1、文件編號：XXXX-XXX-2014報告編號：XXX 電梯定期自行檢查報告（適用：自動扶梯與自動人行道）使用(管理責任)單位 使用單位地址 管理部門 聯系人 聯系電話 使用單位代碼 安全管理人員 維護保養單位 聯系人 維保電話 （印制維保單位名稱）填 寫 說 明1、本報告適用于自動扶梯與自動人行道的定期自行檢查。由檢查人員按照電梯監督檢驗和定期檢驗規則自動扶梯與自動人行道、電梯使用管理和日常維護保養規則要求，正確、真實填寫各個項目的檢查情況及檢查結果。各欄應當填寫齊全，不得出現空欄。2、本報告可由計算機打印輸出，也可用黑色或藍色鋼筆、簽字筆填寫，還可用印章填寫。單頁內各種填寫方式不得混用。字跡

2、應清晰、工整，語言應規范通順，術語要標準，按法定的計量單位填寫有關數據。3、當報告中出現錯誤時允許杠改：將正確內容填寫在其旁邊，并在改動處由改動人簽名和日期。不可涂改、刮改，不可使原字跡模糊或者消失。4、報告中帶“”可選項，可根據具體情況劃選取，也可根據實際情況、依據有關安全技術規范填寫，或通過杠改在旁進行修正。計算機打印輸出時，應刪除未選取項。5、檢查信息、設備參數應嚴格依照實際情況完整、詳細選取、填寫。6、檢查項目“檢查結果”欄的填寫：a、欄內注明計量單位的項目為要求測試數據項目，應在欄內記錄實際測量數據，或在附表記錄實際測量數據，并在欄內記錄統計數據；數據填寫值最少修約至標準要求的最小位

3、數；b、未要求測試數據但有需要說明的項目，應當以簡明扼要的文字說明；未要求測試數據且無需說明的項目，根據檢查情況分別填寫“符合”、“不符合”、“/”（表示無此項）；c、既有測試數據要求又有定性要求的項目，除按a款要求填寫數據外，還要按b款要求填寫定性部分檢查結果；d、遇特殊情況，可填寫“因（原因）未檢”、“待檢”、“見附表”等；有需要說明的項目，用簡單文字說明現場檢查狀況；內容過多時，可填寫“見附頁XX”，并增加附頁填寫，附頁至少應有一名檢查人員簽字確認。7、“其他”欄根據設備具體情況、按照設計制造單位的要求填寫需增加檢查的內容要求與檢查結果。8、“備注”欄填寫檢查人員認為應記載的事項和制造單

4、位特殊要求的需說明的事項。9、本報告無檢查、審核、批準、確認人員的簽字和施工、使用單位簽章無效。“檢查日期”填寫檢查工作完成日期。10、本報告的填寫還應同時符合我單位質量保證體系相關作業指導書有關填寫規定。11、本報告一式三份，由檢驗機構、使用單位、維保單位分別保存。自動扶梯與自動人行道定期自行檢查報告結論頁設備類型自動扶梯；自動人行道設備型式設備名稱自動扶梯；自動人行道設備代碼使用登記編號制造單位產品編號制造日期使用地點型 號設備技術參數名義速度m/s名義寬度mm傾斜角°輸送能力P/h提升高度m使用區長度m 檢查依據電梯監督檢驗和定期檢驗規則自動扶梯與自動人行道（TSG T7005

5、-2012）電梯使用管理和日常維護保養規則（TSG T5001-2009）主要檢查儀器設備萬用表、同步率測試儀、絕緣電阻測量儀、轉速表、溫濕度計、點溫計、照度計、游標卡尺、鋼卷尺、鋼直尺、塞尺、計時器、便攜式檢驗燈、常用電工工具檢查結論該梯按照電梯監督檢驗和定期檢驗規則自動扶梯與自動人行道（TSG T7005-2012）、電梯使用管理和日常維護保養規則（TSG T5001-2009）、本單位質量控制要求和有關規定進行了年度檢查，運行和安全狀況良好，自檢合格。備 注檢 查 年 月 日審 核 年 月 日批 準 年 月 日維保單位聲 明我公司授權具備相應資格的人員出具本報告，對本報告的真實性、有效性

6、負責。并愿承擔由本報告產生的責任。維保單位許可證號：TS （施工單位公章或檢驗專用章） 年 月 日使用單位確認情況經確認，檢查人員、檢查時間屬實。（使用單位公章）確認人： 年 月 日附件1：使用單位技術資料自行檢查項目表序號文件資料名稱、內容與要求見證材料檢查結果檢查結論1(1)使用登記資料內容與實際相符 使用注冊登記表與使用登記證(2)安全技術檔案：至少包括制造、安裝和改造及重大維修規定的文件資料，以及監督檢驗報告、定期檢驗報告、日常檢查與使用狀況記錄、日常維護保養記錄、年度自行檢查記錄或者報告、運行故障和事故記錄等且保存完好。制造資料：制造許可證明文件，整機型式試驗證書或報告，產品質量證明

7、文件，各種主要安全部件的型式試驗合格證，驅動或者轉向站及總體布置圖，電氣原理圖，安裝使用維護說明書。安裝資料：安裝許可證和安裝告知書，施工方案，施工過程記錄及自檢報告，變更設計證明文件，安裝質量證明文件。改造或重大維修資料：改造或重大維修許可證和告知書，改造或重大維修的清單、施工方案，更換的安全保護裝置和主要部件的合格證和型式試驗合格證，施工過程記錄以及自檢報告，改造后的整機合格證或重大維修質量證明文件等。監督檢驗報告和定期檢驗報告日常檢查與使用狀況記錄日常維護保養記錄年度自行檢查記錄或者報告運行故障和事故記錄(3)以崗位責任制為核心的自動扶梯與自動人行道運行管理規章制度，包括事故與故障的應急

8、措施和救援預案等。相關人員的職責；安全操作規程；日常檢查制度；維保制度；定期報檢制度；電梯鑰匙使用管理制度；作業人員人員培訓考核制度；意外事件或事故的應急救援預案及應急救援演習制度；安全技術檔案管理制度。(4)與取得相應資格單位簽訂的日常維護保養合同。維保合同編號：維保期限： 年 月 日 年 月 日(5)安全管理人員的特種設備作業人員證。管理人員證號：有效期至： 年 月 日 使用單位技術資料自行檢查結論經自查，本梯的使用資料完整齊全，符合TSG T7005-2012電梯監督檢驗和定期檢驗規則自動扶梯和自動人行道、TSG T5001-2009電梯使用管理和日常維護保養規則的規定。 安全管理員（簽

9、名）： 使用單位（蓋章） 年 月 日備 注附件2：日常維護保養單位自行檢查項目表序號項目及類別檢查項目及其內容檢查結果檢查結論11 1.4使用資料見使用單位自查表22驅動與轉向站2.2防護如果轉動部件易接近或對人體有危險，應當設置有效的防護裝置，特別是必須在內部進行維修工作的驅動站或轉向站的梯級和踏板轉向部分32.3照明分離機房的電氣照明應是永久性的和固定的。在桁架內的驅動站、轉向站以及機房中應提供可移動的電氣照明裝置42.5 主開關在驅動主機附近，轉向站中或控制裝置旁，應當裝設一個能切斷電動機、制動器釋放裝置和控制電路電源的主開關。 該開關應不能切斷電源插座或檢修及維修所必須的照明電路的電源

10、。 主開關處于斷開位置時應可被鎖住或處于“隔離”位置，在打開門或活板門后能方便操縱52.6輔助設備開關當輔助設備（例如：加熱裝置、扶手照明和梳齒板照明）分別單獨供電時應能單獨切斷各相應開關應位于主開關近旁且并有明顯的標志62.7停止開關設置在驅動站和轉向站都應設有停止開關，如果驅動站已經設置了主開關，可不設停止開關。對于驅動裝置安裝在梯級、踏板或膠帶的載客分支和返回分支之間或設置在轉向站外面的自動扶梯和自動人行道，則應在驅動裝置區段另設停止開關。停止開關應是紅色雙穩態的，應有清晰并且永久的標識停止開關設置停止開關應清晰并且永久的標識72.8電氣絕緣動力電路、照明電路和電氣安全裝置電路的絕緣電阻

11、值應當符合下述要求：絕緣電阻測量值M標稱電壓/V測試電壓/V絕緣電阻/M安全電壓50050025050010000.251.001.00安全電壓電路M500 V電路M500 V電路M82.9接地供電電源自進入機房或者驅動站、轉向站起，中性線（N）與保護接（PE）應當始終分開92.13手動盤車裝置(1)如提供手動盤車裝置，該裝置應當容易接近，操作安全可靠。盤車裝置不得采用曲柄或多孔手輪(2)如果手動盤車裝置是拆卸式的，那么該裝置安裝上驅動主機之前或裝上時，電氣安全裝置應當起作用102.14(1) 緊急停止 裝置 緊急停止裝置應設置在位于自動扶梯或自動人行道出入口附近、明顯并且易于接近的位置。緊急

12、停止裝置應為紅色，應有清晰并且永久的中文標識。113相鄰區域3.1周邊照明自動扶梯或自動人行道周邊，特別是在梳齒板的附近應有足夠的照明。在地面測出的梳齒相交線處的光照度至少為50lx最小 lx123.2 出入口(1)在自動扶梯和自動人行道的出入口，應有充分暢通的區域。該暢通區的寬度至少等于扶手帶外緣距離加上每邊各80mm， 該暢通區縱深尺寸從扶手裝置端部算起至少為2.5m； 如果該區域的寬度不小于扶手帶外緣之間距離的兩倍加上每邊各80mm，則其縱深尺寸允許減少至2m。(2)如果人員在出入口可能接觸到扶手帶的外緣并且引起危險，則應采取適當的預防措施。例如： 設置固定的阻擋裝置以阻止乘客進入該空間

13、； 在危險區域內，由建筑結構形成的固定護欄至少增加到高出扶手帶100mm，并且位于扶手帶外緣的80mm至120mm之間。133.4防護擋板如果建筑物的障礙物會引起人員傷害時，則應采取相應的預防措施。特別是在與樓板交叉處以及各交叉設置的自動扶梯或自動人行道之間，應當設置一個高度不應小于0.30m，無銳利邊緣的垂直固定封閉防護擋板，位于扶手帶上方，且延伸至扶手帶外緣下至少25mm（扶手帶外緣與任何障礙物之間距離大于等于400mm的除外）高度： m下延： mm扶手帶外緣與任何障礙物之間的距離 mm143.5扶手帶外緣距離墻壁或其他障礙物與扶手帶外緣之間的水平距離在任何情況下均不得小于80mmmm墻壁

14、或其他障礙物與扶手帶下緣的垂直距離均不得小于25mmmm154扶手裝置和圍裙板4.1扶手帶扶手帶開口處與導軌或扶手支架之間的距離在任何情況下均不允許超過8mm最大 mm164.2 扶手防爬阻擋/防滑行裝置(1)為防止人員跌落而在自動扶梯和自動人行道的外蓋板上裝設的防爬裝置應當符合：防爬裝置位于地平面上方(1000 ± 50)mm，下部與外蓋板相交，平行于外蓋板方向上的延伸長度不應小于1000mm， 并確保在此長度范圍內無踩腳處。該裝置的高度至少與扶手帶表面齊平；高 mm長 mm(2)當自動扶梯或者自動人行道與墻相鄰，并且外蓋板的寬度大于125mm時，在上、下端部應當安裝阻擋裝置以防止

15、人員進入外蓋板區域。當自動扶梯或者自動人行道為相鄰平行布置，并且共用外蓋板的寬度大于125mm時，也應當安裝這種阻擋裝置。該裝置應當延伸到高度距離扶手帶下緣25mm150mm；距下緣： mm(3)當自動扶梯或者傾斜式自動人行道和相鄰的墻之間裝有接近扶手帶高度的扶手蓋板，并且建筑物(墻)和扶手帶中心線之間的距離大于300mm時，或者相鄰自動扶梯或者傾斜式自動人行道的扶手帶中心線之間的距離大于 400mm時，應當在扶手蓋板上裝設防滑行裝置。該裝置應當包含固定在扶手蓋板上的部件，與扶手帶的距離不小于 100mm，并且防滑行裝置之間的間隔距離不大于1800mm，高度不小于20mm。該裝置應當無銳角或銳

16、邊。距扶手： mm間距 mm高 mm174.3扶手裝置要求朝向梯級、踏板或膠帶一側扶手裝置部分應光滑、平齊。其壓條或鑲條的裝設方向與運行方向不一致時，其凸出高度不應超過3mm，應當堅固并且具有圓角或倒角的邊緣。圍裙板與護壁板之間的連接處的結構應無產生勾絆的危險184.4護壁板之間的空隙護壁板之間的空隙不應大于4mm，其邊緣應呈圓角或倒角狀最大 mm194.5圍裙板接縫自動扶梯或自動人行道的圍裙板應當垂直、平滑，板與板之間的接縫應是對接縫。對于長距離的自動人行道，在其跨越建筑伸縮縫部位的圍裙板的接縫可采取其他特殊連接方法來替代對接縫204.6梯級、踏板或膠帶與圍裙板間隙自動扶梯或自動人行道的圍裙

17、板設置在梯級、踏板或膠帶的兩側任何一側的水平間隙不應大于4mm，最大 mm且兩側對稱位置處的間隙總和不應大于7mm。最大 mm如果自動人行道的圍裙板設置在踏板或膠帶之上時則踏板表面與圍裙板下端間所測得的垂直間隙不應超過4mm；最大 mm踏板或膠帶產生橫向移動時，不允許踏板或膠帶的側邊與圍裙板垂直投影間產生間隙214扶手裝置和圍裙板4.7防夾裝置在自動扶梯的圍裙板上應當裝設圍裙板防夾裝置。（1）由剛性和柔性部件（例如：毛刷、橡膠型材）組成；（2）從圍裙板垂直表面起的突出量應最小為33mm，最大為50mm； mm（3）剛性部件應有18mm到25mm的水平突出 mm柔性部件的水平突出應為最小15mm

18、，最大30mm mm（4）在傾斜區段，圍裙板防夾裝置的剛性部件最下緣與梯級前緣連線的垂直距離應在25mm和30mm之間； mm（5）在過渡區段和水平區段，圍裙板防夾裝置的剛性部件最下緣與梯級表面最高位置的距離應在25mm和55mm之間 mm（6）剛性部件的下表面應與圍裙板形成向上不小于25°的傾斜角 °上表面應與圍裙板形成向下不小于25°傾斜角 °（7）圍裙板防夾裝置的末端應逐漸縮減并與圍裙板平滑相連。圍裙板防夾裝置的端點應位于梳齒與踏面相交線前（梯級側）不小于50mm，最大150mm的位置 mm225 5.1梳齒嚙合梳齒板梳齒或踏面齒應當完好，不得有缺

19、損。梳齒板梳齒與踏板面齒槽的嚙合深度至少為4mm，最小 mm嚙合間隙不應超過4mm最大 mm序號檢查項目及其內容檢查結果檢查結論236監控和安全裝置6.1入口保護在扶手轉向端的扶手帶入口處應設置手指和手的保護裝置，該裝置動作時，驅動主機應當不能啟動或立即停止246.2梳齒板保護當異物卡入，梳齒板與梯級或踏板發生碰撞時，自動扶梯或自動人行道應自動停止運行256.3超速保護(1)自動扶梯和自動人行道應在速度超過名義速度的1.2倍之前自動停止運行。如果采用速度限制裝置，該裝置應能在速度超過名義速度的1.2倍之前切斷自動扶梯或自動人行道的電源。 如果自動扶梯或自動人行道的設計能防止超速，則不考慮上述要

20、求；(2)該裝置動作后，只有手動復位故障鎖定,并操作開關或檢修控制裝置才能重新啟動自動扶梯和自動人行道。即使電源發生故障或恢復供電，此故障鎖定應始終保持有效。266.4非操縱逆轉保護(1)自動扶梯或傾斜角不小于6°的自動人行道應設置一個裝置，使其在梯級，踏板或膠帶改變規定運行方向時，自動停止運行；(2)該裝置動作后，只有手動復位故障鎖定,并操作開關或檢修控制裝置才能重新啟動自動扶梯和自動人行道。即使電源發生故障或恢復供電，此故障鎖定應始終保持有效276.5梯級踏板或膠帶的驅動元件保護(1)直接驅動梯級、踏板或膠帶的元件（如：鏈條或齒條）的斷裂或過分伸長，自動扶梯或自動人行道應自動停止

21、運行；(2)該裝置動作后，只有手動復位故障鎖定,并操作開關或檢修控制裝置才能重新啟動自動扶梯和自動人行道。即使電源發生故障或恢復供電，此故障鎖定應始終保持有效286.6驅動裝置與轉向裝置之間的距離縮短保護驅動裝置與轉向裝置之間的距離發生過分伸長或縮短時，自動扶梯或自動人行道應當自動停止運行296監控和安全裝置6.7梯級或踏板的下陷保護本條不適用于膠帶式自動人行道 (1)當梯級或踏板的任何部分下陷導致不再與梳齒嚙合， 應當有安全裝置使自動扶梯或自動人行道停止運行。該裝置應當設置在每個轉向圓弧段之前，并在梳齒相交線之前有足夠距離的位置，以保證下陷的梯級或踏板不能到達梳齒相交線；(2)該裝置動作后，

22、只有手動復位故障鎖定,并且操作開關或檢修控制裝置才能重新啟動自動扶梯和自動人行道。即使電源發生故障或恢復供電，此故障鎖定應始終保持有效。306.8梯級或踏板的缺失保護 (1)自動扶梯或自動人行道應當能夠通過裝設在驅動站和回轉站的裝置檢測梯級或踏板的缺失，并應在缺口（由梯級或踏板缺失而導致的）從梳齒板位置出之前停止；(2)該裝置動作后，只有手動復位故障鎖定,并操作開關或檢修控制裝置才能重新啟動自動扶梯和自動人行道。即使電源發生故障或恢復供電，此故障鎖定應始終保持有效。316.9速度偏離保護應當設置扶手帶速度監控裝置，在自動扶梯和自動人行道運行時，當扶手帶速度偏離梯級、踏板或者膠帶實際速度-15%

23、且時間持續超過15秒時，該裝置應當使自動扶梯或自動人行道停止運行326.10多臺連續保護多臺連續且無中間出口或中間出口被建筑出口（例如閘門、防火門）阻擋的自動扶梯或自動人行道，其中的任意一臺停止運行時其他各臺應同時停止336.11蓋板監控檢修蓋板和上下蓋板應配備一個監控裝置。當打開桁架區域的檢修蓋板和（或）移去或打開樓層板時，驅動主機應當不能啟動或者立即停止346.12松閘故障保護(1)應設置制動系統監控裝置，當自動扶梯和自動人行道啟動后制動系統沒有松閘，驅動主機應立即停止；（2）該裝置動作后，即使電源發生故障或者恢復供電，此故障鎖定應當始終保持有效356.13附加制動器(1)附加制動器的設置

24、在下列任何一種情況下，自動扶梯和傾斜式自動人行道應當設置一個或多個機械式（利用摩擦原理）附加制動器：工作制動器和梯級、踏板或者膠帶的驅動裝置之間不是用軸、齒輪、多排鏈條、多根單排鏈條連接的； 工作制動器不是機電式制動器； 提升高度超過6m。公共交通型 (2)附加制動器應當功能有效367檢修裝置7.1檢修控制裝置的設置自動扶梯或自動人行道應設置檢修控制裝置： (1)在驅動站和轉向站內至少應提供一個用于便攜式控制裝置連接的檢修插座， 檢修插座的設置應能使檢修控制裝置到達自動扶梯或自動人行道的任何位置；(2) 每個檢修控制裝置應配置一個停止開關，停止開關應當：手動操作；有清晰的位置標記；符合安全觸點

25、要求的安全開關；需要手動復位。(3)檢修控制裝置上應當有明顯識別運行方向的標識377檢修裝置7.2檢修控制裝置的操作(1)控制裝置的操作元件應能防止發生意外動作，自動扶梯或自動人行道的運行應當依靠持續操作。當使用檢修控制裝置時，其他所有啟動開關都應不起作用。（2）當連接一個以上的檢修控制裝置時，所有檢修控制裝置都應不起作用；（3）檢修運行時，電氣安全裝置除了以下6項外應當有效。梯級或踏板的下陷保護；梯級或踏板的缺失保護；扶手帶速度偏離保護；多臺連續且無中間出口的保護；檢修蓋板和上下蓋板開戶監控；制動松閘故障保護。序號檢查項目及其內容檢查結果檢查結論388自動啟動停止8.1待機運行采用待機運行（

26、自動啟動或加速）的自動扶梯或自動人行道，當乘客到達梳齒和踏面相交線之前，應當已經啟動和加速398.2運行時間采用自動啟動的自動扶梯或自動人行道，當乘客從預定運行方向相反的方向進入時，自動扶梯或自動人行道仍應按預先確定的方向啟動，運行時間應不少于10s。s當乘客通過后，自動扶梯或自動人行道應有足夠的時間（至少為預期乘客輸送時間再加上10s）才能自動停止運行s409標識9.1使用須知在自動扶梯或自動人行道入口處應當設置使用須知的標牌，標牌須包括以下內容：應拉住小孩；應抱住寵物；握住扶手帶；禁止使用非專用手推車（無坡度自動人行道除外）。這些使用須知，應盡可能用象形圖表示4110運行檢查10.2扶手帶

27、的運行速度偏差扶手帶的運行速度相對于梯級、踏板或膠帶的實際速度的允差為 0+2%(見附表1)4210.3制停距離自動扶梯或自動人行道的制停距離：(1)空載和有載向下運行的自動扶梯：名義速度 制停距離范圍0.50m/s 0.201.00m0.65m/s 0.301.30m0.75m/s 0.401.50m(2)空載和有載水平運行或有載向下運行的自動人行道：名義速度 制停距離范圍0.50m/s 0.201.00m0.65m/s 0.301.30m0.75m/s 0.401.50m 0.90m/s 0.551.70m制停距離 m附表1： 10.2扶手帶的運行速度偏差檢測記錄 名義速度（參數）梯級、踏

28、板或膠帶速度（實測）左側扶手帶運行速度（實測）左側扶手帶速度偏差（%）右側扶手帶運行速度（實測）右側扶手帶速度偏差（%）上行下行第 13 頁 共 13 頁附件3:電梯年度維修保養表（適用：自動扶梯、自動人行道）項目維保內容維保要求結論項目維保內容維保要求結論項目維保內容維保要求結論半月維保規定項目25扶手護壁板牢固可靠年度維保規定項目1電器部件清潔，接線有效26上下出入口處的照明工作正常1主接觸器 工作可靠2電子板 信號功能正常27上下出入口和扶梯之間保護欄桿牢固可靠2主機速度檢測功能功能可靠，清潔感應面，感應間隙應符合制造單位要求3雜物和垃圾清掃，清潔28出入口安全警示標志安全警示標志齊全3電纜無破損，固定牢固4設備正常運行正常，沒有異響和抖動29分離機房、各驅動和轉向站應清潔無雜物4扶手帶托輪、滑輪群、防靜電輪輪清潔，應無損傷，托輪轉動平滑5主驅動鏈運轉正常30自動運行功能工作正常5扶手帶內側凸緣處無損傷，扶手導軌滑動面清潔6制動器機械裝置清潔，動作正常31急停開關工作正常6扶手帶斷帶保護開關功能正常7制動檢測開關工作正常季度維保