1、剖宮產的微創理念剖宮產的微創理念解放軍總醫院解放軍總醫院王良義王良義產科專業特點高強度高強度高風險高風險 更高的更高的素質素質要求要求深 厚 的 理 論 修 養 廣度深度前瞻性臨場決斷事業心責任心人格魅力文字功夫嫻 熟 的 臨床 技 能陰道檢查陰道助產剖宮產痛苦的事實剖宮產率高醫學技術進步麻醉無菌技術手術技巧挽救了很多母兒的生命剖宮產的微創理念我們能做的 是什么?讓手術更精致!手術的基本要求手術的基本要求 安全、有效、微創 動作輕柔、操作仔細 止血徹底、層次清楚細節決定成敗細節決定成敗 雕蟲小技雕蟲小技 手術的基本功手術的基本功 消毒鋪單 、切開縫合、拔針牽線、打結剪線 微微 創創 從拔針開始

2、 止血用平鑷 剖宮產術中的剖宮產術中的“三慢三慢 一快一快” 總體來講，對一個熟練的手術者來說，剖宮產手術操作相對比較簡單。 但由于妊娠本身的復雜性，往往看似簡單的手術卻潛伏著巨大的風險。 常見的手術并發癥它都可以發生，還可以發生少見的甚至是嚴重的并發癥。 根據筆者多年的臨床經驗，把微創外科理念引入剖宮產術中，期望使得剖宮產手術更為安全，達到創傷小，出血少，恢復快的目的。取頭困難取頭困難 先露高浮、入盆過低、胎兒過大、臀位后出頭、 胎位不正 、 枕前位、 枕后位 除外麻醉不充分 切口不充分 肥胖癥剖宮產常見問題剖宮產常見問題切口延裂切口延裂 切口不充分、撕開方式、手入宮腔方式 血腫、愈合不良、

3、膀胱輸尿管損傷子宮收縮不協調子宮收縮不協調 出血、子宮過大、羊水過多、胎兒過大、雙胎或多胎 羊水流出過快、胎盤娩出時干預過早、胎盤胎膜殘留術后疼痛術后疼痛 切口 皮下 前鞘 腹膜 子宮收縮痛術后腹壁切口血腫術后腹壁切口血腫 前鞘下 切口愈合不良切口愈合不良 脂肪液化 感染 肥胖 糖代謝紊亂 水腫 疤痕 出血傾向 羊水栓塞羊水栓塞 動作粗暴 宮縮過強 胃腸功能紊亂胃腸功能紊亂 膀胱功能失調膀胱功能失調 體力過度消耗 術中騷擾 凝血功能障礙凝血功能障礙 深靜脈血栓 肺栓塞 子宮內膜異位子宮內膜異位 切口 盆腹腔 出血量估計不足出血量估計不足 產傷產傷從每一個手術從每一個手術步驟開始探討步驟開始探討

4、從始至終貫穿微創理念 切口選擇切口選擇 微創首先講究的就是小切口 但剖宮產的特殊性不能盲目追求小切口 需要根據胎兒大小先露高低選擇適當切口，恥骨聯合上兩到三橫指弧形橫切口12-14公分腹壁下溝 皮下脂肪層皮下脂肪層 單指撕開 前鞘前鞘 用刀劃開 血管鉗挑開 再用手 指鈍形撕開 盡量不傷及下面的 腹直肌和血管 提起前鞘上下分 離十公分 切緣位于錐狀肌上方 提起腹中線剪開 挑開腹膜外脂 肪 避免向下分離 容易傷及子 宮表面形成劃痕或出血 向兩側拉開腹直肌 注意傷及腹直肌后面和腹膜外脂肪里的血管 縱形撕開腹膜 子宮兩側墊紗墊 了解子宮位置是否旋轉 擋住附件網膜腸管、羊水、血液進入 子宮下段長短、返折

5、腹膜高低 子宮切口：返折腹膜上緣、返折腹膜下12公分 弧形橫切口直達羊膜層、雙人雙手向兩側弧形撕開1214公分、下段薄弱 第一慢處第一慢處 刺破羊膜 緩慢放出羊水 還可以用手輕輕加壓 在宮底宮體交界處 使得宮體能夠隨著宮內容積減小而協調收縮 避免術中胎盤早剝 胎先露隨之下降 第二慢處第二慢處 胎兒耳垂到達子宮上唇切緣下方，助手固定壓在宮體宮宮底交界處，術者手入宮腔托住抬頭后 開始加腹壓，扶正子宮，暴力易傷及肝脾內臟、肋骨挫傷 枕橫位 取頭、枕前位取頭困難、枕后位取頭徑線大 手從胎頭左側、右側，頭頂進入切口易延裂 胎頭娩出 兩擠一吸 清理呼吸道 送臺下 鉗夾上下唇和切口兩端：艾力絲鉗夾 臺下催產

6、素10單位壺入， 臺上催產素10-20單位 子宮切口上下唇 注射，拔針太快 未臨產的擇期剖宮產 頭位 開始切子宮時，臺下 平衡液500ml+催產素10u 40滴/分開始 誘發宮縮、增強子宮對催產素的敏感性 羊水流出時子宮能隨著宮腔容積的縮小而均勻縮小 子宮有一定的張力時加腹壓 手放宮體宮底處 等待子宮收縮 35分鐘 出血 胎盤早剝第三慢處第三慢處 子宮開始收縮時 持續壓迫 牽拉臍帶 娩出胎盤胎膜 探查宮腔 紗球擦一快處一快處縫合子宮 切口外1-2公分 艾力絲鉗外 打結往外 防止血管回縮 血腫 闊韌帶 內 腹膜后深肌層、淺肌層包埋切口兩側角出血：平鑷結扎 血管叢縫扎過密血腫、缺血性壞死、晚期產后出血 返折腹膜縫合問題 清理探查 子宮肌瘤處理 附件贅生物處理 縫合腹膜：縱向-牽拉 疼痛；橫向-牽拉疼痛 邊緣不能太寬 術后主要疼痛源 避免粘連膀胱上吊 腹直肌縫合問題：注意腹直肌下出血 前鞘縫合 注意前鞘下出血 術后第二疼痛源 牽拉打結過緊 皮下脂肪縫合問題 液化 出