1、闌尾炎教學查房(升級版)解放軍第解放軍第184醫院住院醫師規培醫院住院醫師規培 外科基地教學組外科基地教學組1.了解急性闌尾炎的病因、臨床病理分型了解急性闌尾炎的病因、臨床病理分型2.掌握臨床表現、診斷及鑒別、治療方法掌握臨床表現、診斷及鑒別、治療方法3.掌握闌尾切除術后并發癥掌握闌尾切除術后并發癥4.熟悉特殊類型闌尾炎熟悉特殊類型闌尾炎闌尾的位置闌尾的位置闌尾的解剖特點1盲管，長約68cm，直徑約0.60.8cm。2闌尾動脈為一終未動脈，無側支循環。3闌尾系膜較闌尾短，故闌尾容易迂曲。4闌尾粘膜及粘膜下含豐富的淋巴組織。闌尾解剖圖闌尾解剖圖二、急性闌尾炎二、急性闌尾炎（一）病因：（一）病因：

2、解剖學基礎：盲管、細菌寄居解剖學基礎：盲管、細菌寄居1 、管腔阻塞：、管腔阻塞：淋巴濾泡增生（淋巴濾泡增生（60），糞石（），糞石（35）2 、血運障礙：、血運障礙：扭轉、腸道功能紊亂扭轉、腸道功能紊亂（二）臨床分型（二）臨床分型1、急性、急性單純性單純性闌尾炎闌尾炎2、急性、急性化膿性化膿性闌尾炎闌尾炎3、急性、急性壞疽及穿孔性壞疽及穿孔性闌尾炎闌尾炎4、闌尾、闌尾周圍膿腫周圍膿腫 （三）臨床表現（三）臨床表現l癥狀癥狀（1）轉移性右下腹痛：）轉移性右下腹痛：上腹或臍周上腹或臍周 右下腹部右下腹部（2）胃腸道癥狀：）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐惡心、嘔吐。（3）全身癥狀：）全身癥狀：發熱、乏力、休

3、克等發熱、乏力、休克等。 （可有可無，可輕可重）可有可無，可輕可重）l體征體征（1）右下腹壓痛）右下腹壓痛最常見、最主要體征最常見、最主要體征（2）腹膜刺激征）腹膜刺激征反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失。反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失。（3）右下腹包塊）右下腹包塊邊界不清，固定邊界不清，固定 考慮闌尾周圍膿腫。考慮闌尾周圍膿腫。閉孔內肌試驗閉孔內肌試驗腰大肌征腰大肌征羅氏征羅氏征v血白細胞計數血白細胞計數 增高，增高，1020109/Lv 中性粒細胞比例中性粒細胞比例 增高增高v 尿檢查尿檢查 陰性陰性v 尿鏡檢見紅細胞尿鏡檢見紅細胞 炎癥闌尾與輸尿管炎癥闌尾與輸尿管或膀胱靠近或膀胱靠近v

4、單純性闌尾炎或老年病人單純性闌尾炎或老年病人 白細胞白細胞計數可不高計數可不高v 腹部平片腹部平片 盲腸擴張和液氣平面，盲腸擴張和液氣平面， 偶見鈣化的糞石或異物影；鑒別診斷。偶見鈣化的糞石或異物影；鑒別診斷。v B超超 腫大的闌尾、膿腫或糞石。腫大的闌尾、膿腫或糞石。v CT 有助于診斷闌尾周圍膿腫。有助于診斷闌尾周圍膿腫。消化道穿孔消化道穿孔1、多有潰瘍病史、多有潰瘍病史2、突發上腹痛劇、突發上腹痛劇3、上腹壓痛明顯、上腹壓痛明顯4、右下腹輕壓痛1、病程反復、病程反復2、右上腹為主、右上腹為主3、Murphys sign急性膽囊炎急性膽囊炎右側輸尿管結石右側輸尿管結石1、腰部酸痛或絞痛2、

5、叩擊痛、放射痛3、大量血尿急性胃腸炎急性胃腸炎1、不潔飲食、不潔飲食2、嘔吐腹瀉多、嘔吐腹瀉多3、發熱腹痛輕、發熱腹痛輕急性腸系膜淋巴結炎急性腸系膜淋巴結炎1、多發于兒童及青少年、多發于兒童及青少年2、上感或腸道感染病史、上感或腸道感染病史3、右下腹壓痛點不固定、右下腹壓痛點不固定右側輸卵管炎右側輸卵管炎1、右下腹疼痛、右下腹疼痛（無轉移性）（無轉移性）2、右下腹壓痛位置稍低、右下腹壓痛位置稍低3、婦科會診、雙合診檢查、婦科會診、雙合診檢查異位妊娠異位妊娠1、停經史、貧血、停經史、貧血2、陰道不規則流血、陰道不規則流血3、促絨毛膜性腺激素陽性、促絨毛膜性腺激素陽性卵巢囊腫卵巢囊腫 蒂扭轉蒂扭轉

6、1、突發絞痛、突發絞痛2、腹部腫塊、腹部腫塊黃體破裂黃體破裂濾泡破裂濾泡破裂1、月經中期、月經中期2、宮外孕類似、宮外孕類似l轉移性右下腹疼或右下腹疼轉移性右下腹疼或右下腹疼l右下腹部右下腹部固定點固定點壓痛壓痛l白細胞升高白細胞升高 三個決定性因素（三個決定性因素（80%）l闌尾壁變薄腔變細，血管硬化，網膜萎闌尾壁變薄腔變細，血管硬化，網膜萎縮，易穿孔、壞死、擴散縮，易穿孔、壞死、擴散l臨床癥狀輕而病理改變重，容易延臨床癥狀輕而病理改變重，容易延 誤診斷和治療誤診斷和治療l常伴發心血管病、糖尿病、腎功能不全常伴發心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更趨復雜嚴重等，使病情更趨復雜嚴重 治療原

7、則：一旦診斷應及時手術，并注治療原則：一旦診斷應及時手術，并注意處理伴發的內科疾病（會診）意處理伴發的內科疾病（會診）l闌尾壁薄，大網膜發育不全，極易穿孔、闌尾壁薄，大網膜發育不全，極易穿孔、不易局限，死亡率較高不易局限，死亡率較高l發展較快且較重，早期即出現發展較快且較重，早期即出現 高熱，嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀高熱，嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀l右下腹壓痛范圍大，體征不明顯、右下腹壓痛范圍大，體征不明顯、 不典型，少有肌緊張不典型，少有肌緊張 一旦確診，建議盡早手術治療一旦確診，建議盡早手術治療l盲腸和闌尾被增大的子宮推向盲腸和闌尾被增大的子宮推向 右上腹，故壓痛部位會上移右上腹，故壓痛部位會上

8、移l大網膜難以包裹，腹膜炎不易局限大網膜難以包裹，腹膜炎不易局限l腹壁被抬高，腹膜刺激癥狀輕腹壁被抬高，腹膜刺激癥狀輕 手術中應盡量少刺激子宮手術中應盡量少刺激子宮 盡量不放腹腔引流管盡量不放腹腔引流管 建議請婦產會診建議請婦產會診l炎癥消退：單純性闌尾炎、慢性闌尾炎炎癥消退：單純性闌尾炎、慢性闌尾炎l炎癥局限：急性化膿、壞疽性闌尾炎炎癥局限：急性化膿、壞疽性闌尾炎 闌尾周圍膿腫、內外瘺形成闌尾周圍膿腫、內外瘺形成l炎癥擴散：彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫、門炎癥擴散：彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫、門 靜脈炎、肝膿腫、感染性休克靜脈炎、肝膿腫、感染性休克l保守治療（三代頭孢+硝唑類）l手術治療：切除、引流l

9、內鏡治療：嚴格適應癥絕大多數闌尾炎診斷明確后均應行手術治療！絕大多數闌尾炎診斷明確后均應行手術治療！闌尾手術適應證闌尾手術適應證1、化膿性或壞疽性闌尾炎、化膿性或壞疽性闌尾炎2、急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎、急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎3、小兒老人闌尾炎易穿孔盡早做手術、小兒老人闌尾炎易穿孔盡早做手術4、妊娠早中晚期都可做手術、妊娠早中晚期都可做手術5、慢性或慢性闌尾炎急性發作、慢性或慢性闌尾炎急性發作6、闌尾周圍膿腫切開引流后或非手術療法、闌尾周圍膿腫切開引流后或非手術療法3個個月治愈的可做手術。月治愈的可做手術。特特 殊殊 準準 備備l妊娠期闌尾炎須肌注黃體酮，減少宮妊娠期闌尾炎須肌注

10、黃體酮，減少宮縮，預防流產或早產。縮，預防流產或早產。l疑有穿孔、壞疽等情況，禁止灌腸。疑有穿孔、壞疽等情況，禁止灌腸。l家屬：可以保守治療嗎？家屬：可以保守治療嗎？ 依照病情（單純性闌尾炎）可以保守治療，手術的最佳時機是發病后依照病情（單純性闌尾炎）可以保守治療，手術的最佳時機是發病后72小時內。小時內。 （育齡期女性，妊娠期間可能復發，建議積極手術治療）（育齡期女性，妊娠期間可能復發，建議積極手術治療）l家屬：手術有風險嗎？家屬：手術有風險嗎？ 手術的風險是客觀、實際、真實存在的，但發生在誰身上、具體發生在何時，手術的風險是客觀、實際、真實存在的，但發生在誰身上、具體發生在何時，就像喝水嗆

11、著、走路摔跤一樣，有一定的不可預知性。就像喝水嗆著、走路摔跤一樣，有一定的不可預知性。l家屬：闌尾是家屬：闌尾是小小手術，手術，相信相信你們醫生，你們醫生，聽你們的。聽你們的。 手術無大小。手術無大小。 “闌尾無專家闌尾無專家”（位置變化無常）。依照病情，我們是（位置變化無常）。依照病情，我們是建議建議手手術，具體還要在你們理解手術方式、風險等情況下自己決定。術，具體還要在你們理解手術方式、風險等情況下自己決定。討論討論：本次教學病例，最佳治療方案：保守、手術？：本次教學病例，最佳治療方案：保守、手術？l29歲男性，轉移性右下腹痛歲男性，轉移性右下腹痛27小時入院，伴有小時入院，伴有發熱，最高

12、達發熱，最高達38 l專科查體：腹部平軟，右下腹壓痛、反跳痛。專科查體：腹部平軟，右下腹壓痛、反跳痛。l輔助檢查：血常規：輔助檢查：血常規：19.12109/L，中性粒細，中性粒細胞比胞比83.4%；C-反應蛋白反應蛋白107.4mg/L；全腹部；全腹部超聲及超聲及CT考慮考慮急性闌尾炎考慮考慮急性闌尾炎 盆腔積液。盆腔積液。l胸片、心電圖、淀粉酶等檢查正常。胸片、心電圖、淀粉酶等檢查正常。 結扎血管結扎血管 切斷闌尾系膜切斷闌尾系膜 結扎闌尾結扎闌尾 荷包縫合荷包縫合 切除闌尾切除闌尾 包埋闌尾殘端包埋闌尾殘端l切口感染切口感染l出血出血l腸瘺腸瘺l殘株炎殘株炎l腸梗阻腸梗阻l闌尾的解剖學特

13、點及位置變化闌尾的解剖學特點及位置變化l急性闌尾炎的臨床、病理分型急性闌尾炎的臨床、病理分型l急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷l急性闌尾炎的轉歸急性闌尾炎的轉歸l急性闌尾炎的治療急性闌尾炎的治療l闌尾炎術后并發癥闌尾炎術后并發癥l術前談話技巧術前談話技巧 女性患者，女性患者，28歲，已婚，無明顯誘因出現持續性歲，已婚，無明顯誘因出現持續性腹痛，開始為臍周陣發性痛，約腹痛，開始為臍周陣發性痛，約6小時后轉為右下腹小時后轉為右下腹持續痛。伴發熱，持續痛。伴發熱，T 38.6 。查體：右下腹壓痛，局。查體：右下腹壓痛，局限性肌緊張，反跳痛明顯。輔助檢查：血常規：限性肌緊張，反跳痛明顯。輔助檢查：血常規：12.0109/L，中性粒細胞比，中性粒細胞比86%；尿常規正常。；尿常規正常。 問：問：1、最可能的診斷；診斷依據？最可能的診斷；診斷依據？ 2、該病例、該病例應與哪些疾病相互鑒別？應與哪些疾病相互鑒別？ 3、為明確診斷，還應追問哪些病史和檢查？為明確診斷，還應追問哪些病史和檢查？ 1、急性闌尾炎為何出現轉移性右下腹痛？、急性闌尾炎為何出現轉移性右下腹痛？ 2、消化內鏡治療闌尾炎的適應癥及并發癥？、消化內鏡治療闌尾炎的適應癥及并發癥？ 1、黃家