1、會計(jì)學(xué)1急診危重病情的判斷與評分急診危重病情的判斷與評分如何判斷病情？靠理論基礎(chǔ)?靠臨床經(jīng)驗(yàn)?靠化驗(yàn)檢查?靠大型設(shè)備?靠多科會診?試試危重病評分！量化統(tǒng)一第1頁/共53頁急危重癥評分系統(tǒng)概念危重癥嚴(yán)重程度評價(jià)：根據(jù)疾病的重要癥狀 、體征 、生理參數(shù)進(jìn)行加權(quán)或賦值從而量化評價(jià)疾病嚴(yán)重程度第2頁/共53頁危重癥的評價(jià)系統(tǒng)疾病特異性評分方法：Glasgow comascale, APGAR,TIMI非特異性評分系統(tǒng): APECHE評分，SOFA，MODS潛在危重癥評價(jià)系統(tǒng)：新 early warningscore ,modified early warning score第3頁/共53頁急診潛在危重

2、病評分系統(tǒng)resuscitationemergencyurgentsemi-urgentnon-urgent從貌似低危的病人中揀出高危患者第4頁/共53頁潛在危重病評分系統(tǒng)RAPS 評價(jià)院前或住院病人轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)REMS 預(yù)測急診病人的病死危險(xiǎn)性EWS 動態(tài)監(jiān)測病情變化，早期發(fā)現(xiàn)潛在危重病人MEWS 對急診病人去向的分揀和類選治療SIRSSCS 急危重癥初篩方法，早期預(yù)測發(fā)生MODS風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)測急診病人近期，特別是30天內(nèi)死亡危險(xiǎn)性MEES 動態(tài)評價(jià)院前急救和急診復(fù)蘇的效果和質(zhì)量PSS 各種急性中毒病人嚴(yán)重程度的評價(jià)和預(yù)后預(yù)測第5頁/共53頁RAPS和REMSRAPS （rapid acute ph

3、ysiology score）快速急性生理評分，1987，Rhee etc適用范圍：16歲以上成人適用場所：院前、急診、普通病房和ICURAPS評分包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS 四項(xiàng)參數(shù)每個(gè)參數(shù)賦值0-4分，總分0-16分第6頁/共53頁RAPS和REMSREMS rapid emergency medicin score快速急診內(nèi)科評分，2003，OlssonREMS評分包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS年齡、氧飽和度 6個(gè)參數(shù)每參數(shù)賦值0-6分，總分0-26分REMS優(yōu)于RAPS：可以預(yù)測急診病人近期和遠(yuǎn)期病死率第7頁/共53頁第8頁/共53頁第9頁/共53頁EWS和MEWSEWS earl

4、y warning score早期預(yù)警評分 英國，上世紀(jì)90年代改良早期預(yù)MEWS modifed early warning score警評分 2001，Subbe適用范圍：成人，院前、急診、病房臨床應(yīng)用：早期預(yù)警潛在危重病人，合理分流急診病人的去向第10頁/共53頁第11頁/共53頁EWS和MEWSEWS 3分：提醒醫(yī)生進(jìn)行評估，調(diào)整處理方案MEWS評分5分：是鑒別患者嚴(yán)重程度的最佳臨界點(diǎn)評分9分, 死亡危險(xiǎn)明顯增加需住ICU接受治療。第12頁/共53頁SCSSCSSimple clinical score簡單臨床評分，2006，kellet臨床意義：預(yù)測急診病人30天內(nèi)死亡率第13頁/共

5、53頁SCS與病死率對應(yīng)關(guān)系：8-11分高危12分以上極高危，死亡率達(dá)29以上第14頁/共53頁MEESthe Mainz emergency evaluationscore, Mainz 急診評分法 90年代臨床應(yīng)用：評價(jià)急診病人的病死危險(xiǎn)性評價(jià)急診病人的 搶 救 復(fù)蘇效 果MEES評分包括7項(xiàng)臨床指標(biāo)：GCS記分、脈搏、呼吸、心電圖、收縮壓、動脈血氧飽和度和疼痛。每個(gè)指標(biāo)1-4分，最高28分，最低10分，分?jǐn)?shù)越低，病人病情越重第15頁/共53頁第16頁/共53頁多器官功能障評分系統(tǒng)第17頁/共53頁多器官功能障評分系統(tǒng)MODS評分標(biāo)準(zhǔn)、客觀、簡捷、準(zhǔn)確，應(yīng)用最為廣泛缺乏對胃腸道功能的評價(jià)，

6、且心血管評價(jià)因?yàn)樾枰行撵o脈壓監(jiān)測而不便或容易缺如；SOFA主要是描述器官的功能和MODS的發(fā)生、發(fā)展也可評價(jià)患者的病情，與MODS評分互為補(bǔ)充CIS是從細(xì)胞損傷的病理生理學(xué)基礎(chǔ)出發(fā)通過器官細(xì)胞損傷程度來評價(jià)MODS的病情評價(jià)方法獨(dú)特，評價(jià)結(jié)果良好第18頁/共53頁MODS評分MODS-multiple system organ failure,1995,MarshallMODS評分由6個(gè)臟器系統(tǒng)的評分組成:每個(gè)臟器系統(tǒng)的分值為04分0分-臟器功能基本正常4分-顯著的臟器功能失常MODS評分的總分為024分第19頁/共53頁第20頁/共53頁MODS評分研究表明： 與ICU病死率有顯著的正相關(guān)

7、關(guān)系評分20分時(shí)，病死率達(dá)100 與存活患者住ICU時(shí)間長短呈正相關(guān)關(guān)系 各個(gè)變量對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值：神經(jīng)系統(tǒng)變量（GCS）對預(yù)后影響最大第21頁/共53頁SOFASOFA -sepsis-related organ failureassessment，序貫器官衰竭估計(jì)評分，1994原則在于:尋找一個(gè)客觀而簡單的方法以連續(xù)的形式描述單個(gè)器官的功能障礙評價(jià)從輕微功能障礙到重度衰竭程度反復(fù)計(jì)量單個(gè)或全體器官功能障礙發(fā)生發(fā)展由此確定描述器官功能障礙或衰竭的特征第22頁/共53頁第23頁/共53頁CISCIS -cellular injury score，細(xì)胞損傷評分，1989 Hirasawa臨床應(yīng)用

8、于評價(jià)休克、MODS患者的病情CIS由3個(gè)不同的細(xì)胞代謝變量組成：動脈血酮體比 （ arterial ketone body ratio，AKBR )動脈血中乙酰乙酸鹽與-羥丁酸鹽的比反映肝細(xì)胞線粒體內(nèi)的氧化還原狀態(tài)血漿滲透壓差 （ osm olality gap，OG）血漿滲透壓的測量值與計(jì)算值之間的差值由損傷細(xì)胞溢出的溶質(zhì)數(shù)量的一種最佳變量動脈血乳酸是臨床上常用的反映組織缺氧的一個(gè)指標(biāo)每一變量的分值均為03分，總分09分。第24頁/共53頁CIS動態(tài)地進(jìn)行CIS評分預(yù)測效果更好CIS預(yù)測病死率的最佳分割點(diǎn)為4分如果最大CIS5分，則病死率較大（86.3）CIS大于6.0分的MOF患者中，幾

9、乎沒有存活者第25頁/共53頁特定器官功能障礙評分第26頁/共53頁特定器官功能障礙評分心血管疾病評分呼吸系統(tǒng)疾病評分消化系統(tǒng)疾病評分急性腎衰嚴(yán)重度評分彌散性血管內(nèi)凝血評分第27頁/共53頁心血管系統(tǒng)疾病評分NSTE-ACS危險(xiǎn)分層評估TIMI危險(xiǎn)積分S T E -ACS危險(xiǎn)分層評估TIMI-STEMI危險(xiǎn)評分所有類型ACS院內(nèi)危險(xiǎn)分層評估GRACE預(yù)測計(jì)分AMI患者PCI術(shù)后病死危險(xiǎn)性評分CADILLAC危險(xiǎn)評分心衰存活評分HFSS急性心肌梗塞的Killip分級心衰發(fā)展進(jìn)程評分第28頁/共53頁TIMI危險(xiǎn)積分 （2001，JAMA）1 預(yù)測急性心肌梗死病人14天的死亡率2 評估冠脈病變的嚴(yán)

10、重程度-指導(dǎo)急診醫(yī)師的臨床決策第29頁/共53頁呼吸系統(tǒng)疾病評分急性肺損傷評分和急性呼吸窘迫綜合征評分臨床肺部感染評分（CPIS）急性肺栓塞評分肺挫傷簡易評分普通胸外科術(shù)后急性呼吸衰竭的危險(xiǎn)度評分第30頁/共53頁臨床肺部感染評分CPIS clinical pneumonia infectionscorePugin等于1991年首次提出Carlos等于2003年對其進(jìn)行改良主要用于評價(jià)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）患者病情及預(yù)后第31頁/共53頁第32頁/共53頁臨床肺部感染評分CPIS評分越高，病情越重CPIS6分，病死危險(xiǎn)性高CPIS評分降低，病情緩解CPIS評分升高，病情加重給予充分治療者，

11、CPIS評分下降第33頁/共53頁急性肺栓塞評分Wells評分Claudia評分Geneava評分SYSU評分第34頁/共53頁Wells評分Wells于1998年首先制定由于臨床應(yīng)用中諸多不便，后進(jìn)行了修改結(jié)合D-二聚體的結(jié)果其預(yù)測準(zhǔn)確性和診斷價(jià)值更高第35頁/共53頁Wells評分第36頁/共53頁急性肺栓塞診斷策略第37頁/共53頁消化系統(tǒng)疾病評分危重患者胃腸功能障礙/衰竭定量診斷/評分急性上消化道出血的Rockall評分急性重癥胰腺炎的Ranson評分急性重癥胰腺炎的Glasgow（Im rie）評分急性重癥胰腺炎器官功能和代謝并發(fā)癥的Binder評分第38頁/共53頁急性上消化道出血

12、的Rockall評分Rockall于1995年提出對病死率有可重復(fù)性預(yù)測價(jià)值第39頁/共53頁Rockall 評分第40頁/共53頁急性上消化道出血的Rockall評分03分 死亡危險(xiǎn)很低45分 死亡危險(xiǎn)可達(dá)3068分 最高死亡危險(xiǎn)可達(dá)50以上對死亡危險(xiǎn)性的預(yù)測準(zhǔn)確性高于再次出血危險(xiǎn)性的預(yù)測第41頁/共53頁急性重癥胰腺炎的Ranson評分Ranson于1974年提出0-2輕型3-4重型 11項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)1分6L第42頁/共53頁急性重癥胰腺炎的Ranson評分Ranson評分3分，判斷為SAP敏感性75特異性77病死率隨Ranson評分的上升而升高但是僅適用于入院48小時(shí)以內(nèi)缺乏動態(tài)觀察功能

13、第43頁/共53頁謝謝！第44頁/共53頁危重癥的評價(jià)系統(tǒng)疾病特異性評分方法：Glasgow comascale, APGAR,TIMI非特異性評分系統(tǒng): APECHE評分，SOFA，MODS潛在危重癥評價(jià)系統(tǒng)：新 early warningscore ,modified early warning score第45頁/共53頁急診潛在危重病評分系統(tǒng)resuscitationemergencyurgentsemi-urgentnon-urgent從貌似低危的病人中揀出高危患者第46頁/共53頁潛在危重病評分系統(tǒng)RAPS 評價(jià)院前或住院病人轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)REMS 預(yù)測急診病人的病死危險(xiǎn)性EWS 動態(tài)監(jiān)測病情變化，早期發(fā)現(xiàn)潛在危重病人MEWS 對急診病人去向的分揀和類選治療SIRSSCS 急危重癥初篩方法，早期預(yù)測發(fā)生MODS風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)測急診病人近期，特別是30天內(nèi)死亡危險(xiǎn)性MEES 動態(tài)評價(jià)院前急救和急診復(fù)蘇的效果和質(zhì)量PSS 各種急性中毒病人嚴(yán)重程度的評價(jià)和預(yù)后預(yù)測第47頁/共53頁RAPS和REMSRAPS （rapid acute physiology sco