1、完善護理記錄完善護理記錄規(guī)范護士執(zhí)業(yè)行為規(guī)范護士執(zhí)業(yè)行為 護理文書書寫基本要求及格式 一、 體溫單二、手術(shù)護理記錄單三、護理記錄單 （一）一般患者護理記錄 （二）危重患者護理記錄 四、醫(yī)囑的處理要求體溫單 體溫單用于記錄病人體溫、脈搏、呼吸及其他情況，主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。手術(shù)護理記錄單 手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。 1、用藍黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項。 2、記錄內(nèi)容 患者姓名、性別、年齡、體重、科室、床號、日期、住院病歷號、無菌包監(jiān)測、術(shù)前診斷、藥物過敏史、手術(shù)名稱、手術(shù)間、入室時間

2、、手術(shù)體位、術(shù)中輸血、輸液、尿量、引流管、出室時間、血壓、脈搏、意識、皮膚等護理情況記錄，應當填寫清楚、完整，不漏項。 3、手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標識，經(jīng)檢驗后粘貼于手術(shù)護理記錄的背面。 4、物品的清點 （1）手術(shù)開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫。 （2）手術(shù)中追加的器械、敷料應及時紀錄。 （3）手術(shù)中須交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用的器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。 （4）手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。 （5）清點

3、時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護士應當及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應在手術(shù)護理記錄“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。 5、器械護士、巡回護士在手術(shù)護理記錄上簽全名，簽名要清晰可辨。 6、術(shù)畢，巡回護士在手術(shù)護理記錄上簽全名，簽名要清晰可辨。 護理記錄單 護理記錄系指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。護理記錄分一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。 （一）一般患者護理記錄 概念：指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。 書寫要求：1、用藍黑、碳素墨水筆記錄，應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點準確，不得涂改。修改處須簽名，

4、并保持原記錄清晰可辨。2、眉欄內(nèi)容 包括科室、床號、姓名、性別、住院病歷號、頁碼、記錄日期。 3、病情欄內(nèi)記錄 應將觀察到的客觀病情變化及時依據(jù)日期時間順序記錄下來，同時記錄所采取的護理措施和效果。4、根據(jù)患者情況決定記錄頻次，一般情況下每周至少記錄1次，手術(shù)當天要有術(shù)后護理情況的記錄，術(shù)后前3天每班至少記1次。病情變化時隨時記錄。5、護士記錄后及時簽全名。（二）危重患者護理記錄 概念：指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。 書寫要求： 1、醫(yī)生開危重護理醫(yī)囑后，護士應及時進行危重護理患者的護理記錄。 2、日間、夜間均用藍黑、碳素墨水筆記錄，其他要求同一般護理記錄。 3、眉

5、欄內(nèi)容包括科別、床號、姓名、住院病歷號、頁碼、記錄日期。4、詳細記錄出入量（1）每餐食物記在入量的項目欄內(nèi)，食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實入量。（2）輸液及輸血：準確記錄相應時間液體、血液輸入量。（3）出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量，除記錄毫升外，還須將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。5、詳細準確記錄生命體征，記錄時間應具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄一次，其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。6、病情欄內(nèi)應客觀記錄患者24小時內(nèi)病情觀察情況、護理措施和效果。手術(shù)病人還應記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室狀況、傷口情況、引流情況等。7、危重患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護

6、理特點書寫。8、根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護士每24小時總結(jié)一次（7am），并記錄在體溫單的相應欄內(nèi)。9、各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用雙紅線標識。10、護士簽名欄內(nèi)簽全名。四、醫(yī)囑的處理要求 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。 （一）醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。 （二）因搶救急?；颊撸柘逻_口頭醫(yī)囑時，護士應復誦一遍。搶救結(jié)束后，由醫(yī)師即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。 （三）護士執(zhí)行醫(yī)囑后應當簽全名。病人的權(quán)利 在法律規(guī)定中有：醫(yī)療保障權(quán)、生命健康權(quán)、知情同意權(quán)、隱私權(quán)、受尊重權(quán)、與親屬聯(lián)系權(quán)、獲賠權(quán)、肖像權(quán)、訴訟權(quán)、因病免責權(quán)。

7、 醫(yī)療事故處理條例中有：部分病歷復印權(quán)、知情權(quán)、共同封存病歷權(quán)、共同指定檢驗權(quán)、參與和觀察尸檢權(quán)、共同委托鑒定權(quán)、再次鑒定申請權(quán)、隨機抽取鑒定專家權(quán)、申請回避權(quán)、陳述及答辯權(quán)、行政處理申請和損害賠償請求權(quán) 。醫(yī)療事故認定需要具備的要素 事故的主體是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員； 事故發(fā)生在醫(yī)療活動范圍之內(nèi)； 事故主體違反了有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范： 患者的人身損害后果系事故主體的過失行為所造成。常被忽視的法律問題 護士在進行護理活動時，應明確自己的職責范圍，由于超出職責范圍的護理活動給病人造成傷害的，護士負有法律責任。 護理文件記錄具有十分重要的法律意義?？陀^、及時、準確、無誤、完整的護理記錄是舉證的法律

8、依據(jù)。 注意護理工作中的侵權(quán)問題。如忽視病人的知情權(quán)等。像一次性物品的使用、有創(chuàng)操作的弊病等需向病人講明。常被忽視的法律問題 故意和過失是護理工作中最為嚴重的犯罪。最常見的是過失，過失就是犯罪。護士應預見自己行為可能造成不良后果，因疏忽大意而沒有預見或已預見而存僥幸，造成過失，護士負有法律責任。 疏忽大意。護士工作不專心、不細致、不認真查對，如發(fā)錯藥、打錯針，給病人帶來一定痛苦，雖可能未造成嚴重后果，但會引發(fā)醫(yī)療糾紛。 缺乏責任心。護士工作不負責任，不按時巡視病房，不能及時發(fā)現(xiàn)病人病情變化。病歷等文書作為證據(jù)使用存在的問題 關(guān)鍵地方記載不清、不全或沒有記載； 醫(yī)療行為發(fā)生過程中的程序和手續(xù)不全

9、； 有關(guān)文件缺失； 有關(guān)的病歷丟失； 杜撰病歷和其他檢查結(jié)果； 有些項目主觀臆造、添加； 涂改、字跡潦草。敗訴敗訴醫(yī)療機構(gòu)應當提交技術(shù)鑒定的材料 病程記錄、死亡討論、會診意見等主觀資料的原件； 住院志、體溫單、醫(yī)囑單等原件； 搶救時補記的原件； 封存保留的實物 護理記錄； 門急診病歷資料； 其他。病案在醫(yī)療糾紛和法律中的作 用 最直接的證據(jù)國家當然的檔案資料； 可以決定民事法律關(guān)系； 判斷人的行為能力的依據(jù)； 被害人受害情況的一種重要證據(jù)； 醫(yī)療機構(gòu)可能擁有的證據(jù)； （庭審時的朋友及敵人）醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的義務 1.遵守法律、法規(guī)、規(guī)范和常規(guī)，恪守職業(yè)道德； 2.對醫(yī)務人員進行培訓教育的義務

10、； 3.實施醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，接受患者投訴； 4.按照衛(wèi)生部規(guī)定要求，書寫和妥善保管病案義務； 5.為患者按照規(guī)定復印或者復制病歷資料提供服務的義務；醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的義務 6.在規(guī)定的時間內(nèi)補記搶救工作記錄的義務； 7.告知的義務：病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險； 8.制定防范、處理醫(yī)療事故爭議預案的義務； 9.報告義務； 10.防止損害擴大的義務。護理記錄的概念 護理記錄是病人接受醫(yī)療護理行為等醫(yī)療保健過程的書面記錄，是一具體文書。 患者因病住院后，依病情和治療護理方式需要文字記錄的內(nèi)容，稱為護理記錄。 護理記錄是護理人員把病人發(fā)生的病情、發(fā)生的事件、醫(yī)護人員處理的方法和病人接受護理的結(jié)果，以及護

11、理人員指導病人接受健康教育的內(nèi)容，動態(tài)地、精練、有系統(tǒng)且有意義地表達。 病歷書寫暫行規(guī)定 有關(guān)概念 護理病歷是根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件規(guī)定，患者辦理入院后形成的，包括體溫單、醫(yī)囑單、危重病人護理記錄單、手術(shù)器械、敷料清點記錄單等，應存入醫(yī)療病例中統(tǒng)一管理。 書寫護理記錄的意義（一） 規(guī)范護理行為，防范差錯糾紛； 檢查衡量護理質(zhì)量的重要資料； 醫(yī)生觀察診療效果，調(diào)整治療方案的重要依據(jù)； 明辨法律糾紛是非及訴訟辯護的關(guān)鍵； 安全稱職從業(yè)的標志及職業(yè)技能的體現(xiàn)； 病人接受護理的唯一證據(jù)集醫(yī)療事故鑒定依據(jù)； 進行傷殘?zhí)幚淼囊罁?jù)。書寫護理記錄的意義 （二） 診斷治療護理的依據(jù)； 教學科研的重要資料； 醫(yī)院管理

12、考試的重要信息和參考； 醫(yī)學統(tǒng)計的原始記錄； 法律的證明文件。 護理記錄的特點 護理記錄是護理文件的一種，有專業(yè)標準的項目、標準的格式、標準的書寫要求。 護理記錄如同醫(yī)生記錄一樣，要有科學性、邏輯性、真實性、按時限完成護理記錄的書寫。 護理記錄的內(nèi)容可隨臨床醫(yī)學、護理學的發(fā)展而有所增加和刪減。 護理記錄書寫的要求 要滿足法律、法規(guī)的要求，在法律、法規(guī)允許的范圍內(nèi)設(shè)計內(nèi)容和書寫。 要滿足臨床醫(yī)療護理技術(shù)的需要，要使護理記錄成為醫(yī)療、教學、科研、管理可利用的資料，并為成為可利用的、有價值的信息做好基礎(chǔ)準備。 要滿足行業(yè)標準的要求，使之成為標準的、統(tǒng)一的、可共享的信息資源。護理文件書寫的基本要求 使

13、用蘭黑墨水、碳素墨水書寫，需復寫的資料，可用圓珠筆藍色或黑色油水書寫。使用阿拉伯數(shù)字。 應當文字公正、字跡清晰、語句通順、標點正確、眉欄齊全無漏項，在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字，應在錯字上用雙線標識后在其上方書寫正確的并簽全名，不得采用刀刮、膠粘、涂黑等方法抹去原來的字跡。護理記錄書寫的基本要求（一） 按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，由相應護理人員簽署全名。 實習護理人員書寫的病歷，應當經(jīng)帶教護理人員審閱、修改并簽名。 試用、進修護理人員書寫的病歷，應當經(jīng)過指導護理人員審閱、修改并簽名（如同檢驗放射開除的診斷證明）。護理記錄書寫的基本要求（二） 上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫病歷的責任，修改應當注明修

14、改日期、簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。護士長應對急危重癥及死亡病人的病歷簽字負責。 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。護理記錄書寫的基本要求（三） 病情描述應突出重點，簡明扼要，應用醫(yī)學術(shù)語，各項記錄內(nèi)容和時間相對應，能反映護理問題和護理效果。 應遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則，根據(jù)醫(yī)囑和護理常規(guī)的要求進行紀錄。 危重癥護理記錄單 是護理人員對重癥加強監(jiān)護病房病人24小時病情變化、生命體征、執(zhí)行醫(yī)囑、護理措施、護理效果的客觀記錄。 內(nèi)容包括患者姓名、科室、病案號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、護士簽名等。記錄時間應具體到小時、分鐘。 危

15、重癥護理記錄單書寫要求（一） 護士應根據(jù)醫(yī)囑要求，觀察病情變化并做好記錄，搶救病人應隨時記錄病情變化。 準確記錄出入量或遵醫(yī)囑記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、晶體液、膠體液等，出量包括出血、汗液、呼吸蒸發(fā)、尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。危重癥護理記錄單書寫要求（二） 在記錄病情變化同時應有交接班小結(jié)，出入量、血壓、用藥、氧療等應注明單位、濃度、方法、劑量等，夜班護士每日將12小時或24小時內(nèi)T、BP、P、R最高值與最低值、出入量進行總結(jié)，同時在護理記錄單上占兩橫格劃兩道橫線，并將總結(jié)結(jié)果填寫在記錄單、體溫單上。實入量 食物含水量； 鼻飼量和每次飲食量； 相應時間內(nèi)靜脈液體的入量。

16、 病情記錄內(nèi)容1、主訴 患者或家屬主訴； 不適、感覺、看法、 如：主訴下腹痛；我很疲倦；不想輸液等。2、客觀 護理人員所觀察到、檢測到的與患者有關(guān)的行為、征象及實驗室檢驗報告。 如 ： 皮 膚 潮 紅 、 大 汗 、 面 色 蒼 白 、Hb:8g/L 所給予的治療、護理措施、護理效果等。 如：病人入院，15時20分通知張磊醫(yī)生； 翻身、右側(cè)臥位、皮膚完好無破損； 霧化吸收后咳出濃痰約30ml，較稀薄。 一般病人護理記錄單書寫要求（一） 指護士根據(jù)醫(yī)囑對住院病人在住院期間護理內(nèi)容的客觀記錄，包括患者姓名、科室、病案號、床號、頁碼、記錄日期和時間、出入量、T、P、R、BP等病情觀察、護理措施和護理

17、效果、護士簽字。 患者的生命體征變化、病情變化、患者轉(zhuǎn)歸情況（入、轉(zhuǎn)科等）、異?；灲Y(jié)果、輔助檢查和相應治療、護理措施、護理效果等。 一般病人護理記錄單書寫要求（二） 手術(shù)、特殊檢查要書寫手術(shù)名稱或檢查名稱、術(shù)中情況、麻醉方式、麻醉清醒時間、回病房時間、回病房后情況及注意事項，連續(xù)病情觀察記錄3天，同時要有交接班小結(jié)。 給予特殊藥物，要寫明給藥原因、劑量、用法、用藥后不良反應及觀察內(nèi)容。一般病人護理記錄單書寫要求（三） 病人體溫38以上，應連續(xù)交接班，直至體溫正常，病情變化隨時記錄。 死亡病人應重點敘述搶救經(jīng)過、搶救時間、死亡時間。 病人病情變化，應交具體變化時間、觀察處理情況。 一般病人護理

18、記錄單書寫要求（四） I級護理穩(wěn)定期病人每班要有病情小結(jié)； 對病情穩(wěn)定的患者應當在3天內(nèi)記錄1次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，應至少5天記錄1次。 ?？谱o理記錄應根據(jù)相應科室的護理特點書寫，基本原則符合上述兩條規(guī)定。手術(shù)患者應重點記錄 麻醉方式；手術(shù)名稱；病人返回病室狀況；傷口情況；引流情況等。?？铺攸c，根據(jù)相應專科的護理特點書寫。 護理記錄單使用的原則 不得無故泄漏病歷內(nèi)容 依照法定程序申請才能使用病歷； (病人或法定監(jiān)護人) 必須據(jù)實記載； 必須親自記錄病歷，不得涂改、重新增寫或事后偽造。（涂改視為無效）護理記錄存在的問題（一） 護理記錄不能體現(xiàn)護理動態(tài)過程； 護理記錄不能體現(xiàn)護理行為； 護理記錄