1、目 錄第一章 高血壓病診療指南 2-6第二章 高脂血癥診療指南 7-9第三章 冠心病不穩定型心絞痛診療指南 10第四章 急性心肌梗死診療指南 11-15第五章 心肌病診療指南 16-17第六章 心律失常診療指南 18-23第七章 心力衰竭診療指南 24-26第一章 高血壓病診療指南【血壓水平的定義和分類】類別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）正常高血壓 120 80正常高值 120139 8089高血壓 140 901級高血壓（輕度） 140159 90992級高血壓（中度） 160179 1001093級高血壓（重度） 180 110單純收縮期高血壓 140 90若患者的收縮壓與舒張壓

2、分屬不同級別時，則以較高的分級為準。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。將血壓120139/8089mmHg列為正常高值是根據我國流行病學數據分析的結果。血壓處在此范圍內者，應認真改變生活方式，及早預防，以免發展為高血壓。【血壓與心血管病危險】1. 高血壓的危險分層高血壓患者的治療決策不僅根據其血壓水平，還要考慮：1） 有無其他危險因素；2） 有無靶器官損害或糖尿病3） 有無并存的臨床情況，如心、腦、腎臟病變2. 診斷性評估評估包括三個方面1） 確定血壓值及其他心血管危險因素；2） 高血壓的原因，明確有無繼發性高血壓；3） 靶器官損害以及相關的臨床情況。3. 實驗室檢查1） 常

3、規檢查：血生化（血鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸和肌酐）；血紅蛋白和紅細胞壓積；尿液分析：比重、尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢；心電圖；糖尿病和慢性腎病患者應每年至少查一次尿蛋白。2） 需要是進一步檢查的項目：24小時動態血壓監測、超聲心電圖、頸動脈和股動脈超聲、血糖（空腹血糖6.1mmol/L或110mg/dl時測量）、C反應蛋白（高敏感性）、微量白蛋白尿（糖尿病患者必查項目）、尿蛋白定量（纖維素試紙檢查為陽性者檢查此項目）和胸片。可疑及繼發性高血壓者，根據需要分別進行以下檢查：血漿腎素活性、血、尿醛固酮、血、尿兒茶酚胺、大動脈造影、腎和腎上腺超聲

4、、CT或MRI.【影響預后的因素】1. 心血管病的危險因素·收縮壓和舒張壓水平 1-3級·男性55歲·女性65歲·吸煙·血脂異常TC5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C3.3 mmol/L（130mg/dl）或HDL-C1.0 mmol/L（40 mg/dl）·早發心血管病家族史一級親屬，發病年齡50歲·腹型肥胖WC男性85cm,女性80cm或肥胖BMI28kg/m2·C反應蛋白1mg/dl2靶器官的損害（TOD）·左心室肥厚心電圖超聲心動圖：LVMIX線·動脈壁增厚頸動脈超聲IM

5、T0.9mm或動脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現·血清肌酐輕度升高男性115133mol/L(1.31.5mg/dl)女性107124mol/L(1.21.4mg/dl)·微量白蛋白尿30300mg/24h白蛋白/肌酐比：男性22mg/g（2.5mg/mmol）女性31mg/g（3.5mg/mmol）糖尿病空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)餐后血糖11.1 mmol/L(200mg/dl)2. 并存的臨床情況（ACC）·腦血管病缺血性卒中史，腦出血史，短暫性腦缺血發作史·心臟疾病心肌梗死史，心絞痛，冠狀動脈雪運重建，充血性心力衰竭·腎臟疾

6、病糖尿病腎病腎功能受損血清肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dl)女性124mol/L(1.4mg/dl)蛋白尿300mg/24h腎功能衰竭血肌酐濃度177mol/L(2.0mg/dl)·外周血管疾病·視網膜病變出血或滲出，視乳頭水腫注：TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左室質量指數；IMT：內膜中層厚度；BMI：體質指數；WC：腰圍【按危險分層，量化的估計預后】 血壓（mmHg）其他危險因素和病史 1級 2級 3級BP140159或 SBP160179或 SBP180或DBP9099 DBP100109 DBP

7、110 無其他危險因素 低危 中危 高危 12個危險因素 中危 中危 很高危 3個危險因素或 高危 高危 很高危靶器官損害或糖尿病 并存的臨床情況 很高危 很高危 很高危【高血壓的治療】1. 治療目標主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險。收縮壓、舒張壓降至140/90mmHg以下，老年患者的收縮壓降至150mmHg以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標是130/80mmHg以下，干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素（如吸煙、高脂血癥或糖尿病），并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。2非藥物治療（改變生活方式） 一線治療要求認真改變生活方式：戒煙、堅持適量體力活動，膳食適當限

8、制鈉、脂肪攝量，增加蔬菜、水果，節制飲酒，保持正常體重，超重或肥胖者減輕體重，改脾氣，學放松，講究心理衛生。3.藥物治療治療目標：通過降壓治療使高血壓患者的血壓達到目標水平，以期降低心血管病、腦卒中和腎臟病死亡率和患病率。治療原則：采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。為了有效防護靶器官損害，要求每天24小時內血壓穩定于目標范圍內，最好使用一天一次給藥而有持續24小時作用的藥物。為使降壓效果增大而不增加不良反應，可以采用兩種或多種降壓藥聯合治療。2級以上高血壓為達到目標血壓常需降壓藥聯合治療。降壓藥的種類：主要有以下六種：利尿藥、-阻滯

9、劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、鈣拮抗劑、a受體阻滯劑各類主要降壓藥的臨床參考 適應癥 禁忌癥 限制應用利尿劑 心力衰竭 痛風 收縮期高血壓 血脂異常 老年高血壓 妊娠阻滯劑 勞力性心絞痛 哮喘 高三酰甘油血癥 心肌梗死后 慢性阻塞性肺病 1型糖尿病 快速心律失常 周圍血管病 體力勞動者 心力衰竭 b -度心臟傳導阻滯血管緊張素轉 心力衰竭換酶抑制劑 左心室肥厚 雙側腎動脈狹窄 心肌梗死后 血肌酐3mg/dl 糖尿病微量蛋白尿 高血鉀鈣拮抗劑 心絞痛 妊娠 心力衰竭、心臟傳導阻滯 周圍血管病 （非二氫吡啶類） 老年高血壓 收縮期高血壓 糖耐量減低阻滯劑

10、前列腺肥大糖耐量減低 體位性低血壓第二章 高脂血癥診療指南【血脂異常分類】1高膽固醇血癥 血清TC水平增高2高三酰甘油血癥 血清TG水平增高3混合型高脂血癥 血清TG、TC水平均增高4低高密度脂蛋白血癥 血清 HDL-C水平增高【診斷】禁食12-14小時后抽血化驗，應有兩次化驗超過以下標準：TC：5.72mmol/L(220mg/dl)TG: 1.70mmol/L(150mg/dl)LDL-C: 3.64mmol/L(140mg/dl)HDL-C0.91mmol/L(140mg/dl)【高脂血癥防治目標】1無動脈粥樣硬化疾病，也無冠心病危險因子TC5.72 mmol/L(220mg/dl),T

11、G1.70mmol/L(150mg/dl), LDL-C3.64mmol/L(140mg/dl)2無動脈粥樣硬化疾病，但有冠心病危險因子TC5.20 mmol/L(200mg/dl),TG1.70mmol/L(150mg/dl), LDL-C3.12mmol/L(120mg/dl)3有動脈粥樣硬化疾病TC4.68 mmol/L(180mg/dl),TG1.70mmol/L(150mg/dl), LDL-C2.60mmol/L(100mg/dl)【治療】1） 非藥物治療飲食調節，運動鍛煉和戒煙。在降壓藥物治療中注意噻嗪類利尿藥可能增高TC與LDL-C或TG，-阻滯劑可能增高TG和降低HDL-C。

12、2） 藥物治療措施一級預防：適用于不能進行飲食及非調脂藥物治療或治療后療效不滿意，以TC與LDL-C水平為判斷基礎無冠心病危險因子者：TC6.24mmol/L(240mg/dl), LDL-C4.16mmol/L(160mg/dl)有冠心病危險因子者：TC5.72mmol/L(220mg/dl), LDL-C3.64mmol/L(140mg/dl)二級預防：TC5.20mmol/L(200mg/dl), LDL-C3.12mmol/L(120mg/dl)【可選擇的藥物及種類】HMG-COA還原酶抑制劑：洛伐他汀10-80毫克晚一次或每日分兩次口服；辛伐他汀5-40毫克，每晚一次口服；普伐他汀1

13、0-40毫克，每晚一次口服；氟伐他汀10-40毫克，每晚一次口服；阿托伐他汀10-80毫克，每晚一次口服。膽酸隔置劑：考來烯胺4-24克每晚一次或每日分兩次口服；考來替哌5-20每晚一次或每日分兩次口服。貝丁酯類：非諾貝特100毫克每天三次或微粒型200毫克每天一次口服。煙酸類：煙酸100毫克每日三次口服漸增至每日1-3克口服；阿西莫司250毫克每日一至三次口服。高膽固醇血癥：首選HMG-COA還原酶抑制劑。高三酰甘油血癥：非藥物治療包括飲食、減輕體重、減少飲酒、戒烈性酒等，不能降低TG至4.07mmol/L(360mg/dl)以下時，可應用貝丁酸類，不用煙酸、膽酸隔置劑或他汀類。混合型高脂血

14、癥：如以TC與LDL-C增高為主，可用他汀類；如以TG增高為主用貝丁酸類；如以TG、TC、LDL-C均明顯升高，可能聯合用藥，聯合治療選擇貝丁酸類加膽酸隔置劑，或膽酸隔置劑加煙酸。謹慎采用他汀類與貝丁酸類或煙酸類的合并使用。高脂血癥患者的開始治療標準值及治療目標值 飲食療法開始標準 藥物療法開始標準 治療目標值 TC5.72mmol/L TC6.24mmol/L TC5.72mmol/L1動脈粥樣硬化病（一） (220mg/dl) (240mg/dl) （220 mg/dl） LDL-C3.64mmol/L LDL-C4.16mmol/L LDL-C4.16mmol/L其他危險因子 （一） (

15、140mg/dl) (160mg/dl) （160mg/dl） TC5.20mmol/L TC5.72mmol/L TC5.20mmol/L2動脈粥樣硬化（一） （200 mg/dl） (220mg/dl) （200 mg/dl） LDL-C3.12mmol/L LDL-C3.64mmol/L LDL-C3.12mmol/L 其他危險因子（一） （120 mg/dl） （140 mg/dl） （120 mg/dl） TC4.68mmol/L TC5.20mmol/L TC4.68mmol/L3動脈粥樣硬化病（+） （180 mg/dl） （200 mg/dl） (180 mg/dl) LDL-

16、C2.60mmol/L LDL-C3.12mmol/L LDL-C2.60mmol/L （100 mg/dl） （120 mg/dl） （100 mg/dl）【治療進程監測】 飲食與非調脂藥物治療后3-6個月復查血脂水平，如能達標，繼續治療；但仍每6個月至1年復查，如持續達標，每年復查一次。藥物開始治療后6周復查，如能達標，逐步改為6-12個月復查一次；如開始治療3-6個月復查血脂仍未達標則調脂劑量或藥品種類3-6個月后復查，達到要求后延長為每6-12個月復查1次，未達標者則考慮在調整用藥或聯合用藥。藥物治療時，必須監測不良反應，包括肝、腎功能，血常規及必要時測定肌酶。第三章 冠心病不穩定型心

17、絞痛診療指南【診斷】臨床表現1） 原為穩定性心絞痛，在一個月內疼痛發作的頻率增加，程度加重，時限延長，誘發因素變化，硝酸類藥物作用減弱。2） 一個月內新發生的心絞痛。3） 休息狀態下發作心絞痛或輕微活動即可誘發，發作時表現有ST段抬高的變異型心絞痛。【治療原則】穩定病變，防止病變進展，減少死亡和發展至急性心肌梗死的可能性。具體方案1） 一般處理 臥床休息1-3天，吸氧，床邊24小時心電監測。2） 緩解疼痛 本型心絞痛單次含化或吸入硝酸酯類制劑往往不能緩解癥狀，建議每隔5分鐘一次，共3次，后再用硝酸甘油或硝酸異山梨酯持續靜脈滴注或微泵輸注。硝酸酯類制劑靜點療效不佳或不能使用阻滯劑者，可用非二氫吡

18、啶類鈣拮抗劑。煩躁不、劇烈疼痛者可給以嗎啡5-10mg，皮下注射。3） 抗栓（凝） 阿司匹林加肝素是治療的基礎。阿司匹林應在150-300mg/d。高危病人，在上述基礎上加用血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑。如在冠狀動脈中置入支架，應加用ADP受體拮抗劑氯吡格雷。4） -受體阻滯劑，倍他樂克、呵替絡爾，不伴有勞力性心絞痛的變異性心絞痛不主張使用。5） 鈣拮抗劑：緩解冠狀動脈痙攣：地爾硫卓。6） 介入治療或外科手術治療（主動脈-冠狀動脈旁路移植術）。第四章 急性心肌梗死診療指南【診斷】一 病因：冠狀動脈粥樣硬化，造成1支或多支血管狹窄和心肌供血不足，使心肌嚴重而持久地缺血達1小時以上，即可發生急性心

19、肌梗死。二 臨床表現（一） 癥狀1.疼痛于胸骨上中段之后呈現壓榨性或窒息性，持續數小時不緩解，含服硝酸甘油作用差或無效。2.全身癥狀3.胃腸道癥狀4.心律失常5.低血壓或休克6.心力衰竭（二） 體征1.心臟體征 心率多增快，少數也可減慢，心尖區第一心音減弱，可出現第四心音奔馬律。2.血壓 除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者血壓都有降低。3.其他 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關的其他體征。（三） 實驗室檢查1心電圖A特征性改變1) ST段抬高呈弓背向上2) 寬而深的Q波。3) T波倒置。B動態性改變1） 起病數小時內可無異常或出現異常高大兩肢不對稱的T波。數小時后ST段明顯抬高，弓背向上。2

20、） 數小時至2天出現病理性Q波。在早期不如進行治療、ST段抬高數日至2周左右。3） 數周至數月后，T波呈V型倒置。血清心肌壞死標記物及其檢驗時間 肌鈣蛋白項 目 肌紅蛋白 CK CK-MB AST CTnI cTnT出現時間 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12敏感時間 4-8 8-12 8-12 8-12 10-2峰值時（h） 4-8 4 10-24 24 10-24 24-48持續時間（h） 4 0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3-5【治療】（一） 監護和一般治療1臥床休2監測 血壓 呼吸 心率及血氧監測。3吸氧4護理：特5建立靜脈通6阿司匹林150-300毫克。7

21、飲食和通便 禁食至疼痛消失，給與流、半流，逐步過渡到普通飲食，所有患者均使用緩解劑。824h內一般不使用洋地黃制劑。（二） 接觸疼痛。嗎啡3mg靜脈注射，必要時5分鐘重復，總量超過15mg。（三） 再灌注心肌1溶栓療法2介入治療（PCI）3緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植（四） 消除心律失常1室顫或多形性心律過速-同步或非同步電除顫2室性期前收縮或室速-利多卡因3緩慢心律失常-阿托品（五） 控制休克1補充血容量2應用升壓藥3應用血管擴張劑4其他如“糾正酸中毒、保護腎功能、避免腦缺血等”（六） 治療心力衰竭主要是左心衰（七） 其他治療1-B或CCB2ACEI或ARB3極化液療法4抗凝療法（八） 恢復

22、期處理（九） 并發癥處理（十） 右心室心肌梗死的處理右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血壓，而無左心衰竭的表現時，宜擴張血容量。如輸液1-2L低血壓沒能糾正可用正性肌力藥以“多巴酚丁胺”為優。（十一）非ST段抬高心肌梗死的處理非ST段抬高心肌梗死也多是非Q波性，此類患者不宜溶栓治療。中低危組（無合并癥、血流 以“阿司匹林”和“低分子量肝素治療為主”動力穩定、不伴反復胸痛）中危組（半持續或反復胸痛，心電圖無變化或ST段壓低1mm上下者）高危組（并發心源性休克、肺 以介入治療為首選水腫或持續低血壓）【急性心肌梗死的溶栓治療】（1）適應癥 所有在癥狀發作后12小時內就診的有ST段抬高的心肌梗死患者，若無

23、禁忌證均可考慮溶栓治療。發病雖然大于12小時但仍有進行性胸痛和心電圖ST段抬高者，也可考慮溶栓治療。（2）禁忌證1既往發生過出血性腦卒中，一年內發生過缺血性腦卒中或腦血管事件。2顱內腫瘤3近期（2-4周內）有活動性內臟出血4可疑為主動脈夾層。5入院時嚴重未控制的高血壓（血壓大于180/110mmhHg）或慢性嚴重高血壓病史。6目前正在使用治療劑量的抗凝藥物或已知有出血傾向。7近期（2-4周）創傷史，包括頭部外傷 創傷性心肺復蘇或經長時間的心肺復蘇。8近期（3周）外科大手術9 近期（2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術。（3）具體溶栓治療方案1.尿激酶30分鐘內靜脈滴注150-200萬U。2

24、.鏈激酶或重組鏈激酶以150萬U靜脈滴注，在60分鐘內滴完。3重組組織型纖維蛋白原激活劑100毫克在90分鐘內靜脈給予：先靜脈注入15毫克，繼而30分鐘內靜脈滴注50毫克，其后60分鐘內在滴注35毫克，用此藥前先用肝素5000U靜脈注射，用藥后繼續予肝素每小時700-1000U持續靜脈滴注共48小時，以后改為皮下注射7500U每12小時一次，連續用3天。【冠心病介入治療適應癥】1穩定性心絞痛經藥物治療后仍有癥狀，狹窄的血管供應中到大面積處于危險中的存貨心肌的患者。2有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血的客觀證據明確，狹窄病變顯著，病變血管供應中到大面積存活的患者。3介入治療后心絞痛復發，管腔再狹

25、窄的患者。4急性心肌梗死時的PCI治療。5主動脈-冠狀動脈旁路移植手術后復發心絞痛的患者。包括擴張旁路一直血管的狹窄 吻合口遠端的病變或冠狀動脈心發生的病變。6不穩定型心絞痛經積極藥物治療，病情未能穩定，心絞痛發作時心電圖ST段壓低1mm持續時間20分鐘，或肌鈣蛋白升高的患者。第五章 心肌病診療指南【定義和分類】心肌病是指伴有心功能障礙的心肌疾病，可分為擴張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病和致心律失常性右心室心肌病。一、擴張型心肌病以左心室或雙心室擴張并伴收縮功能受損為特征。可以是特發性、家族性/遺傳性、病毒性和（或）免疫性、酒精性/中毒性、或雖伴有已知的心血管疾病但其心肌功能失調程度不能

26、用異常負荷狀況或心肌缺血損傷程度來解釋（見下述）。組織學檢查無特異性。常表現為進行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞、猝死，且可發生于任何階段。二、肥厚型心肌病 以左心室和（或）右心室肥厚為特征，常為不對稱肥厚并累及室間隔。典型者左室容量正常或下降，常有收縮期壓力階差。有家族史者多為常染色體顯性遺傳，細肌絲收縮蛋白基因突變可致病。典型的形態學變化包括心肌細胞肥大和排列紊亂，周圍區域疏松結締組織增多。常發生心律失常和早發猝死。三、限制型心肌病 以單側或雙側心室充盈受限和舒張容量下降為特征，但收縮功能和室壁厚度正常或接近正常。可有間質纖維化增加。可為特發性，也可伴有其他疾病（淀粉樣變、伴或不伴有嗜伊紅

27、細胞增多的心內膜心肌疾病等）。四、致心律失常性右室心肌病 指右心室正常心肌逐漸進行性被纖維脂肪組織所取代。早期呈典型的區域性，晚期可累及整個右心室甚至部分左心室，累及室間隔相對較少。家族性發病常見，為常染色體顯性遺傳，不完全外顯，隱性型也有報道。心律失常、猝死常見，尤其在青年患者。五、不定型的心肌病包括一些不完全符合上述任何一組的心肌病（如纖維彈性組織曾生癥。非致密性心肌病、收縮功能不全但心室僅略擴張者、線粒體疾病等）。一些患者可能表現出不止一種心肌病的臨床表現（如淀粉樣變、系統性高血壓）。現已認識到心率失常和傳到系統疾病可能是原發的心肌異常，然而現尚未將之列入心肌病的范疇。特異性心肌病指伴有

28、特異性心臟病或特異性系統性疾病的心肌疾病。過去被定義為特異性心肌疾病。1. 缺血性心肌病 表現類似擴張型心肌病，出現不能被冠狀動脈病變或缺血損傷的程度來解釋的收縮功能受損。2. 瓣膜性心肌病 表現為與異常負荷狀態不符的心室功能障礙。3. 高血壓性心肌病 表現為左室肥厚，伴有擴張型或限制型心肌病的表現，并有心力衰竭。4. 炎癥性心肌病 伴有心臟功能不全的心肌炎。心肌炎是心肌的一種炎癥性病變，已有組織學、免疫學、免疫組化的診斷標準。可為特發性自身免疫性、感染性引起。炎癥性心肌疾病也與擴張性心肌疾病及其它心肌疾病如南美洲錐蟲病（Chagas病）、艾滋病病毒、腸道病毒、腺病毒、巨細胞病毒感染性心肌病的

29、發病機理有關。5. 代謝性心肌疾病 包括內分泌性：毒性甲狀腺腫、甲狀腺功能減弱、腎上腺皮質功能不全、嗜鉻細胞瘤、肢端肥大、糖尿病;家族性累積性或浸潤性疾病：如血色病、糖原累積癥、Hurler綜合癥、Refsum綜合癥、Niemann-Pick病、Hand-Schuller-Christian病、Fabry-Anderson病、Morquio-Ullrich病；營養物質缺乏：如鉀代謝異常、鎂缺乏、營養異常（如Kwashiorkor病、貧血、腳氣病、硒缺乏）；淀粉樣變：原發性、繼發性、家族性、遺傳性心臟淀粉樣變；家族性地中海熱、老年淀粉樣變性等。6. 全身系統疾病 包括結締組織疾病，如系統性紅斑狼

30、瘡、結節性多動脈炎、風濕樣關節炎、硬皮病、皮肌炎。浸潤性和肉芽腫性疾病包括結節病和白血病。7. 肌萎縮 包括Duchenne、Becker型和肌強直性肌萎縮。8. 神經肌肉性疾病 包括Friedreich共濟失調、Noonan綜合征和著色斑病。9. 過敏性和中毒性反應 包括對酒精、兒茶酚胺、蒽環類、輻射和其他損害的反應。酒精性心肌病可有大量的飲酒史，目前對酒精的作用是致病的或僅是條件致病的尚不能明確。10. 圍生期心肌病 指首次發病在圍生期的心肌病，可能是一組混雜的疾病。【治療原則】病因治療：根據不同類型心肌病的不同病因，采取對應的治療措施。對癥治療：根據不同類型心肌病的不同癥狀，采取對應的治

31、療措施。抗心律失常治療：根據不同類型心肌病引起的不同心率失常，采取對應的治療措施。介入治療：對于藥物治療無效的部分病例，可考慮行化學小融術及起搏治療的介入治療手段。第六章 心律失常診療指南【診斷】心律失常的分類1.心律失常可按發生原理，心律失常時心率的快慢，以及心律失常時循環障礙嚴重程度和預后分類。2.按發生原理，心律失常分為沖動發生異常、傳導異常以及沖動發生與傳導聯合異常。3.按心律失常時心率的快慢，心律失常可分為快速性和緩慢性心律失常。【治療措施】心律失常的治療應包括發作時治療與預防發作。除病因治療外，尚可分為藥物治療和非藥物治療兩方面。病因治療包括糾正心臟病理改變、調整異常病理生理功能（

32、如冠脈動態狹窄、泵功能保全、自主神經張力改變等），以及去除導致心律失常發作的其它誘因（如電解質失調、藥物不良副作用等）。藥物治療緩慢心律失常一般選用增強心肌自律性和（或）加速傳導的藥物，如擬交感神經藥（異丙腎上腺素等）、迷走神經抑制藥物（阿托品）或堿化劑（克分子乳酸鈉或碳酸氫鈉）。治療快速心律失常則選用減慢傳導和延長不應期的藥物，如迷走神經興奮劑（新斯的明、洋地黃制劑）、擬交感神經藥間接興奮迷走神經（甲氧明、苯福林）或抗心律失常藥物。目前臨床應用的抗心律失常藥物已有50種以上，常按藥物對心肌細胞動作電位的作用來分類（Vaugham Williams法）。類藥抑制0相除極，曾被稱為膜抑制劑，按抑

33、制程度強弱及對不應期和傳導速度的不同影響，再分為a、b和c亞類，分別以奎尼丁、利多卡因和恩卡尼作為代表性藥物。類為腎上腺素能受體阻滯劑；類延長動作電位時限和不應期，以胺碘酮為代表性藥物；類為鈣內流阻滯劑，以維拉帕米為代表性藥物。吸收、分解、排泄、活性代謝產物、劑量和副作用。非藥物治療包括機械方法興奮迷走神經，心臟起搏器，電復律，電除顫，電消融，射頻消融和冷凍或激光消融以及手術治療。竇性心律失常1.竇性心動過速正常竇性心律的沖動起源于竇房結，頻率為60-100次/分。心電圖顯示竇性心律的P波在、aVF導聯直立，aVR倒置。PR間期0.12-0.20s。治療應針對病因和去除誘因因素，如心力衰竭、糾

34、正貧血、控制甲狀腺功能亢進等。必要時受體阻滯劑如美托洛爾可用于減慢心律。2.竇性心動過緩成人竇性心律的頻率低于60次/分，為竇性心動過緩。竇性心動過緩常同時伴有心律不齊（即不同PP間期的差異大于0.12s）。治療無癥狀的竇性心動過緩通常無需治療。如因心律過慢，出現心排出量不足癥狀，可應用阿托品、麻黃堿或異丙腎上腺素等藥物，但長期應用往往效果不確定，易發生嚴重副作用，故應考慮心臟起搏治療。3.病態竇房結綜合征病態竇房結綜合征（SSS，簡稱病竇綜合征）是由竇房結病變導致功能減退，產生多種心律失常的綜合表現。患者可在不同時間出現一種以上的心律失常。病態竇房結綜合征經常同時合并心房自律性異常。部分患者

35、同時又房室傳導功能障礙。心電圖主要表現包括：持續而顯著的竇性心動過緩（50次分以下）。而且非由于藥物引起竇性停搏與竇房傳導阻滯竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯同時并存心動過緩-心動過速綜合征，這是指心動過緩與房性快速性心律失常交替發作，后者包括心房撲動、心房顫動或房性心動過緩。診斷標準 1.符合下列心電表現到少一項之一即可確診：竇性心動過緩小等于40次/分，持續大等于1分鐘二度型竇房傳導阻滯竇性停搏大于3.0s竇緩伴短陣房顫、房撲、室上速，發作停止時竇性搏動恢復時間大于2.0s。2.下列心電表現之一為可疑：竇性緩慢心率小于等于50次分竇緩小于等于60次/分。在運動、發熱、劇痛時心率明顯小于正常反應間

36、歇或持續出現二度型竇房傳導阻滯、結性逸搏心律顯著竇性心律失常，RR間期多次超過2.0s。治療若患者無心動過緩有關的癥狀，不必治療，僅定期隨診觀察。對于有癥狀的病竇綜合征患者，應接受起搏器治療。心動過緩-心動過速綜合征患者發作心動過速，單獨應用抗心律失常藥物治療，可能加重心動過緩。應用起搏治療后，患者仍有心動過速發作，可同時應用心律失常藥物。房性心律失常1.房性期前收縮房性期前收縮，激動起源于竇房結以外心房任何部位。各種器質性心臟病患者均可發生房性期前收縮，并可能是快速房性心律失常的先兆。房性期前收縮通常無需治療。當前明顯癥狀或因房性期前收縮觸發室上性心動過速時，應給予治療。治療藥物包括受體阻滯

37、劑、普羅帕酮、莫雷西嗪等。2.心房撲動心電圖心房活動呈規律的鋸齒狀撲動波為F波，撲動波之間的等電線消失，在、aVF或V1蹈練最為明顯。典型房撲的心房率通常為250-300次/分心室率規則或不規則，取決于房室傳導比率是否恒定。QRS波群形態正常，當出現室內差異傳導或原先有束支傳導阻滯時，QRS波群增寬、形態異常。治療 應針對原發疾病進行治療。最有效終止房撲的方法是直流電復律。通常應用電流很低（低于50J）。藥物主要有鈣拮抗劑、超短效受體阻滯劑、洋地黃制劑等。3.心房顫動心電圖P波消失，代之以小而不規則的基線波動，形態與振幅均變化不定，為f波頻率350-600次/分心室率極不規則QRS波群形態通常

38、正常，當心室率過快，發生室內差異傳導，QRS波群增寬變形。治療藥物轉律及預防栓塞并發癥，長期口服華法林，使凝血酶原時間國際化比值（INR）維持在2.0-3.0之間能安全而有效預防腦卒中發生。不適宜口服華法林者，可改用阿司匹林（每日300mg）。預激綜合征預激綜合征（WWW綜合征），是指心電圖呈預激表現，臨床上有心動過速發作。心電圖預激是指心房沖動提前激動心室的一部分或全體。心電圖房室旁路典型預激表現為：竇性心搏PR間期短于0.12s某些導聯之QRS波群超過0.12s，QRS波群起始部分粗鈍（稱delta波），終末部分正常ST-T波呈繼發性改變，與QRS波群主波方向相反。型QRS主波均向上，預激

39、發生在左室后右室后底部，B型在V1導聯QRS波群主波向下，V5、V6導聯向上，預激發生在右室前側壁。治療 若患者從無心動過速發作、或偶有發作但癥狀輕微者，無需給予治療。如心動過速發作頻繁伴有明顯癥狀，應給予治療，包括藥物和導管消融術。室性心律失常1.室性期前收縮心電圖提前發生的QRS波群，時限通常超過0.12s、寬大畸形，ST段與T波的方向與主波方向相反。 室性期前收縮與其前面的竇性搏動之間恒定。 室性期前收縮很少能逆傳心房，提前激動竇房結，故竇房結沖動發放未受干擾， 室性期前收縮后出現完全性代償間歇， 即包含室性期前收縮在內前后兩個下傳的竇性搏動之間期，等于兩個竇性R間期之和。 如果室性期前

40、收縮恰巧插入兩個竇性搏動之間， 不產生室性期前收縮后的停頓，稱為間位性室性期前收縮。 室性期前收縮的類型，室性期前收縮可孤立或規律出現，如二、三聯律。2.室性并行心律心室的異位起搏點規律地自行發放沖動，并能防止竇房結沖動入侵。心點圖異位室性搏動與竇性搏動的配對間期不恒定長的兩個異位搏動之間距，是最短的兩個異位搏動間期的整數倍當主導心律的沖動下傳與心室的異位起搏點的沖動幾乎同時抵達心室，可產生室性融合波，其形態介于以上兩種QRS波群形態之間。治療首先應對患者室性期前收縮的類型、癥狀及其原有心臟病變做全面的了解，然后，根據不同的臨床狀況決定是否治療，采取何種方法治療以及確定治療終點。3.室性心動過

41、速心電圖3個或以上的室性期前收縮連續出現QRS波群形態畸形，時限超過0.12s。ST-T 波方向與 QRS 波群主波方向相反心室率通常為100-250次/分。心律規則，但亦略不規則心房獨立活動與QRS波群無固定關系，形成室房分離；偶爾個別或所有心室激動逆傳奪獲心房通常發作突然開始心室奪獲與心室融合波治療 目前除了受體阻滯劑、胺碘酮以外，尚未證實其他心律失常藥物能降低心臟性猝死的發生率。目前對于室速的治療，一般遵循的原則是：有器質性心臟病或有明確誘因應首先給予針對性治療；無器質性心臟病患者發生非持續性短陣室速， 如無癥狀或血流動力學影響 ，處理的原則與室性期前收縮相同持續性室速發作，無論有無器質

42、性心臟病，均應給予治療；有器質性心臟病的非持續性室速亦考慮治療。4.特殊類型的室性心動過速加速性心室自主節律；尖端扭轉型室速5.心室撲動與心室顫動心電圖心室撲動呈正弦圖形，波幅大而規則，頻率150-300次/分。心室顫動的波形、振幅與頻率均極不規則，無法辨認QRS波群、ST段與T波。急性心肌梗塞的原發性心室顫動，可由于舒張早期的室性期前收縮落在T波上觸發室速，然后演變為心室顫動。治療同心臟驟停。心臟傳導阻滯1.房室傳導阻滯房室傳導阻滯又稱房室阻滯，是指房室交界去脫離了生理不應期后，心房沖動傳導延遲或不能傳導至心室，房室阻滯可以發生在房室結、希氏束支等不同部位。心電圖 1.第一度房室阻滯：每個心

43、房沖動都能傳導至心室，但PR間期超過0.20s。 2.第二房室阻滯：第二度型房室阻滯，表現為PR間期進行性延長、直至一個P波不能下傳心室相鄰的RR間期進行性縮短，直至一個P波不能下傳心室包含受阻P波在內的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。第二度型房室阻滯，心房沖動傳導突然阻滯，但PR間期恒定不變。下傳搏動的PR間期大多正常。當QRS波群增寬，形態異常時，阻滯位于希氏束-普肯耶系統。若QRS波群正常，阻滯可能位于房室節內。 3.第三度（完全性）房室阻滯：心房與心室活動各自獨立、互不相關心房率快于心室率，心房沖動來自竇房結或異位心房節律心室起搏點通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其近鄰，心室率

44、40-60次/分，QRS波群正常，心律亦較穩定如位于室內傳導系統的遠端，心室率可低于40次/分，QRS波群增寬，心律亦常不穩定。治療第一度房室阻滯與第二度型房室阻滯心室率不大慢者，無需特殊治療。第二度型房室阻滯與第三度房室阻滯如心室率顯著緩慢，伴有明顯癥狀或血流動力學障礙。甚至 Adams-Strokes綜合征發作者，應給予起搏治療。2.室內傳導阻滯心電圖 1.右束支阻滯：QRS時限0.12s。V1-V2導聯呈rsR，R波粗鈍；V5、V6導聯呈qRS，S波寬闊。T波與QRS波群主波方向相反。不完全右束支阻滯的圖形與上述相似，但QRS時限0.12s。2.左束支阻滯：QRS時限0.12s。V5、V6導聯R波寬大，頂部有切跡