1、1 輸血科臨床輸血管理控制體系及標準依據獻血法醫療機構臨床用血管理辦法 臨床輸血技術規范三級綜合醫院評價標準輸血科建立科室的質量管理體系標準并實施，實施細則如下：臨床輸血管理控制主要是指臨床輸血工作的流程控制烏魯木齊市友誼醫院醫院臨床輸血工作流程目的：醫院臨床輸血治療服務流程的建立是為了臨床患者提供安全有效的血液制品，保障臨床用血安全。1 臨床申請標準1.1 臨床醫師輸血前的判定流程1.1.1判定思路判斷輸血輸血輸什么？輸多少？何時輸？臨床醫師 -判斷 -品種 - 用量 - 時機權衡利弊不輸 -輸血液代用品或其他治療1.1.2 對受血者的臨床輸血風險告知并且醫生和患者雙方在了解2 了輸血風險和

2、必須性后在臨床輸血治療同意書上醫患雙方共同簽字。1.1.3 臨床醫師判斷患者是否能開展自身輸血、手術室等容性血液稀釋術、術中自身血回輸術或術中控制性低血壓術等技術。1.1.4 受血者緊急搶救或緊急手術需要輸血，受血者無自行簽字能力，受血者直系親屬或監護人不在現場，受血者或直系親屬或監護人應認同醫院為其代簽的輸血治理同意書。1.1.5 臨床醫師在患者需要輸血治療時，必須告知受血者及直系親屬或監護人了解中華人民共和國獻血法和自治區實施中華人民共和國獻血法 若干規定中關于無償獻血者用血的權力和義務。1.1.6 對受血者臨床輸血治療前醫療機構應該進行保護性檢測的檢查和留樣。1.1.7 以上的工作必須在

3、病歷中做詳細紀錄。1.1.8 持續改進。2.2臨床護士輸血前的標本采集流程2.2.1 臨床護士根據臨床醫師在規范的臨床輸血申請單上受血者的臨床數據采集標本。3 2.2.2 輸血科的血液標本必須是無任何抗凝劑或促凝劑的血樣。2.2.3 常規臨床輸血必須先抽血型標本，在血型鑒定結果出來后，再抽取用于交叉配血的標本（急診臨床輸血除外）。2.2.4 如果是反復輸血的受血者的標本必須是在前一血液制品輸注完成后再重新抽取新的標本配合新的血液制品。2.2.5 臨床護士在離開受血者床邊時將受血者姓名、科別、床號、住院號或唯一能識別受血者的標識貼在標本上，并做采血的病歷紀錄。2.2.6 臨床輸血治療的申請單和標

4、本必須由工作人員送到輸血科并做交接紀錄。2.2.7 持續改進。2 交叉配血標準2.1 標本的接受和審核管理流程2.1.1 輸血科按標本接收制度接收臨床輸血治療的標本，對不合格的標本應提出要求或重新采集。4 2.1.2 交叉配血后的標本應在輸血科的專用冰箱內保存2 周（或按醫療機構平均住院日來保存） 。2.1.3 持續改進。2.2 交叉配血流程2.2.1 輸血科的工作人員要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者標本。交叉配血時，應同時鑒定受血者和供血者的abo 血型（正反定型）、rh 血型，正確無誤后方可進行交叉配血。2.2.2 兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核

5、，并填寫配血試驗結果。2.2.3 交叉配血的方法必須是全國臨床檢驗操作規程中的方法。檢測方法必須包括特殊介質的方法。2.2.4 若受血者血型與前次血型不符時應重新抽取標本再次鑒定血型 ；若供血者血型與標簽不符合時應該及時調換血袋，并與血站及時聯系，查清問題的根源，糾正錯誤。2.2.5 輸血科根據臨床輸血申請單的要求準備并交叉配合相應的5 血液或血液制品。2.2.6 輸注全血、濃縮紅細胞、懸浮紅細胞、洗滌紅細胞、冰凍解凍去甘油紅細胞、濃縮白細胞、濃縮血小板等患者，必須進行交叉配血試驗。2.2.7 單采血小板應abo 血型同型輸注或交叉配血。2.2.8 新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿、冷沉淀凝血因子應

6、同型輸注或相容輸注。2.2.9 交叉配血不和時必須對受血者鑒定不完全抗體的檢測和對受血者輸血史、妊娠史、輸血反應史進行調查和了解。2.2.10 交叉配血后的標本應在輸血科的專用冰箱內保存2 周（或按醫療機構平均住院日來保存） 。2.2.11交叉配血的實驗結果必須紀錄在專用的登記本上，并且要保存 10 年。2.2.12 在確認配血結果相合或陰性無誤后，填寫交叉配血試驗報告，記錄交叉配血結果并登記或電腦打印交叉配血報告單（血漿或冷沉淀必須abo 、rh 血型相符）在確認無誤后并由雙方簽字6 后，方能將血液或血液制品從輸血科發出。2.2.13 責期臨床用血，交叉配血合格的血液應放置在專用儲存血液冰箱

7、的專用待發區，常規和急診臨床用血急診配血及時發血。2.2.14 持續改進。3 血液制品儲存標準3.1 輸血科的血液制品必須儲存在不同的血庫專用冰箱內。3.2 全血、血液成分入庫前要認真核對驗收。核對驗收內容包括：運輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標簽是否清楚齊全（供血機構名稱及其許可證號、條型碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時間，有效期及時間、血袋編號 /條形碼，儲存條件）等。3.3 輸血科（血庫）要認真做好血液出入庫、核對、領發的登記，有關資料需保存十年。3.4 按 a、b、o、ab 血型將全血、血液成分分別貯存于血庫專用冰箱不同層內或不同專用冰箱內，并

8、有明顯的標識。7 3.5 各血液品種儲存條件如下：3.5.1 濃縮紅細胞（crc） 4 2 acd ： 21 天 cpd： 35 天 cpda：35 天; 3.5.2 少白細胞紅細胞 （lprc）4 2 與受血者abo 血型相同 ; 3.5.3 懸浮紅細胞（ crcs ） 42 （同 crc ） ；3.5.4 洗滌紅細胞（ wrc ） 42 24 小時內輸注；3.5.5 冰凍解凍去甘油紅細胞（ftrc ） 42 解凍后 24 小時內輸注；3.5.6 濃縮血小板（ pc-1） 222( 輕振蕩 ) 24 小時（普通袋）或 5 天（專用袋制備）；3.5.7 單采血小板（ pc-2） ( 同 pc-

9、1) （同 pc 1） ；3.5.8 單采白細胞懸液（ grans ） 222 24 小時內輸注；3.5.9新鮮液體血漿（ flp） 42 24 小時內輸注；3.5.10 新鮮冰凍血漿（ ffp ） -20 以下 一年；8 3.5.11普通冰凍血漿（ fp） -20 以下四年；3.5.12 冷沉淀凝血因子（ cryo） -20 以下一年；3.5.13 全血 42 （同 crc ） ；3.5.14 其他制品按相應規定執行。3.6 當貯血冰箱的溫度自動控制記錄和報警裝置發出報警信時要立即檢查原因及時解決并記錄。3.7 輸血科儲血專用冰箱每天必須紀錄溫度四次。（持續改進目前已運用電腦軟件進行連續溫度

10、監控）3.8 輸血科儲存血液的冰箱內嚴禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱內空氣培養每月一次，無霉菌生長或培養皿（90mm ）細菌生長菌落 8cfu/10分鐘或 200cfu/m3為合格。3.9 血液的報廢要將血液制品名稱、數量、經手人、審批人、報廢原因、報廢日期等信息進行登記并有業務主管的簽字。3.10 自身輸血備采集的血液要細記登記（患者姓名、 科室、床號、住院號、采血量、采血日期、采血者）入庫儲存待發血液 （醫護人員須攜帶病歷雙方認真核對方可發出血液）。9 3.11 持續改進。（持續改進目前已運用電腦軟件進行連續溫度監控）4 發血標準4.1 配血合格后必須由醫護人員攜帶患者病歷到輸血科取血

11、。4.2 取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診 /病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。4.3 凡血袋有下列情形之一的，一律不得發出：4.3.1 標簽破損、字跡不清；4.3.2 血袋有破損、漏血；4.3.3 血液中有明顯凝塊；4.3.4 血漿呈乳糜狀或暗灰色；10 4.3.5 血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；4.3.6未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；4.3.7 紅細胞層呈紫色紅；4.3.8 過期或其他須查證的情況。4.4 血液發出后，受血者和供血者的血樣保存于2-6冰箱，至少 7 天，以

12、便對輸血不良反應追查原因。（目前持續改進為保存兩周）4.5 血液發出后原則上不得退回。特殊情況下要和輸血科業務主管聯系 , 在保證血液安全有效的前提本下不浪費血液。4.6 新鮮冰凍血漿或冷沉淀凝血因子必須用冰凍血漿溶凍箱解凍后，方能發放。4.7 單采血小板必須在血小板恒溫振動保存箱中保存，并監控保存箱的溫度和溫度紀錄。4.8 持續改進。 （目前持續改進為保存兩周）11 5 臨床輸血過程標準5.1 輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。5.2 輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、

13、門急診+病室、床號、血型等，確認與配血報告相符， 再次核對血液后， 用符合標準的輸血器進行輸血。5.3 取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。5.4 輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后， 用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。5.5 輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處12 理。5.6 輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應回報單，并返還輸血科保存。由輸血

14、科每月統計上報醫務部。5.7 輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。5.8 臨床科室不得儲存血液。5.9 臨床護士必須將臨床病人輸血過程紀錄在病歷中。5.10 持續改進。6 臨床輸血反應的處理流程6.1 首先醫生和護士必須嚴格仔細觀察做出判定。6.2 臨床出現輸血反應后應減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。6.3 立即通知值班醫師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。13 6.4 疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師， 在積極治療搶救的同時，做

15、以下核對檢查：6.4.1 核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；6.4.2核對受血者及供血者abo血型、 rh（d）血型。用保存于冰箱中的受血者和供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測abo血型、 rh（d ）血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；6.4.3立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、 血漿結合珠蛋白測定、 直接抗入球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑒定；6.4.4 如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；（持續改進必須依據醫療機構事故處理條例中的相關條款處理，規范處理流程）6.4.5盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；6.4.6必要時，溶血反應發生后5-7小時測血清膽紅素含量。14 6.5醫護人員將輸血反應逐項填寫患者輸血反應回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統計上報醫務部。6.6持續改進。（持續改進必須依據醫療機構事故處理條例中的相關條款處理，規范處理流程）7 輸血科試劑的質量控制標準( 專人負責管理 ) 8 輸血科儀器的質量控制標準（專人負責管理）9 輸血科實驗方法的質量控制標準（質量考核小組負責管理）10 輸血科參見國家級和自治區級輸血相容性室間質量評價活動（專人負責全科實時參與）備注：此文件依據以下文件編寫1、 全