1、鼻部檢查（手術）方式及風險知情同意書住院號/門診號患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情、診斷和檢查（治療）方案 本人因 等不適癥狀入該醫院治療。入院后，經治醫師對我的病史進行了詳細詢問，對我的身體進行了全面檢查并做了必要的輔助檢查，涉及我健康問題的相關科室的專家也進行了會診。經治醫師告訴我，目前對我的病癥初步考慮為： 為了進一步明確診斷或者排除其他情況，口 為了治療疾病醫師已經將目前比較好的檢查（治療）方法向我作了介紹，結合我的具體情況和醫師的建議，我最終考慮可以接受以下的檢查（手術）治療方案： 二、擬施檢查（手術）方案可能發生的并發癥 在我明確表示接受該檢查方案之前，醫師已經將檢查（手

2、術）的方法、麻醉方式和術中、術后的并發癥及其他風險都已經向我做了交待，本人對醫師的告知的內容已經清楚并理解，但檢查（手術）中和檢查（手術）后可能發生的意外情況和并發癥包括但不限于：1. 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意書）。2. 檢查（手術）中、檢查（手術）后大出血，眶周血腫，鼻中隔血腫，嚴重者可致休克，危及生命。3. 術中因解剖位置及關系變異變更手術。4. 術中損傷神經、血管及鄰近器官，如鼻中隔穿孔、硬腦膜損傷（致硬腦膜出血、腦脊液耳漏、顱內感染） 。5. 顱內并發癥：腦水腫、腦積水、顱神經麻痹、腦膜炎、腦膿腫、氣腦及腦血管意外。6. 傷口并發癥：出血、血腫、漿液腫、感

3、染、裂開、不愈合、瘺管及竇道形成；并發眶內蜂窩組織炎、鼻中隔膿腫。7. 呼吸并發癥：氣胸、支氣管肺炎、肺不張、肺感染、胸腔積液等。8. 心臟并發癥：心律失常、心肌梗塞、心衰、心跳驟停。9. 嗅覺障礙。10. 繼發性萎縮性鼻炎。11. 鼻梁塌陷。12. 視覺障礙、復視、眼球移位。13. 病灶切除不全，或腫瘤殘體存留。14. 血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞。15. 多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內凝血）。16. 誘發原有疾病惡發。17. 術后病理報告與術中快速病理檢查結果不符。18. 再次檢查/手術。19. 因病灶或患者健康的原因，終止檢查/手術。20. 檢查后仍有可能不能明確診斷或者排除有關情

4、況。21. 檢查仍有誤診、漏診的可能。22. 除上述情況外，本例檢查/手術尚有可能發生的其他并發癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如： 醫師向我交待的檢查/手術風險包括以上項目： （填寫以上列出的已經向患者交待的并發癥編號）。這些并發癥可以導致本人身體器官嚴重功能障礙，甚至留下終身殘疾，嚴重的還可能危及生命。三、檢查/手術中緊急情況處置授權本人明白除了醫生告知的危險以外，還有醫療操作或手術均有可能出現的其他危險，并且在手術中可能會發生預想不到的情況，在此我也授權醫師，在遇到預料之外的情況時，從考慮本人利益角度出發，按照醫學常規予以處置，尤其是發生緊急、危險情況時，本人口 同意 口 不

5、同意 授權醫師可以即時處置。四、授權特定醫師實施檢查/手術我允許有該手術技術資格、經驗的醫師和其親自選擇的他可以信賴的助手為我實施上述手術方案。該格式文本系醫院提供，有關內容是醫師向我告知時填寫，我同意使用該文本，勾畫選擇的內容是醫師向我告知時的真實內容。五、免責同意上述問題一旦發生，本人理解這是醫學上難以避免的并發癥，相信醫護人員將竭盡全力救治，本人對此有充分的思想準備，并積極配合醫生治療，按規定繳納一切費用。由該檢查引發的上述情況，本人放棄通過行政、司法等途徑來主張權利。 最后本人明確表示 口 同意 口 不同意 做此檢查/手術。 患者簽名（實施保護性醫療措施或者患者無法履行知情同意權是，可

6、以空缺，但醫師應注明）： 患者家屬(配偶法定監護人委托代理人同意對該患者進行手術的其他直系親屬)簽名： (需附有效證件號碼、身份關系證明材料、授權文件)年月日告知醫師簽名：年月日 耳部檢查（手術）方式及風險知情同意書住院號/門診號患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情、診斷和檢查（治療）方案 本人因 等不適癥狀入該醫院治療。入院后，經治醫師對我的病史進行了詳細詢問，對我的身體進行了全面檢查并做了必要的輔助檢查，涉及我健康問題的相關科室的專家也進行了會診。經治醫師告訴我，目前對我的病癥初步考慮為： 口 為了進一步明確診斷或者排除其他情況，口 為了治療疾病醫師已經將目前比較好的檢查（治療）方法

7、向我作了介紹，結合我的具體情況和醫師的建議，我最終考慮可以接受以下的檢查（手術）治療方案： 二、擬施檢查（手術）方案可能發生的并發癥 在我明確表示接受該檢查方案之前，醫師已經將檢查（手術）的方法、麻醉方式和術中、術后的并發癥及其他風險都已經向我做了交待，本人對醫師的告知的內容已經清楚并理解，但檢查（手術）中和檢查（手術）后可能發生的意外情況和并發癥包括但不限于：1. 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意書）。2. 檢查（手術）中、檢查（手術）后大出血，嚴重者可致休克，危及生命。3. 術中因解剖位置及關系變異變更手術。4. 術中損傷神經、血管及鄰近器官，如面部神經損傷（致面癱）

8、、鼓膜損傷、顳頜關節損傷、頸靜脈球損傷、迷路損傷（致迷路瘺）、內耳損傷（致感音神經性耳聾、耳鳴）、側瘺損傷、硬腦膜損傷（致硬腦膜出血、腦脊液耳漏、耳內腦腦膜膨出、顱內感染）、損傷聽神經、腦干損傷 。5. 顱內并發癥：腦水腫、腦積水、顱神經麻痹、腦膜炎、腦膿腫、氣腦及腦血管意外。6. 傷口并發癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不愈合、瘺管及竇道形成。7. 呼吸并發癥：氣胸、支氣管肺炎、肺不張、肺感染、胸腔積液等。8. 心臟并發癥：心律失常、心肌梗塞、心衰、心跳驟停。9. 鼓膜再穿孔、愈合不良。10. 繼發性膽脂瘤，膽脂瘤復發。11. 重建的聽骨鏈中斷或粘連。12. 病灶切除不全，或腫瘤殘體存留

9、。13. 血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞。14. 多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內凝血）。15. 誘發原有疾病惡發。16. 術后病理報告與術中快速病理檢查結果不符。17. 再次檢查/手術。18. 因病灶或患者健康的原因，終止檢查/手術。19. 檢查后仍有可能不能明確診斷或者排除有關情況。20. 檢查仍有誤診、漏診的可能。21. 除上述情況外，本例檢查/手術尚有可能發生的其他并發癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如： 醫師向我交待的檢查/手術風險包括以上項目： （填寫以上列出的已經向患者交待的并發癥編號）。這些并發癥可以導致本人身體器官嚴重功能障礙，甚至留下終身殘疾，嚴重的還可能危及

10、生命。三、檢查/手術中緊急情況處置授權本人明白除了醫生告知的危險以外，還有醫療操作或手術均有可能出現的其他危險，并且在手術中可能會發生預想不到的情況，在此我也授權醫師，在遇到預料之外的情況時，從考慮本人利益角度出發，按照醫學常規予以處置，尤其是發生緊急、危險情況時，本人口 同意 口 不同意 授權醫師可以即時處置。四、授權特定醫師實施檢查/手術我允許有該手術技術資格、經驗的醫師和其親自選擇的他可以信賴的助手為我實施上述手術方案。該格式文本系醫院提供，有關內容是醫師向我告知時填寫，我同意使用該文本，勾畫選擇的內容是醫師向我告知時的真實內容。五、免責同意上述問題一旦發生，本人理解這是醫學上難以避免的

11、并發癥，相信醫護人員將竭盡全力救治，本人對此有充分的思想準備，并積極配合醫生治療，按規定繳納一切費用。由該檢查引發的上述情況，本人放棄通過行政、司法等途徑來主張權利。 最后本人明確表示 口 同意 口 不同意 做此檢查/手術。 患者簽名（實施保護性醫療措施或者患者無法履行知情同意權是，可以空缺，但醫師應注明）： 患者家屬(配偶法定監護人委托代理人同意對該患者進行手術的其他直系親屬)簽名： (需附有效證件號碼、身份關系證明材料、授權文件)年月日告知醫師簽名：年月日 咽部檢查（手術）方式及風險知情同意書住院號/門診號患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情、診斷和檢查（治療）方案 本人因 等不適癥

12、狀入該醫院治療。入院后，經治醫師對我的病史進行了詳細詢問，對我的身體進行了全面檢查并做了必要的輔助檢查，涉及我健康問題的相關科室的專家也進行了會診。經治醫師告訴我，目前對我的病癥初步考慮為： 口 為了進一步明確診斷或者排除其他情況，口 為了治療疾病醫師已經將目前比較好的檢查（治療）方法向我作了介紹，結合我的具體情況和醫師的建議，我最終考慮可以接受以下的檢查（手術）治療方案： 二、擬施檢查（手術）方案可能發生的并發癥 在我明確表示接受該檢查方案之前，醫師已經將檢查（手術）的方法、麻醉方式和術中、術后的并發癥及其他風險都已經向我做了交待，本人對醫師的告知的內容已經清楚并理解，但檢查（手術）中和檢查

13、（手術）后可能發生的意外情況和并發癥包括但不限于：1. 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意書）。2. 檢查（手術）中、檢查（手術）后大出血，嚴重者可致休克，危及生命。3. 術中因解剖位置及關系變異變更手術。4. 術中損傷神經、血管及鄰近器官，如腭舌弓、腭咽弓，咽側壁、懸雍垂、咽鼓管咽口等 。5. 顱神經損傷。6. 傷口并發癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不愈合、瘺管及竇道形成。7. 呼吸并發癥：氣胸、支氣管肺炎、肺不張、肺感染、胸腔積液等。8. 心臟并發癥：心律失常、心肌梗塞、心衰、心跳驟停。9. 顱內并發癥（顱神經麻痹、腦膜炎、腦膿腫、氣腦）及腦血管意外。10. 誤咽

14、、嗆咳，嚴重的發生窒息乃至死亡。11. 病灶切除不全，或腫瘤殘體存留。12. 血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞。13. 多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內凝血）。14. 誘發原有疾病惡發。15. 術后病理報告與術中快速病理檢查結果不符。16. 再次檢查/手術。17. 因病灶或患者健康的原因，終止檢查/手術。18. 檢查后仍有可能不能明確診斷或者排除有關情況。19. 檢查仍有誤診、漏診的可能。20. 除上述情況外，本例檢查/手術尚有可能發生的其他并發癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如： 醫師向我交待的檢查/手術風險包括以上項目： （填寫以上列出的已經向患者交待的并發癥編號）。這些并發癥

15、可以導致本人身體器官嚴重功能障礙，甚至留下終身殘疾，嚴重的還可能危及生命。三、檢查/手術中緊急情況處置授權本人明白除了醫生告知的危險以外，還有醫療操作或手術均有可能出現的其他危險，并且在手術中可能會發生預想不到的情況，在此我也授權醫師，在遇到預料之外的情況時，從考慮本人利益角度出發，按照醫學常規予以處置，尤其是發生緊急、危險情況時，本人口 同意 口 不同意 授權醫師可以即時處置。四、授權特定醫師實施檢查/手術我允許有該手術技術資格、經驗的醫師和其親自選擇的他可以信賴的助手為我實施上述手術方案。該格式文本系醫院提供，有關內容是醫師向我告知時填寫，我同意使用該文本，勾畫選擇的內容是醫師向我告知時的

16、真實內容。五、免責同意上述問題一旦發生，本人理解這是醫學上難以避免的并發癥，相信醫護人員將竭盡全力救治，本人對此有充分的思想準備，并積極配合醫生治療，按規定繳納一切費用。由該檢查引發的上述情況，本人放棄通過行政、司法等途徑來主張權利。 最后本人明確表示 口 同意 口 不同意 做此檢查/手術。 患者簽名（實施保護性醫療措施或者患者無法履行知情同意權是，可以空缺，但醫師應注明）： 患者家屬(配偶法定監護人委托代理人同意對該患者進行手術的其他直系親屬)簽名： (需附有效證件號碼、身份關系證明材料、授權文件)年月日告知醫師簽名：年月日喉部檢查（手術）方式及風險知情同意書住院號/門診號患者姓名 性別 年

17、齡 科室 床號 一、病情、診斷和檢查（治療）方案 本人因 等不適癥狀入該醫院治療。入院后，經治醫師對我的病史進行了詳細詢問，對我的身體進行了全面檢查并做了必要的輔助檢查，涉及我健康問題的相關科室的專家也進行了會診。經治醫師告訴我，目前對我的病癥初步考慮為： 口 為了進一步明確診斷或者排除其他情況，口 為了治療疾病醫師已經將目前比較好的檢查（治療）方法向我作了介紹，結合我的具體情況和醫師的建議，我最終考慮可以接受以下的檢查（手術）治療方案： 二、擬施檢查（手術）方案可能發生的并發癥 在我明確表示接受該檢查方案之前，醫師已經將檢查（手術）的方法、麻醉方式和術中、術后的并發癥及其他風險都已經向我做了

18、交待，本人對醫師的告知的內容已經清楚并理解，但檢查（手術）中和檢查（手術）后可能發生的意外情況和并發癥包括但不限于：1. 麻醉并發癥，嚴重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意書）。2. 檢查（手術）中、檢查（手術）后大出血，嚴重者可致休克，危及生命。3. 術中因解剖位置及關系變異變更手術。4. 術中損傷神經、血管及鄰近器官，如聲帶損傷（致聲音嘶啞）、食管損傷、迷走神經損傷、頸動脈破裂 。5. 氣管套管脫出、拔管困難。6. 傷口并發癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不愈合、食管氣管瘺管、咽瘺及其他瘺管及竇道形成。7. 皮下氣腫、縱隔氣腫。8. 呼吸并發癥：氣胸、支氣管肺炎、肺不張、肺感染、胸

19、腔積液等。9. 心臟并發癥：心律失常、心肌梗塞、心衰、心跳驟停。10. 喉、氣管瘢痕狹窄（致呼吸困難）、下咽狹窄（致吞咽困難）、聲門狹窄（影響發音）。11. 環杓關節脫位。12. 誤咽、嗆咳，嚴重的發生窒息乃至死亡。13. 病灶切除不全，或腫瘤殘體存留。14. 腦并發癥：腦血管意外，癲癇。15. 血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞。16. 多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內凝血）。17. 誘發原有疾病惡發。18. 術后病理報告與術中快速病理檢查結果不符。19. 再次檢查/手術。20. 因病灶或患者健康的原因，終止檢查/手術。21. 檢查后仍有可能不能明確診斷或者排除有關情況。22. 檢查仍有誤診、漏診的可能。23. 除上述情況外，本例檢查/手術尚有可能發生的其他并發癥或者需