1、下脛腓韌帶復合體包括下脛腓前韌帶、下脛下脛腓韌帶復合體包括下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、骨間韌帶、下脛腓橫韌帶及骨間腓后韌帶、骨間韌帶、下脛腓橫韌帶及骨間膜的遠端部分，這些韌帶協同作用可對抗造膜的遠端部分，這些韌帶協同作用可對抗造成脛腓骨分離趨勢的軸向、旋轉、平移應力。成脛腓骨分離趨勢的軸向、旋轉、平移應力。解剖解剖下脛腓韌帶復合體下脛腓韌帶復合體下脛腓前韌帶下脛腓前韌帶 anterior inferior tibiofibular ligament aitfl下脛腓后韌帶下脛腓后韌帶 posterior inferior tibiofibular ligament pitfl骨間韌帶骨間韌帶

2、interosseous ligament iol脛腓橫韌帶脛腓橫韌帶 inferior transverse ligament itl損傷機制損傷機制 外旋應力是引起下脛腓聯合損傷分離的最重要機制。當外旋扭外旋應力是引起下脛腓聯合損傷分離的最重要機制。當外旋扭轉力作用于踝關節時，腓骨遠端主要發生外旋和后移，下脛腓前韌轉力作用于踝關節時，腓骨遠端主要發生外旋和后移，下脛腓前韌帶張力逐漸升高直至斷裂，而下脛腓后韌帶保持完整并作為鉸鏈連帶張力逐漸升高直至斷裂，而下脛腓后韌帶保持完整并作為鉸鏈連接脛骨和腓骨遠端，使兩者之間保持最低分離。當外旋暴力過大或接脛骨和腓骨遠端，使兩者之間保持最低分離。當外旋

3、暴力過大或伴有足外展并累及骨間膜時，則下脛腓聯合主要韌帶完全斷裂，下伴有足外展并累及骨間膜時，則下脛腓聯合主要韌帶完全斷裂，下脛腓聯合分離。脛腓聯合分離。損傷機制損傷機制supination-adduction旋后內收旋后內收supination-external rotation旋后外旋旋后外旋pronation-abduction旋前外展旋前外展pronation-external rotation旋前外旋旋前外旋. 旋后外旋型旋后外旋型(度可伴有下脛腓分離度可伴有下脛腓分離)足的位置：旋后位足的位置：旋后位距骨移動方向：外旋距骨移動方向：外旋supinaton-external rota

4、tion 旋后外旋旋后外旋損傷機制損傷機制iiiiiiivaitfl下脛腓前韌帶下脛腓前韌帶pitfl下脛腓后韌帶下脛腓后韌帶lm spiralfracture外踝螺旋形骨折外踝螺旋形骨折deltoid ligament三角韌帶三角韌帶mmfracture 外踝螺旋形骨折內踝骨折（或三角韌帶斷裂）外踝螺旋形骨折內踝骨折（或三角韌帶斷裂） 隱藏的損傷：下脛腓前（后）韌帶撕裂隱藏的損傷：下脛腓前（后）韌帶撕裂隱藏的損傷：下脛腓前（后）韌帶撕裂隱藏的損傷：下脛腓前（后）韌帶撕裂隱藏的損傷：下脛腓前（后）韌帶撕裂隱藏的損傷：下脛腓前（后）韌帶撕裂supinaton-external rotation旋

5、后外旋旋后外旋1 術中固定外踝，固定內踝或修復三角韌帶，術中固定外踝，固定內踝或修復三角韌帶， 2 ， 外旋試驗。外旋試驗。 第第度可以合并有下脛腓分離度可以合并有下脛腓分離,但程度往往較輕。但程度往往較輕。 旋前外展型（旋前外展型（極度外翻極度外翻 / 外展損傷外展損傷）足的位置：旋前足的位置：旋前距骨移動方向：外展距骨移動方向：外展損傷機制損傷機制pronation-abduction 旋前外展旋前外展iiiiiideltoid ligament三角韌帶三角韌帶mm fracturelmfracture關節面上關節面上0.5-1cmpronation-abduction旋前外展旋前外展內踝

6、骨折或三角韌帶斷裂內踝骨折或三角韌帶斷裂 臨近關節面水平外踝粉碎性骨折臨近關節面水平外踝粉碎性骨折 隱藏的損傷：下脛腓前（后）韌帶撕裂隱藏的損傷：下脛腓前（后）韌帶撕裂隱藏的損傷：下脛腓前（后）韌帶撕裂隱藏的損傷：下脛腓前（后）韌帶撕裂隱藏的損傷：下脛腓前（后）韌帶撕裂隱藏的損傷：下脛腓前（后）韌帶撕裂 旋前外旋型旋前外旋型 （外旋損傷伴下脛腓分離外旋損傷伴下脛腓分離）足的位置：旋前足的位置：旋前距骨移動方向：外旋距骨移動方向：外旋iiiiiiivpronation-external rotation旋前外旋旋前外旋骨折線在下脛腓聯骨折線在下脛腓聯合以上合以上2.5cm內踝骨折或三角韌帶斷裂內

7、踝骨折或三角韌帶斷裂 明顯高于關節面水平的外踝骨折明顯高于關節面水平的外踝骨折 （maisonneuve 骨折）骨折） 隱藏的損傷：下脛腓前（后）韌帶撕裂骨間韌帶撕裂隱藏的損傷：下脛腓前（后）韌帶撕裂骨間韌帶撕裂隱藏的損傷：下脛腓前（后）韌帶撕裂骨間韌帶撕裂隱藏的損傷：下脛腓前（后）韌帶撕裂骨間韌帶撕裂隱藏的損傷：下脛腓前（后）韌帶撕裂骨間韌帶撕裂隱藏的損傷：下脛腓前（后）韌帶撕裂骨間韌帶撕裂診診 斷斷 單純性單純性目前國內外對下脛腓聯合分離的目前國內外對下脛腓聯合分離的 x線診斷標準較多，尚無定論。線診斷標準較多，尚無定論。1、 amendola等總結等總結 ：x線片上正常下脛腓解剖關系線片

8、上正常下脛腓解剖關系 ：前后位或踝穴位片上下：前后位或踝穴位片上下脛腓骨間隙脛腓骨間隙6mm；前后位片上脛腓骨重疊；前后位片上脛腓骨重疊6mm或大于腓骨寬度的或大于腓骨寬度的42% ；踝；踝穴位片上脛腓骨重疊影穴位片上脛腓骨重疊影1mm；若超過上述范圍，則認為損傷或分離。；若超過上述范圍，則認為損傷或分離。2、 rose等認為在沒有腓骨骨折的情況下，踝關節內側間隙增寬是判斷下脛腓聯等認為在沒有腓骨骨折的情況下，踝關節內側間隙增寬是判斷下脛腓聯合分離最可靠的合分離最可靠的 x線表現。線表現。3、脛骨遠端后外側緣、前外側緣或腓切跡與腓骨遠端內側緣之間的脛骨遠端后外側緣、前外側緣或腓切跡與腓骨遠端內

9、側緣之間的距離距離)、(腓骨內側緣與脛骨前結節外側緣之間水平距離腓骨內側緣與脛骨前結節外側緣之間水平距離)、(距骨頭關節面內側緣與內踝外側緣之間的最寬距離距骨頭關節面內側緣與內踝外側緣之間的最寬距離)及及(距骨距骨頂與脛骨關節面之間的距離頂與脛骨關節面之間的距離)的測量。的測量。4、mri、關節鏡、超聲。、關節鏡、超聲。在常規在常規 x線片不能明確而又高度懷疑的情況下線片不能明確而又高度懷疑的情況下 ，雙側，雙側 x線片對比或攝應力下正位線片對比或攝應力下正位或踝穴位或踝穴位 x線片有一定價值。線片有一定價值。 診斷診斷 伴有踝關節骨折伴有踝關節骨折術中術中cotton試驗、外旋試驗、擠壓試驗

10、、外旋試驗、擠壓試驗、腓骨橫移試驗、側向試驗試驗、腓骨橫移試驗、側向試驗等等pronation-abduction 旋前外展旋前外展iiisupinaton-external rotation旋后外旋旋后外旋ivskeletal trauma p: 2372cotton test擠壓試驗擠壓試驗無應力片無應力片治療治療 單純性下脛腓分離單純性下脛腓分離下脛腓聯合損傷分離的治療原則是復位和固定下脛腓聯合損傷分離的治療原則是復位和固定大多數急性單純下脛腓聯合損傷（隱性）可通過保守治療大多數急性單純下脛腓聯合損傷（隱性）可通過保守治療(石膏或負石膏或負重石膏固定重石膏固定 68周周)恢復恢復ween

11、ing等報道多數單純下脛腓聯合損傷經保守治療后預后良好。等報道多數單純下脛腓聯合損傷經保守治療后預后良好。顯性下脛腓聯合分離則需行下脛腓螺釘固定。顯性下脛腓聯合分離則需行下脛腓螺釘固定。 治療治療 伴有踝關節骨折的下脛腓分離伴有踝關節骨折的下脛腓分離內、外踝均能解剖復位并牢固固定者，一般認為無需進行內、外踝均能解剖復位并牢固固定者，一般認為無需進行下脛腓聯合的固定，但以下幾種情況需要固定：下脛腓聯合的固定，但以下幾種情況需要固定：對于腓骨骨折線在踝關節水平以上對于腓骨骨折線在踝關節水平以上4.5cm伴有三角韌帶伴有三角韌帶斷裂者，需行下脛腓固定。斷裂者，需行下脛腓固定。術中在固定內、外踝骨折后

12、，向外牽拉腓骨，若外移術中在固定內、外踝骨折后，向外牽拉腓骨，若外移34mm者；者；距骨和內踝間隙大于距骨和內踝間隙大于5mm；陳舊的下脛腓脫位。陳舊的下脛腓脫位。 方法方法ao推薦推薦1-2枚直徑枚直徑3.5-4.5的皮質骨螺釘的皮質骨螺釘緊靠下脛腓聯合上方，平行脛距關節緊靠下脛腓聯合上方，平行脛距關節面且從后向前傾斜面且從后向前傾斜25-30，固定三層，固定三層皮質（腓骨雙側，脛骨外側皮質），皮質（腓骨雙側，脛骨外側皮質），目的是在踝關節活動中適應下脛腓聯目的是在踝關節活動中適應下脛腓聯合的正常微動。合的正常微動。除除 ao所建議的螺釘橫向固定方式外，有學者所建議的螺釘橫向固定方式外，有學

13、者仍在研究和實踐其他固定方式，如骨栓、縫仍在研究和實踐其他固定方式，如骨栓、縫線以及下脛腓鉤、下脛腓鉤板等。線以及下脛腓鉤、下脛腓鉤板等。case 1supinaton-external rotation旋后外旋旋后外旋ivx-ray：lm spiral fracture + mm fracture韌帶損傷：韌帶損傷：韌帶損傷：韌帶損傷：韌帶損傷：韌帶損傷： aitflaitflaitfl + + + pitflpitflpitflcase 2supinaton-external rotation旋后外旋旋后外旋ivx-ray：lm spiral fracture韌帶損傷：韌帶損傷：韌帶損傷：

14、韌帶損傷：韌帶損傷：韌帶損傷： aitflaitflaitfl + + + pitfl + deltoid ligament rupturepitfl + deltoid ligament rupturepitfl + deltoid ligament rupturecase3pronation-abduction 旋前外展旋前外展 iiicase4pronation-external rotation 旋前外旋旋前外旋iiicotton test擠壓試驗擠壓試驗無應力片無應力片case4pronation-external rotation iiicase 5 pronation-external rotation旋前外旋旋前外旋i