1、第五章 以人為中央的健康照顧 4h一. 教學根本要求了解：醫生的關注中央的轉變熟悉：健康信念模型與就醫行為之間的關系；全科醫療的臨床思維模式與?？漆t療的區別 掌握：全科醫生應診中的四個主要任務及慢性病的治理與病人功能狀態的評估二. 教學內容1、病人與疾病：兩個不同的關注中央2、以人為中央的病人照顧3、健康信念與醫患交流三. 主要知識點及重點與難點1. 全科及?？漆t生兩個不同的關注中央及醫學模式2. 病人的世界包括的內容,如何進入病人的世界？3. 全科醫生的病人范疇4. 全科醫生臨床應診的根本工作內容,問診方式5. 全科醫生與?？漆t生的臨床思維方式6. 健康信念模型的要素及在健康教育中的作用 以

2、人為中央的照顧或者稱之為以病人為中央的照顧是全科醫療的根本特征.與專科醫療的以疾病為中央的照顧模式有著根本的區別. 本章將從討論醫學模式 的區別,以人為中央的健康照顧的指導原那么, 應診過程與內容、 應診任務等方面, 介紹全科醫生如何開展以人為中央的健康效勞.第一節 病人與疾病：兩個不同的關注中央一、醫師的關注中央 患者和疾病是兩個密切相關而完全不同的概念,是醫生責任的兩個中央范 疇,病人是疾病的載體, 但病人不僅僅是疾病的載體, 病人除了有疾病的生物學 特征外,還具有人的社會學特征, 因此疾病和病人在醫生的心目中具有不同的分 量.縱觀醫學開展史,隨著醫療科技的開展, 醫生的關注中央發生了重大

3、的轉移. 古代醫生對于病人更加關注, 我們可以從希波克拉底的一句至理名言中得到這位 先哲的重要啟示：“了解你的病人是什么樣的人,比了解他們患了什么病,更重 要得多.事實上,古代的醫生對病人都主意全面觀察,包括他們的出身、機關、 經歷、體質狀況等等,但是自16世紀文藝復興時代開始的一系列科學革命,包 括人體解剖學,生物學、化學等學科的開展以及顯微鏡的創造, 使人們對人體和 疾病的本質從系統、組織、細胞,甚至分子等不同層次加以熟悉,揭開了古代醫 學的模糊籠統的面紗,露出了精確而清楚的現代醫學的面目, 醫生的關注中央自 然而然的從病人轉移到了疾病.醫生關注中央的轉移是醫學模式轉變的結果.二、生物醫學

4、模式一一以疾病為中央從文藝復興時代開展起來的生物醫學模式至今在現代醫學體系中仍占統治地位.其優越性表現在： 以生物科學為根底,具有客觀性和科學性. 理論和方法簡單,直觀,易于掌握. 資料如實驗室檢查,活體或尸檢的結果可以得到科學方法確實認. 使醫師治愈許多原來是致命的疾病,并限制許多尚不能治愈的疾患.在生物醫學模式中疾病是一個自主的主體, 以通用的準那么來解釋疾病,而與 病人的生活背景無關,將疾病從病人的社會文化環境中抽里出來, 形成了該模式 的重要缺陷.生物醫學模式的缺陷1、以疾病為中央,無視病人的需求,2、醫患關系疏 遠,病人依從性降低.3、醫師思維的片面、封閉.三、生物一心理一社會醫學模

5、式一一以人為中央一生物一心理一社會醫學模式是人類開展的必然趨勢疾病譜、死亡普的改變、人們對健康新的熟悉和定義以及醫學相關領域的開展促 進了生物一心理一社會醫學模式的產生.二病人的宏觀世界和微觀世界病人不僅僅是指患某種疾病的人,還包括有健康問題而需要醫務人員幫助的 社會成員.病人首先是人,是在特定環境中從事物質生產活動和精神文化活動并 能表現自己獨特個性的存在物.人有自然性和社會性.人首先具有自然特性,是 由自然物質,如蛋白質、脂肪、碳水化合物、礦物質等分子組成的細胞、組織、 器官和系統等構成.最終人又分解成這些物質回歸自然.這些自然物質構成了d 的微觀世界microcosmic world,是

6、生物醫學可以采用自然科學的方法加以研究、量化和精確測定.其次,人有其社會性,具有特定的背景,包括個人背景、家庭背景、社區背 景乃至社會背景等；每個人還有特定的社會關系,包括人與人、人與家庭、社區、 社會、國家,人與生態環境等諸多關系.人的社會性受到法律、道德、文化、宗 教、經濟等眾多因素的影響.人的特定的背景和各種關系構成了人的宏觀世界(magnificent world ),是屬于心理學、社會學、經濟學、倫理學、法學和人類學 等許多社會科學的研究范疇,是一個復雜的、多元的、難以量化的世界.人存在于自然和社會所組成的生態系統中,處于宏觀世界和微觀世界的焦 點.宏觀世界與微觀世界相互聯系、 相互

7、作用,任何世界中的變化都會對人的健 康產生重大的影響.作為人類存在的人有共同的自然性和社會性規律,但作為個 體存在的人又有其獨特的個性,這是人的宏觀世界和微觀世界共同作用所產生 的,個性也是影響人健康的重要因素(三) 以人為中央的健康照顧的根本點一一進入病人的世界,了解人的個性以疾病為中央是一種集中思維,相當于用顯微鏡去觀察物體；而以病人為中 心卻是一種發散思維,相當于用望遠鏡去觀察物體；前者更注重實質,后者更注 重背景和關系.一個人不可能用一只眼看顯微鏡, 用另一只眼看望遠鏡,只能兩 個人配合,或先用望遠鏡,再用顯微鏡.實際上,專科醫生與全科醫生之間非常 需要進行合作,在?？漆t生對疾病進行深

8、入、細致的分析之后,就需要全科醫生 對各種問題進行全面、系統的整合.當面對一個病人時,專科醫生首先想到的是 這個病人得了什么疾病,而全科醫生首先想到的是這個病人是一個怎樣的人,因此,先要看人,了解病人.在生物醫學模式中,病人是待修理的機器,疾病是機器上損壞的零件,醫師 是負責修理各種零部件的工程師.生物-心理-社會醫學模式是以人的整體健康為 最終目標,疾病是病人的一局部而并非全部,病人的需求和期望與生理疾病同等 重要.全科醫師在向病人提供以人為中央的健康照顧時就需要進入病人的世界 中去,了解病人的宏觀和微觀世界,同時了解病人的個性為什么要要進入病人的世界？理由一、病人是一個身心統一的整體,是具

9、有生理功能和心理活動的生物體,精神 和軀體是不可分割的,是生命活動中相互依賴、相互影響的兩個方面,共同作用 于機體的健康,因此全科醫師不僅需要了解病人的病理生理過程, 還需要了解病 人的心理過程.理由二、具有獨特個性的病人有完整的社會背景,這些也將對人的健康產生影響 因此,不了解病人的個性、背景和關系就不可能完整地熟悉病人, 也就無法全面 了解和理解病人的健康問題.總之,全科醫師要了解病人所患的疾病, 更要了解所患疾病的病人.在健康 效勞的過程中,全科醫師不是作為旁觀者和指揮者,而是作為與病人處于平等地 位的醫患互動公式的一局部而發揮作用,是維護人的整體健康和提升人的生命質 量的藝術家四全科醫

10、生的“病人“范疇1、疾病、病患和患病的不同概念疾病生物學異常disease病患有病了的感覺ill ness患病社會成認sick ness一個人可能有明顯的“病患,如胸悶、心悸,但卻查不出什么“疾病,他 如果因此就醫或告訴他人,就被認為是“患病了 .被別人視為“病人.而一 個人可以有嚴重的“疾病,但由于是早起,沒覺得有什么不舒服,也就是沒有“病患,所以沒看醫生,沒人知情,因此也就沒有人知道他“患病,當然也不 會被視為“病人,一旦癌癥進展,出現病癥而就醫,確診之后,他就“患病 了.由此可見,這三種情況可以單獨、同時或者交替存在.國外很多名醫都認為,醫生應具備3種眼光：用顯微鏡檢查病人的器官；用 崗

11、位眼審視面前的病人；還要用望遠鏡觀察病人的身后,了解其社會背景情況. 這樣就把全科醫生的“全方位或“立體性思維方式表達出來了.2、全科醫生的責任和面臨的挑戰全科醫生的責任在于維護其效勞的人群的健康,這就要求全科醫師有群體的 觀念,其實踐應著眼于人群,而不僅僅是病人個體,例如,全科醫師不僅要關注 前來治療高血壓的病人,而且要關注未做過血壓檢查的人. 在基層工作的全科醫師所接納的所有的效勞對象包括病人、亞健康和健康人群, 不同的人群有不同的醫療保健需要, 全科醫師要根據效勞對象的不同需要提供預 防、保健、醫療和康復等效勞.(1)病人無疾病時：提供預防保健,包括特異性疾病預防舉措和非特異性的健 康促

12、進如健康咨詢、 生活方式指導、 關系協調等等整體性照顧, 防治疾病的發生. (2)疾病未分化,有早期病癥時：醫生應能識別問題, 提供預防性干預, 使“健 康T疾病開展的進程逆轉.( 3)疾病(慢性病)確診時：醫生應充分了解病人的病患 /患病體驗以及病人的 生活態度與價值觀, 通過教育使病人了解不可治愈的病情, 經過醫患互動, 雙方 商定其帶病健康生存的最正確平衡狀態, 并制定長期治理方案, 在實施方案過程不 斷提升遵醫囑性.第二節 以人為中央的病人照顧一、全科醫生應診的四大任務Stott和Davis (1979年)把醫生的應診(Consultation)中的主要任務歸納為 4 個方面：( 1

13、)確認并處理現存問題； ( 2)對連續性問題進行治理； ( 3)提供預防性 照顧；(4)改善病人的就醫遵醫行為.確認并處理現存問題這一環節作為應診的中央任務. 全科醫生使用的模式有別與生物醫學模式之 處,在于他不僅追求生物學問題的診斷, 還要答復另外一種問題, 即病人為什么 要來看病.以生物 -心理-社會的醫學模式來確認現存問題. 例如一位病人因口干、 體重減輕而來就醫, 全科醫生首先要能夠通過血糖檢測確認患者目前的狀況是由 于血糖惡化所造成, 并對此給予及時準確的處理, 除此之外, 還要探索血糖身高 的背后潛藏著其他的原因, 如有什么其他誘因導致血糖升高？有無生活壓力？情 緒如何？是否堅持服

14、藥？該疾病對他的生活有多少影響？有無顧慮？希望醫生 給他什么樣的幫助等等,即從心里層面、社會層面分析.對連續性問題的治理全科醫生對病人的健康長期、 全面地負責, 因此他應診的任務要把照顧范圍 擴大到病人那些的長期問題上. 例如指導病人改變生活方式, 定期隨訪血糖、 血壓,定期做糖尿病并發癥和高血壓靶器官損害的篩查等等.提供預防性照顧無論病人以何種原因就診, 醫生要針對其具體情況進行個別的、 適當的預防 照顧.即在病人尚未意識到不健康的生活方式對健康的影響時給予解說和科學指 導.在治療過程中遇到挫折時,給予支持；取得進步和成績時給予鼓勵.這種預 防性照顧包括從方案免疫和健康促進倒發病前期乃至發病

15、期的診斷和治療. 改善病人的就醫遵醫行為醫療效勞可分為 4 個層次：1自我效勞； 2親友幫助；3基層保健醫 生處理；4?？漆t生處理.實際上 2/3 的健康問題都是在前兩個層次上解決的, 既包括初次出現的問題, 也包括慢性病程中的某些小曲折. 就醫過多反映了病人 的領事心理和過于敏感、 緊張的情緒, 這顯然對保持個人的身心健康無益； 就醫 過少表現了個人健康信念和價值觀方面的一些不正確因素, 容易使其疾病被延誤 診治.因此臨床醫生的重要任務之一就是啟發病人： 什么情況下應該就醫？什么 情況下不應該就醫？什么情況下應該利用哪一個層次及類型的醫生和醫療機 構？使其對自身的保健水平和需求有一個正確的理

16、解,從而能主動與醫生配合, 使醫療效勞到達最正確效果.二、全科醫療的問診方式對話舉例 這個醫生的采用的是 BATHE 問診方式 Bbackground-背景,了解病人可能的心理和社會因素 通過詢問其工作,配偶,子女相關情況了解 Aaffect 情感,了解病人的情緒狀態工作,生活是否有不如意,病人是否擔憂 Ttrouble 煩惱,了解問題對病人的影響程度最擔憂的問題是什么Hhandling 處理,了解病人的自我治理水平打算怎么辦？Eempathy移情,對病人的不幸表示理解和同情,從而是他感受到醫生對他的支持.在談話的過程中穿插換位思考,表現出對其理解和支持的態度.第三節 健康信念模型與醫患交流一

17、、健康信念模型與就醫行為健康信念模型從病人角度1、我會得這個病嗎？2、這個病會嚴重到什么程度？3、采取某種行動是否很容易或者很難？采取行動我將付出什么代價？4、采取行動能否使我的健康有所改變？5、那好吧,現在我開始采取行動了！如何運用健康信念模型1、人們是否知道自己有罹患某種疾病的風險,或者人們對該疾病的嚴重性缺乏 熟悉.2、人們是否感到采取某一健康保健行動有困難,或要付出的代價太大3、人們是否缺乏興趣？或著是否認為即便采取行動也不會有什么改變4、是否缺乏觸發因素促使人們采取行動？ 二、表達以病人為中央的醫患交流一在交流時應注意1.傾聽2. 開放式的表達引出病人社會和心理方面的主訴,從中獲取某

18、些發病原因方面的資料3. 坐姿與形體4. 注意感情的交流二非語言交流1. 身體語言：眼神變化、面部表情,身體姿勢2. 副語言：嗯、嘆息、哭聲等3個人空間：接診距離：75100cm, 90度因需要更換距離4.個人嗜好表現：開始 20秒,診所裝修,醫師服飾等三醫患交流的阻礙因素1. 生物醫學中央的模式,未熟悉到交流的重要性2. 缺乏標準化練習和研究3. 缺乏時間4. 性角色障礙：男醫師 -女病人之間5. 缺乏經驗,本領域知識不廣,因而害怕病人的提問6. 醫患雙方在認知、健康信念、疾病觀念、優先順序、期望等差異：如：感冒 是否需用抗生素7. 診室環境缺乏私密性 如何表達以病人為中央的醫患交流？1 、明確交流目的2、交流前準備,全面收集信息,