1、 定義急腹癥是指腹腔內(nèi)的器官因: * 急性炎癥 * 穿孔 * 破裂 * 扭轉(zhuǎn)、梗阻 * 血運(yùn)障礙 * 腹腔內(nèi)或消化道大出血等引起的急性腹痛為主要癥狀的疾病。發(fā)病率 各種疾病的發(fā)病率以地區(qū)、民族的不同而異。 美國德州以腹部外傷性急診為多見(57%) 印度以腸梗阻為多見(37%)。 國內(nèi)以闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、腸梗阻及胃十二指腸潰瘍穿孔5種疾病多見。城市里以膽囊炎、胰腺炎多見,農(nóng)村以上消化道潰瘍穿孔、腸梗阻多見。 我科急腹痛約占急診就診總?cè)藬?shù)的四分之一。特點(diǎn)發(fā)病急,進(jìn)展快,變化多,病情重,危 害大.腹痛的一般知識腹膜壁、腸系膜根都及后腹膜 脊髓對側(cè)腹腔內(nèi)臟器 受脊髓后角 脊髓丘腦束 （換元） 大

2、腦皮層感覺區(qū) 丘腦 （頂葉） （換元）腹痛的病理生理腹痛的病理生理來自腹腔的生理或病理的刺激通過三條途徑傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng),即交感神經(jīng),副交感神經(jīng),腹膜壁層的軀體神經(jīng).內(nèi)臟的反射和張力的沖動主要由副交感神經(jīng)傳入,而疼痛的感覺由交感神經(jīng)傳入中樞.腹痛的類型腹痛的類型單純性內(nèi)臟性疼痛軀體性疼痛牽涉痛 肌肉痙攣性收縮 腔內(nèi)壓力升高，伸展擴(kuò)張 包膜牽張 疼痛部位不明顯 內(nèi)臟性疼痛深部的鈍痛或灼痛 疼痛部位含混，通常比較廣泛或接近中線 不伴有局部肌緊張與皮膚感覺過敏 常伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀 軀體性疼痛 皮膚、橫紋肌 腸系膜根部 腹膜壁層 疼痛定位清楚 具 有 脊 髓 節(jié) 段 性 神 經(jīng)

3、分 布 的 特 點(diǎn) 程 度 劇 烈 而 持 續(xù) 伴 有 局 部 腹 肌 的 強(qiáng) 直 、 壓 痛 與 反 跳 痛 一 般 代 表 有 腹 膜 受 侵 。 牽涉痛嚴(yán)重機(jī)械性刺激炎癥 多為銳痛，程度較劇烈 位置明確、在一側(cè) 局部可有肌緊張或皮膚感覺過敏血行障礙 非病變部位的疼痛病理性綜合癥狀病理性綜合癥狀即病理分型，一般可分為炎癥性，梗阻性，穿孔性，出血性及缺血性病變等綜合癥狀1.炎癥性腹痛:內(nèi)臟炎癥,臟器神經(jīng)末梢受到充血,水腫,缺血及細(xì)菌毒素的刺激產(chǎn)生疼痛,疼痛多為持續(xù)性,由輕至重逐步加重,當(dāng)炎癥波及壁層腹膜時(shí),即出現(xiàn)腹膜刺激征象,有明顯壓痛反跳痛及腹肌緊張或強(qiáng)直,若毒素被吸收,則可發(fā)生體溫升高,

4、脈快及白細(xì)胞增高等毒血癥反應(yīng). 2.梗阻性腹痛:是空腔臟器或管道 有平滑肌或括約肌的器官如腸道、膽道、輸尿管等,腔內(nèi)壓力增加,刺激管壁神經(jīng)末梢而致管道平滑肌強(qiáng)烈收縮以排除梗阻障礙,這種有節(jié)律性強(qiáng)烈收縮產(chǎn)生陣發(fā)性腹痛。3.穿孔性腹痛:為腹腔空腔臟器穿孔,穿孔后,炎癥及胃腸道內(nèi)容物和氣體突然流入腹腔,嚴(yán)重刺激腹膜,產(chǎn)生劇烈腹痛,從穿孔部位迅速擴(kuò)大至全腹,持續(xù)性腹痛,伴腹膜刺激征，即”板狀腹”,X線透視可見膈下游離氣體,腸管受炎癥刺激,早期活躍,繼而活動減弱或消失。4.出血性腹痛:為腹腔實(shí)質(zhì)性臟器肝,脾,腎及腸系膜等破裂出血,刺激腹膜引起不同程度的腹痛 .伴隨失血性休克癥狀,頭暈,煩躁,蒼白,血壓下

5、降等癥狀,并有腹膜刺激癥,較穿孔性腹膜炎為輕.5.缺血性腹痛:常見于腸系膜血管栓塞腸梗阻,有蒂腫瘤(如卵巢囊腫)扭轉(zhuǎn)或絞窄,使血循環(huán)障礙繼發(fā)缺血,血性滲出,組織壞死等病理變化.引起急性腹痛,為持續(xù)性絞痛,陣發(fā)性加劇,一般有明顯的腹膜刺激體征,有時(shí)可捫到壓痛性腫塊,臨床可早期出現(xiàn)中毒性休克,并有血性腹水,便血,嘔血等征象.診斷 病史采集和癥狀分析 * 問腹痛：部位、性質(zhì)、程度、放射或轉(zhuǎn)移 * 問病程：時(shí)間、緩急等 * 問嘔吐 * 問誘因 * 問既往史 * 問治療體格檢查l 要重視周身情況l 腹部檢查：望、觸、 叩、聽l 直腸陰道檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 * 化驗(yàn)：血血, ,尿尿, ,便常規(guī)便常規(guī); ;水電

6、解質(zhì)及肝腎功水電解質(zhì)及肝腎功能檢查。血尿淀粉酶測定能檢查。血尿淀粉酶測定。 * X 線檢查：腹腔游離氣腹腔游離氣, ,腸擴(kuò)張及液平面腸擴(kuò)張及液平面, ,心心界界, ,肺炎等。肺炎等。 * B 超檢查：肝膽胰脾肝膽胰脾, ,各種膿腫各種膿腫, ,積液積液. .積氣積氣, ,臟臟器破裂器破裂, ,腹水腹水, ,胰腺炎胰腺炎, ,闌尾炎。闌尾炎。 * 診斷性穿刺及CT,血管造影,MRI,及腹腔鏡等。 * 手術(shù)探查診斷原則有無外科情況需要緊急處理？是器質(zhì)性還是功能性腹痛？腹痛最后的病因是什么？診斷的步驟： 1. 確定是否為急腹癥； 2. 確定是否為外科急腹癥：外科急腹癥多先有腹痛后有發(fā)熱和消化道癥狀，

7、腹痛程度較重，部位多明確固定，壓痛明顯。 3. 確定急性腹痛的性質(zhì)； 4. 確定腹部病變的部位。注意注意 臨床醫(yī)生診斷急性腹痛時(shí)，思路必須廣闊，切忌主觀片面，首先必須掌握全面臨床材料，細(xì)致分析。如未經(jīng)過較長時(shí)間的嚴(yán)密觀察，對不典型病例不宜過早作出結(jié)論。對經(jīng)過詳細(xì)檢查與觀察而原因仍未明了的急腹癥，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，不應(yīng)糾纏在鑒別診斷的問題上，但不宜隨便應(yīng)用嗎啡及同類藥物，以免掩蓋疾病的真象。 經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn) 注意：很多時(shí)候，腹痛是很難鑒別的! 教訓(xùn)：1、將腹型過敏性紫癜、肝癌破裂出血、腹主動脈瘤當(dāng)急性闌尾炎開刀；2、將慢性鉛中毒當(dāng)腸梗阻開刀。 經(jīng)驗(yàn)之談： 為將急腹癥的誤診降到最低，需要我們詳

8、細(xì)地詢問病史、細(xì)致地查體、必要的輔助檢查、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及知識積累。幾種急腹癥的診斷和鑒別診斷 急性闌尾炎 診斷標(biāo)準(zhǔn) 轉(zhuǎn)移性右下腹痛 惡心、嘔吐 發(fā)熱 麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛 WBC升高 正常闌尾 腔內(nèi)落入異物 血行感染或臨近 盲腸結(jié)核 臟器感染侵及 腫瘤壓迫 闌尾腔阻塞 急性闌尾炎 反射性痙攣 血運(yùn)障礙 病毒感染 粘膜壞死 腸道內(nèi)細(xì)菌如何診斷 ? 什么為轉(zhuǎn)移性右下腹痛 惡心、嘔吐的存在及特點(diǎn) 發(fā)熱程度對疾病的影響 特殊檢查對該病的作用 壓痛部位的變化鑒別診斷 十二指腸潰瘍穿孔 腸、膽道蛔蟲癥 膽囊炎、膽石癥 輸尿管結(jié)石 宮外孕破裂 黃體破裂 急性化膿性輸卵管炎及盆腔炎 克隆病 胃、十二指腸潰瘍穿孔 診斷

9、依據(jù) 病史 潰瘍病史 癥狀 輕中度疼痛（穿孔前） 時(shí)間清楚 劇烈疼痛（穿孔后） 惡心、嘔吐、無發(fā)熱體征 腹肌緊張呈板狀 全腹壓痛、反跳痛 肝濁音區(qū)縮小或消失 腸鳴音消失 X線 膈下游離氣體 輔助檢查 腹穿 淡黃色液體延誤診斷原因 ? 過分強(qiáng)調(diào)潰瘍病史 過分強(qiáng)調(diào)游離氣體 過分強(qiáng)調(diào)“板狀腹” 穿孔小或穿孔被堵塞 年老體弱或多次妊娠 肥胖、脂肪過厚 注射強(qiáng)有力止痛藥 腹腔大量滲出 腹肌過度收縮而疲勞 腸梗阻 病史 腹部手術(shù)及腹腔感染史 癥狀 腹部陣發(fā)性疼痛 惡心、嘔吐 腹脹 停止排便、排氣 診斷依據(jù) 體征 腸型 不甚固定的壓痛 腸脹氣 腸鳴音亢進(jìn)、高調(diào) X-線 腸氣液平面 腸梗阻病因診斷 粘連性梗阻 手術(shù)史 切口瘢痕 腹部外傷史 長期腹瀉史 克隆氏病 近期腹瀉史 痙攣性腸梗阻 飽餐后勞動 腸扭轉(zhuǎn) 心血管病 腸系膜血管栓塞 腹股溝疝 年齡 小兒 腸套疊 新生兒 先天性腸發(fā)育不良 老人 腫瘤糞便阻塞 腸扭轉(zhuǎn) 腎絞痛診斷要點(diǎn) 突然發(fā)作性疼痛并向下腹部放射 惡心、嘔吐 癥狀 尿