tǒng)血管阻力 SVR心肌收縮力參數(shù)： 全心射血分?jǐn)?shù) GEF 心功能指數(shù) CFI 左心室收縮力指數(shù) dPmx 心力輸出CPI肺相關(guān)參數(shù)： 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指數(shù)PVPI 氧飽和參數(shù)： 中心靜脈氧飽和度ScvO2 氧供DO2 氧耗VO2SV

3、CFIDpmaxGEDVBPSVR 64歲男性，膽囊炎，感染性休克 ，機(jī)械通氣 BP 100/55mmHg HR 90次/分 CVP 5cmH2O 你如何處置該病人，否考慮補(bǔ)充液體？PiCCO血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) CI 3.1/min/m2 正常 SVI 34ml/m2 偏低 ITBVI 901ml 正常 EVLWI 5ml/kg 正常 SVV 9% 正常 SVRI 802 偏低 GEF 27 正常提示外周血管擴(kuò)張引起低的有效循環(huán)血量 給予去甲腎上腺素升高血壓提高有效循環(huán)血容量 再次測(cè)量PiCCO數(shù) 值： BP 130/70mmHg HR 85次/分 CVP 5cmH2O CI 3.8

4、/min/m2 ITBVI 920 SVV 9% EVLWI 5ml/kg GEF 27 SVRI 1300 SVI 44.7ml/m2總結(jié)總結(jié) 血流動(dòng)力學(xué)不只是BP HR CO 除外關(guān)注前負(fù)荷 肺水外 心臟功能外 后負(fù)荷SVRI也是重要的指標(biāo)不能忽視 什么是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定？什么是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定？PA-CVaCO2血壓尿量SCVO2乳酸 心率變化血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的 維持組織器官灌注和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 危重病人全身穩(wěn)定的核心,基石 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的評(píng)估 及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常環(huán)節(jié)，改變治療策略 指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)支持治療 實(shí)現(xiàn)滴定式治療 動(dòng)態(tài)平衡器官功能 （容量狀態(tài)，組織灌注，心臟功

5、能，肺水，尿量）臨床判斷缺乏準(zhǔn)確性臨床判斷缺乏準(zhǔn)確性 醫(yī)生常常相信自己的判斷, 但自信與準(zhǔn)確性之間并無(wú)相關(guān)性 與經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)生相比, 盡管有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生更為自信, 但他們的判斷并不準(zhǔn)確 醫(yī)生不應(yīng)盲目根據(jù)自己對(duì)心臟功能的判斷, 作為治療決策的依據(jù)Dawson NV et al. Hemodynamic assessment in managing the critically ill: is physician confidence warranted? Med Decis Making 1993; 13: 258-266血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是臨床需求血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是臨床需求湘雅醫(yī)院張麗娜循環(huán)治療器官功

6、能呼吸功能：肺水腎臟功能：尿量重癥患者治療精髓平衡治療前負(fù)荷，容量反應(yīng)性后負(fù)荷心肌順應(yīng)性組織灌注評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基礎(chǔ)狀態(tài)評(píng)價(jià)可接受狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是關(guān)鍵PiCCO 技技術(shù)術(shù)Parameters for guiding volume therapyIntroduction to the PiCCO-TechnologyCO心排量Volumetric preload容量負(fù)荷 EVLW肺水Contractility收縮力個(gè)性化的容量管理（個(gè)性化的容量管理（動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)的平衡）的平衡） -靜態(tài)參數(shù) - 功能性參數(shù) - 參數(shù)正常值正確解讀正常值CI3.0 5.0l/min/m2SVI40 60ml/m2 GE

7、DI680 800ml/m2ITBI850 1000ml/m2ELWI*3.0 7.0ml/kgPVPI*1.0 3.0 SVV 10%PPV 10 %GEF25 35%CFI4.5 6.51/minMAP70 90mmHgSVRI1700 2400dyn*s*cm-5*m容量管理的高級(jí)目標(biāo)容量管理的高級(jí)目標(biāo)無(wú)HR代償無(wú)心肌收縮力代償兩者都沒(méi)有代償容量充足最佳CO就是沒(méi)有代償16 CI=SVIxHRThe area under the thermodilution curve is inversely proportional to the CO.熱稀釋曲線下的面積是與CO呈反比的。 36,5

8、37510Thermodilution curvesNormal CO: 5.5l/minIntroduction to the PiCCO-Technology Thermodilution36,53736,537Timelow CO: 1.9l/minHigh CO: 19l/minTimeTimeTemperatureTemperatureTemperature1、熱稀釋曲線怎么來(lái)的？為什么有鋸齒？2、接受溫度的時(shí)間快慢代表什么？3、溫度時(shí)間曲線時(shí)間非常長(zhǎng)提示什么？4、熱稀釋曲線平緩有可能是什么原因？如何處理？容量參數(shù)容量參數(shù) 靜態(tài)指標(biāo) ITBV ，GEDV動(dòng)態(tài)指標(biāo) SVV PPVGED

9、V參數(shù)意義參數(shù)意義定義：整個(gè)心臟四個(gè)腔室血量總合，即：在舒張末期心房和心室的血量總和，心臟儲(chǔ)備量。GEDI is indexed to “理想體表面積”前負(fù)荷是充足CO的必要前提GEDI臨床應(yīng)用中的幾個(gè)問(wèn)題？臨床應(yīng)用中的幾個(gè)問(wèn)題？循環(huán)血容量的不足（相對(duì)、絕對(duì)）GEDI注意使用理想體表面積（理想體重）需要輸液病人，通過(guò)GEDI升高檢討液體是否進(jìn)入到有效循環(huán)中液體負(fù)平衡的病人，通過(guò)GEDI降低來(lái)評(píng)估有效性急性炎癥血流動(dòng)力學(xué)模式心功能參數(shù)的臨床應(yīng)用心功能參數(shù)的臨床應(yīng)用sv1、評(píng)價(jià)心臟功能2、趨勢(shì)可以追蹤正性肌力藥物的有效性24 心血管狀態(tài)信息的重要指標(biāo)心血管狀態(tài)信息的重要指標(biāo) 控制容量和血管活性藥物

10、應(yīng)用的控制容量和血管活性藥物應(yīng)用的 重要決定因素重要決定因素(MAP CVP) x 80SVR =CO后負(fù)荷參數(shù)臨床應(yīng)用后負(fù)荷參數(shù)臨床應(yīng)用SVR = Systemic Vascular Resistance Flow (CO) =血管收縮: Flow (CO)血管舒張: Flow (CO) 壓力 阻力后負(fù)荷直接影響COEVLWI EVLWI 解決了如下問(wèn)題:PVPI PVPI 、EVLWEVLW、PBVPBV解決了如下問(wèn)題:肺水有多少肺水有多少? ? 為為什么會(huì)有什么會(huì)有這這些量的肺水些量的肺水? ? 判斷肺水判斷肺水腫腫的種類(lèi)的種類(lèi) （靜水（靜水壓壓肺水肺水腫腫？滲透性肺水？滲透性肺水腫腫？

11、肺水血管外肺水的監(jiān)測(cè)臨床意義評(píng)估臨床容量治療風(fēng)險(xiǎn)上具有重要價(jià)值定量定性EVLWEVLW的（病理）生理意義肺內(nèi)所含的水份可因左心衰竭、肺炎、膿毒癥、中毒、燒傷等原因而增加。EVLW的增加是因?yàn)橐后w向組織間隙滲出增加，一種是血管內(nèi)濾過(guò)壓的升高（左心衰竭，容量過(guò)多）另一種是肺血管血漿蛋白通透性增加引起，血漿蛋白產(chǎn)生的膠體滲透壓會(huì)將水份拉向組織間隙（內(nèi)毒素休克，肺炎，膿血癥，醉酒，燒傷）。EVLW是唯一可以在床旁定量監(jiān)測(cè)肺部狀態(tài)和肺通透性損傷情況的參數(shù)，特別是當(dāng)肺水腫由肺血管通透性增加引起時(shí)。上述情況下得出的血?dú)夂头喂δ苤笜?biāo)沒(méi)有器官特異性，因?yàn)樗鼈儾粌H受肺部狀態(tài)的影響，而且受到肺灌流和通氣狀況的影響。

12、EVLW與氧合指標(biāo)之間的相關(guān)性在r = 0.5左右55,63,66。在 81個(gè)重癥 ICU病人中EVLW與死亡率的關(guān)系Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139 肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性。肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性。 死亡率升高直至超過(guò)死亡率升高直至超過(guò)70%時(shí)都伴隨時(shí)都伴隨 EVLW的升高的升高中心靜脈氧飽和度的臨床應(yīng)用中心

13、靜脈氧飽和度的臨床應(yīng)用持續(xù)中心靜脈氧飽和度的監(jiān)測(cè)適用于所有危重癥患者感染并多臟器衰竭；嚴(yán)重感染的早期治療與管理；通氣模式的評(píng)估和優(yōu)化；高風(fēng)險(xiǎn)外科手術(shù)患者的術(shù)中監(jiān)護(hù)；內(nèi)科急癥以及患者的血流動(dòng)力學(xué)快速評(píng)估通道的建立。持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SCVO2對(duì)重癥患者臨床循環(huán) 組織灌注監(jiān)測(cè)具有重要意義膿毒癥低膿毒癥低SCVO2的發(fā)生率？的發(fā)生率？研究背景:SCVO2監(jiān)測(cè)可反映全身組織缺氧，預(yù)測(cè)危重患者預(yù)后，EGDT實(shí)驗(yàn)證實(shí)將SCVO2作為早期目標(biāo)治療可改善膿毒癥預(yù)后。研究方法：荷蘭ICU中進(jìn)行的多中心觀察研究，監(jiān)測(cè)所有入住ICU患者CVP、HCT、Lac及SCVO2，觀察低SCVO2的發(fā)生率。PA van Beest

14、,JJ Hofstra etal, The incidence of low venous oxygen saturation onadmission to the intensive care unit：a multi-center observational study in the Netherlands . Critical Care 2008 SCVO2也許備受爭(zhēng)議，但目前仍是液體復(fù)蘇的目標(biāo)； 尤其是SCVO2動(dòng)態(tài)的改變意義更顯著，SCVO2可能可以用于液體反應(yīng)性評(píng)估。持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SCVO2對(duì)重癥患者臨床循環(huán) 組織灌注監(jiān)測(cè)具有重要意義- - + +32O2 consumptionO2

15、 deliveryO2 transportO2 intakePiCCO-Technology綜綜合化合化評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)最最優(yōu)優(yōu)化化組織組織氧合氧合CeVOX-Technology- - + +容量?血管活性藥?正性肌力藥?濃縮紅細(xì)胞?治治療療方案方案 ? ?機(jī)械通氣- - + + + +- - + + 總總 結(jié)結(jié) 循環(huán)管理是重癥患者治療的核心，掌控平衡點(diǎn)至關(guān)重要。 循環(huán)管理需要血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。 臨床需結(jié)合氧供氧耗、容量狀態(tài)、容量反應(yīng)性、心肌收縮力、后負(fù)荷，血管外肺水定量及定性等綜合因素指導(dǎo)循環(huán)管理，嚴(yán)格遵守循環(huán)管理流程； 有監(jiān)測(cè)，必須有治療，有治療必須有反饋，無(wú)限接近終點(diǎn)目標(biāo)。THANKSFOR YOUR ATTENTION.電話箱：網(wǎng)址：CO* 每搏輸出量 SV* 血壓 BP前負(fù)荷* 心肌收縮力* 后負(fù)荷*心率 HRSVR*血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)之間的關(guān)系準(zhǔn)確診斷，正確