1、2015胃腸外科專科護理技術操作無錫市人民醫院戈海英 2015-05-28培訓目標：u知曉今年修訂的專科護理操作項目u腸造口定位技術的操作流程u腸造口護理技術的常見并發癥及處理uPICC置管技術并發癥及處理u本科室專科護理技術難度分級專科護理操作項目u一、腹腔引流管護理(2014年修訂) 5u二、負壓吸引器造負壓（2014年新增）6u三、術后叩背技術（2014年修訂）7u四、腸內營養輸注法 9u五、PICC維護技術11u六、造口（復雜造口）護理技術14u七、腹腔雙套管護理/K型引流管護理（2014新增）16u八、經外周靜脈置入中心靜脈導管術（PICC）18u八、腸造口術前定位技術（2015年新

2、增）21 正確的造口定位對手術后成功的康復有正確的造口定位對手術后成功的康復有極大的影響，特別是對肥胖及體形特殊者更極大的影響，特別是對肥胖及體形特殊者更要在術前定位。結構做得好，位置選得好的要在術前定位。結構做得好，位置選得好的造口不僅預防造口并發癥的發生，而且使患造口不僅預防造口并發癥的發生，而且使患者以后的生活更有信心、更方便。者以后的生活更有信心、更方便。造口定位的意義造口定位的意義 國外腸造口合并癥發生率為1160。國內文獻報告為16.3-53.8l。缺乏專業造口護理指導，影響了造口病人術后的生活質量，因此 ，通過對需行結腸造口病人進行術前定位可大大減少了并發癥對病人術后生活質量的影

3、響。 腹直肌外緣乙狀結腸造口降結腸造口泌尿造口 回腸造口升結腸造口腹直肌造口定位的方法造口定位的方法 選擇造口位置，病人平臥，操作者一手托起病人的頭部，囑病人眼看腳尖，另一手通過觸診，在腹部可觸及一條縱形收縮的肌肉，即為腹直肌，標記出腹直肌的外緣。 讓病人坐、立、臥、彎腰等不同體位來仔細讓病人坐、立、臥、彎腰等不同體位來仔細觀察腹部輪廓，放一個手指在選好的位置問病人觀察腹部輪廓，放一個手指在選好的位置問病人是否可看到指甲，如病人自己能看到，并有足夠是否可看到指甲，如病人自己能看到，并有足夠平坦腹部可貼袋子，此位置即可選定。平坦腹部可貼袋子，此位置即可選定。1.造口并發癥1）出血 9）肉芽腫2）

4、水腫 10）腫瘤轉移3）缺血 11）粘膜瘺管4）皮膚黏膜分離5）狹窄6）回縮7）脫垂8）粘膜移位造口的評估、觀察u造口的位置u造口粘膜顏色正常：鮮紅色或牛肉紅色正常：鮮紅色或牛肉紅色蒼白：貧血蒼白：貧血暗紅或淡紫色：缺血暗紅或淡紫色：缺血 通常發生在術后72小時內，造口黏膜表面出血，或血從腸腔內涌出，造口袋內收集到鮮紅色排泄物。 原因 1）手術時止血不足 2）病人凝血功能障礙 3）造口用品使用不當1）密切觀察2）用棉球或紗布加壓止血3）若出血較多，用腎上腺素溶液浸濕的紗布加壓。4）更多的出血需要拆開1-2針粘膜皮膚縫線，找尋出血點加以鉗扎止血。5）檢查血液凝血功能。6）選擇適當的造口用品。造口

5、隆起，腫脹和緊繃，粘膜發亮。原因1）腹壁及皮膚開口過小。2）低蛋白血癥1）輕微者不用處理。2）嚴重者用3%高滲鹽水濕敷。3）評估造口用品的使用技巧，避免造口用品緊箍腫脹的造口而影響血液循環導致缺血壞死。 嚴重的早期并發癥，往往發生在術后24-48 小時，造口顏色變暗，嚴重者可轉為黑色。 若只是粘膜缺血，缺血部分會自動脫離，若 是全層腸壁缺血，則需手術切除。1）手術時損傷結腸邊緣動脈。2）提出腸管時牽拉張力過大、扭曲及壓迫腸系膜血管導致供血不足。3）造口腹壁開口太小。4）縫線過緊過密。5）造口被過小或過硬底板壓迫1）密切觀察及報告。2）用透明造口袋方便觀察。3）底板開口要比造口大，防止緊壓造口。

6、4）嚴重者需手術治療。 缺血會引起皮膚粘膜分離，形成二期愈合，故會有疤痕形成，日后造口可能會有回縮及狹窄。 指腸造口處腸粘膜與腹壁皮膚的縫合處分離。 原因1）組織愈合不良：營養不良，血液循環差。2）造口張力過大：造口形成時皮膚開口過大。3）手術縫合不恰當縫的太少。4）病人對縫線敏感縫線脫落。1）手術前改善病者的營養狀況。2）用棉簽探查分離的深度，清除局部的黃色腐肉或壞死組織。3）若表淺者可用護膚粉，防漏膏保護分離部分。4）若分離范圍大及深，生理鹽水清洗后，予藻酸鹽敷料，親水纖維敷料等敷料填塞，用防水性敷料保護，再貼造口袋。 狹窄發生率為18.5%。表現為皮膚開口細 小，難以看見粘膜或造口皮膚開

7、口。指診時 手指難以進入，腸管周圍組織緊縮。1）造口周圍愈合不良（造口血液循環不良， 造口粘膜皮膚縫線感染）2）筋膜或皮膚疤痕組織收縮。3）手術時皮膚開口太小或腹壁內肌肉層開口太小。4）克羅恩病復發。5）腫瘤壓迫腸管。1）情況不很嚴重者指導擴肛：用小指帶上指套涂潤滑劑輕輕進入造口，停留3-5分鐘，每日擴肛一次，需長期進行，但要小心不可再損傷造口。2）降結腸或乙狀結腸造口：留意是否有便秘，阻塞造口。3）教育病者觀察是否有腸梗阻癥狀：如停止排便排氣、惡心、急性腹痛。4）情況嚴重需外科手術治療。 造口內陷低于皮膚表面，容易引起排泄物滲漏，導致造口周圍皮膚損傷。 原因 1）外科手術腸游離不充分，產生牽

8、拉力。 2）腸系膜過短。 3）環狀造口的支架過早除去。 4）病者術后體重急劇增加。 5）造口周邊縫線固定不足或過早脫落，造口周圍愈合不良，致疤痕形成。1）凸面護膚膠可用于非常嚴重的病例。2）皮膚有損傷者，可用護膚粉或無痛保護膜。3）乙狀結腸造口而皮膚有持續損傷，可考慮用結腸灌洗法。4）減輕體重。5）嚴重的病例可能需要手術治療。 發生率為8.5%，表現為腸管由造口內向外翻出來，可有數公分至10-20厘米，可能引起水腫、出血、潰瘍或缺血而壞死。 原因 1）腸管固定于腹壁下。 2）腹壁肌層開口過大。 3）腹壓增加。 4）腹部肌肉軟弱。 1）選擇合適的造口袋，可容納脫垂的腸管。最好選用一件式造口袋，選

9、用較軟的護膚膠，選用透明造口袋。 2）指導患者準確測量造口大小及掌握正確的黏貼方法，尺寸要恰當（以腸管直徑最大為標準，不能單純測量底部），減少換袋次數。 3）指導將脫垂的部分從造口推回腹內。造口脫垂造口脫垂 4）指導患者了解腸梗阻、腸壞死的癥狀和體征。 5）心理上的支持。 6）反復回納無效的嚴重病例需要手術治療。1）過敏性皮炎2）糞水性皮炎3）造口旁疝4）增生5）感染：毛囊炎，細菌感染6）造口周圍靜脈曲張 黏貼部位或整個造口袋有模板樣的印記，表現為皮膚紅斑及水皰。 原因 1）底板的防敏感膠紙，底板的護膚膠，造口袋的材料。 2）含酒精的造口用品，如防漏膏、保護膜。 由于排泄物持續刺激皮膚引起表皮

10、脫落所致。 原因 1）造口護理技術不當（1）自我護理技巧：清潔不徹底，撕脫時過分用力，皮膚不干爽，護膚膠尺寸不合。（2）手的靈活程度差，視力差：需要更多時訓練，佩戴眼鏡，學習技巧，需要家人支持與參與。2）造口袋使用時間太長，造口袋更換太頻繁。3）造口位置差。4）造口回縮：回場造口沒有形成一個適當的突起。5）造口旁疝。6）體形改變：體重增加，體重減少。1）選擇合適的造口用品。2）指導正確的換袋技巧。3）用護膚粉或吸收性敷料用于嚴重損失部位。4）避免刺激性用品。 造口手術后常見的并發癥，由于一部分腸管經由筋膜缺口穿出至皮下組織，發生率30%-50%。 原因 1）位置問題，造口位于腹直肌外。 2）筋

11、膜切口過大。 3）腹部肌肉軟弱，如年老或過胖人士。4）腹部造口周圍經過多次手術、腹壁薄弱。5）持續性腹壓增加（例如慢性咳嗽、便秘）6）營養過剩。造口旁疝造口旁疝1）術后6-8星期應避免提舉重物，體力勞動的工作應佩戴造口腹帶。2）重新選擇合適的造口袋，如用較軟護膚膠的造口袋。3）重新指導病者換袋技巧。4）觀察是否有腸梗阻癥狀。5）停止結腸灌洗。6）減輕腹壓，例如慢性便秘，要用藥物治療，咳嗽時，應用手壓束造口部分，以減少腹壓。7）減輕體重。8）情況較輕，可佩戴特制的造口腹帶扶托。9）嚴重病例，需要外科手術治療。 皮膚長期暴露于排泄物引致持續性表皮上層水化，表皮細胞水化破裂引致其皮下細胞受浸潤，過程

12、不斷重復引致皮膚變為不規則突出皮膚表面數毫米，表現為色素沉著，呈深棕色、灰黑色或灰白色，有時會很痛楚及損傷后會滲血。1）造口袋剪裁尺寸不合。2）排泄物滲漏。1）評估病者換袋技巧，袋口尺寸正確。2）評估其他引致滲漏原因。3）增生部位可嘗試用凸面護膚膠將之壓平。4）損傷部位可用護膚粉。5）若增生嚴重，影響造口袋黏貼及持續有痛楚，可能需要手術治療。2015PICC維護及處理01過敏02穿刺點感染03導管移位、脫出04導管阻塞PICC并發癥的處理目錄過敏癥狀：貼膜下皮膚或導管下皮膚發紅、癢、破損等處理：評估患者有無過敏史；定期維護、消毒液充分待干；盡可能將膠布黏貼在貼膜上、無張力貼膜，隔開過敏的部位；

13、選用透氣好的貼膜如IV3000，如出汗過多可選用透明貼或愛立敷粘性敷料；紗布敷料需48h更好一次穿刺側肢體避免過熱、出汗等；增加換藥次數，必要時可局部使用抗過敏的藥液如地塞米松5mg+10ML生理鹽水涂，待干原因：原因：消毒液未充分待干消毒液未充分待干;過敏體質；出汗過多；藥物因素；過敏體質；出汗過多；藥物因素；穿刺點感染癥狀：分泌物、紅、腫、痛、無全身癥狀嚴格無菌技術；遵醫囑給予抗生素治療；加強換藥；細菌培養原因：原因：與無菌技術有關；皮膚消毒不良；敷料護理不良；洗手技與無菌技術有關；皮膚消毒不良；敷料護理不良；洗手技術；免疫力低下病人術；免疫力低下病人導管移位、脫出癥狀：滴速減慢、輸液泵警

14、報、無法抽到回血、外量導管長度增加、輸液時疼痛、呼吸困難、聽覺異常預防：使用固定技術；導管尖端位置在上腔靜脈的下1/3；盡量避免增加胸腔壓力的動作如劇烈咳嗽；用力排便等處理：觀察導管功能；通知醫生；X線定位；不要重復插入外移導管；必要時更換導管原因：原因：過度活動；胸腔壓力的改變；不正確的導管固定；疏忽中過度活動；胸腔壓力的改變；不正確的導管固定；疏忽中導管外移導管外移導管阻塞癥狀：給藥時感覺有阻力、輸注困難、無法沖管、無法抽到回血、輸液速度減慢或停止預防：盡量減少穿刺時靜脈損傷；采用正確的封管技術；注意藥物間配伍禁忌；輸注脂肪乳劑應定時沖管處理：檢查導管是否打折，病人體位是否恰當；X線攝片確

15、認導管尖端位置正確；用10 ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出(不可用暴力推注清除凝塊，可致導管破裂或栓塞)；酌情拔管；利用特殊技術沖洗導管使導管再通(需醫生與病人/家屬商定，分析利與弊)。這一活動必須經醫生和病人商討后進行。原因：原因：藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶；未經鹽水沖管就用肝素封管；藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶；未經鹽水沖管就用肝素封管；未正壓封管，導致血液返流，采血后未徹底沖管；脂肪乳劑沉淀引起管腔未正壓封管，導致血液返流，采血后未徹底沖管；脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞；導管頂端貼到靜脈壁，因病人體位導管打折；靜脈血管內膜損傷阻塞；導管頂端貼到靜脈壁，因病人體位導管打折；靜脈血管內膜

16、損傷備物：抽好生理鹽水的10 ml注射器1付， 盛有再通導管藥劑的10 ml注射器(最好使用螺旋口注射器) 1付，無菌三通1個，無菌手套1付，口罩，消毒液。戴口罩和手套；將病人手臂放在低于心臟水平，用碘棒消毒導管“hub”并風干.拔除輸液器和延長管，接三通使三通位于關閉的位置；消毒三通的一個接口后，連接一支空的10ml注射器。消毒三通的另一接口后連接抽好藥液的注射器；將三通置于關閉抽好藥劑的注射器方向，使10ml注射器的三通開口開放；回吸10ml注射器，將PICC導管內抽空，使導管內形成負壓；將連接10ml空注射器的三通口旋至關閉，同時打開連接充滿藥液的注射器三通口；再次將連接導管的三通口關閉

17、使藥液在導管內保留20分鐘；打開三通并檢查有無血液回流.如果回吸可見回血，則回吸3-5ml血棄掉，再以生理鹽水沖管，然后可用導管進行持續靜脈輸液治療或連接靜脈帽并封管；如果不成功繼續重復以上步驟2-3次仍不成功應放棄。導管再通的步驟：導管再通的步驟： 中心靜脈導管堵塞處理流程中心靜脈導管堵塞處理流程：PICC置管1、 血凝性堵管包括完全性和不完性堵管，當出現不完性堵管時，應引起重視，及時處理,避免發生完全性堵管。2、 發生堵管時，切記勿用力推注，宜反復回抽。3、 尿激酶溶栓濃度為5000U/ml4、 堵管解除時，應回抽含有尿激酶的血液5ml棄去，正確沖封管。注意事項：注意事項： 2015PIC

18、C維護的注意點無錫市人民醫院戈海英評估注意點1.以期望能得到配合四看一問四看：貼膜有無卷邊、穿刺點有無出血、導管刻度及有無回血打折、導管標識一問：患者有無不適主訴（觸診穿刺點有無疼痛）注意點2、取下肝素帽，用酒精棉片消毒路厄式接頭10秒，待干5秒，再次排氣連接新肝素帽連接時將肝素帽與路厄式頭保持水平，減少液體的流失注意點3、判斷導管功能：抽回血注意導管內血液的顏色是否正常，如發黑或有血凝塊需取下肝素帽，用空針將血棄去，更換新肝素帽如無法抽回血可輕推生理鹽水再回抽，或讓患者推生理鹽水時咳嗽，改變體位等方法注意點4、撕除舊的敷料撕除舊敷料時，避免局部皮膚受損的方法有：180度或0度移除需更換的透明敷料或用生理鹽水棉棒邊輕擦拭邊去除敷料 撕敷貼時，注意應順著穿刺方向，切勿沿導管反向撕除，以免導管移位觀察局部皮膚是否有紅、腫、熱、痛等癥狀或其他皮膚反應、或有無分泌物等感染；如有異常，及時通知醫生，并做記錄注意點5、撕開含1%有效碘或2%洗必泰綿棒小包裝袋，以穿刺點為中心，直徑15cm，按照皮膚-導管-皮膚的次序來回往復消毒，范圍大于敷料的尺寸，待干2分鐘或30秒檢查消毒劑外包裝密封檢查消毒劑外包裝密封性性消毒范圍的原則：應大消毒范圍的原則：應大于敷料的尺寸于敷料的尺寸美國美國CDC報告：用于血報告：用于血管導管的皮膚消毒劑為管導管的皮膚消毒劑為1.0%有