1、1會計學CKD管理意義中心建立的探討管理意義中心建立的探討Nephrol Dial Transplant 2009;24:3426-3433教育和管理對CKD患者好像是有意義的組建跨領域跨專業CKD管理醫療團隊腎臟?？漆t師放射線及移植外科醫師心臟外科醫師心臟?？漆t師衛教護理師營養師社工師內分泌專科醫師檢驗師家醫科醫師藥劑師其他科醫師核心份子1.臨床護理專家2. 管理者3.專家意見諮詢者4. 教育指導者5.協調者6.研究者 7.規劃者提供符合病人需求整體性的照護計劃照護病人及照護成果與品質之管理與團隊成員合作提供其專業建議教育病人及照護團隊與其他專業人員與醫療團隊及病人家屬溝通協調規劃及參與臨床

2、實務相關的研究各項活動及教育課程規劃及執行腎臟病衛教師的角色與職責癥狀出現門診就醫檢查與評估診斷：腎衰竭1.促進患者主動 參與治療規劃2.協助心理支持1.護理患教2.營養指導3.醫療處置1.疾病認知程度2.認識透析方式3.選擇適當透析CKD教育教育接受透析管路手術認識并發癥與異常狀況處理居家照護與體能活動之課程1.自我照顧知能評估2.個案教育成果評估長期 F/UPre-ESRD 教育教育-3Pre-ESRD 教育教育-2Pre-ESRD 教育教育-1 1、建立臨床路徑確立CKD患者階段性整體管理目標CKD管理主要患者CKD NOT ESRD1.介紹腎臟的功能營養宣教咨詢室 依據生化數據，CKD

3、分期，擬定隨訪次數、時間、評估項目和指標，了解疾病4-建立數據管理 eGFR管理軟件-CKD病案管理軟件23CKD Six-Drive management platformAssessment & DiagnosisBasic Drug TreatmentControl Protein IntakeData RecordEducation of patientFollow up30目標目標A. 評估和診斷Assessment & DiagnosisCKD各項評估&檢驗指標記錄完整根據CKD不同時期，復查頻率小于3個月一次B. 藥物治療 Basic Drug Treat

4、ment原發疾病及并發癥的治療方案營養治療的方案C. 低蛋白飲食 Control Protein Intake設置專職營養師或營養護士進行飲食評估和指導患者飲食及能量攝入值符合推薦比例(%)D. 數據記錄 Data Record有教育&營養等相關記錄每次隨訪數據記錄完整E. 患者教育 Education of patient設置專職負責患教的醫生及護士每3個月一次以上的群體患教活動每次隨訪有1對1評估&教育F. 隨訪 Follow-Up設置專職隨訪護士隨訪管理、干預患者長期規律堅持隨訪比例(%)腎臟內科腎臟內科CKD管理中心管理中心CKDCKD管理中心建檔患者量（例）管理中心建

5、檔患者量（例）CKD管理中心建檔患者管理中心建檔患者剔除剔除178名患者名患者CKDCKD患者比例（患者比例（% %）華西醫院華西醫院CKD管理中心管理中心各期各期CKD患者比例患者比例n 2年內，年內，CKD3-5期患者累計期患者累計295名名n 7例進入例進入RRT：PD 2例，例，HD 4例，例，RT 1例例n確診確診CKD5期至進入透析最長隨訪期至進入透析最長隨訪10個月，過渡平穩個月，過渡平穩CKDCKD患者合并高血壓比例（患者合并高血壓比例（% %）nCKDCKD患者合并高血壓比例 37.13%37.13%n血壓達標率95%95%華西醫院華西醫院CKD管理中心管理中心CKD患者合并

6、高血壓的比例患者合并高血壓的比例CKD管理中心發展歷程管理中心發展歷程中心構建中心構建患教體系患教體系質量改進質量改進護士培訓護士培訓軟件系統軟件系統CKD 患者患者CKD 護士護士營養師營養師腎科醫生腎科醫生CKD 治療治療營養咨詢營養咨詢個體化管理個體化管理腎科醫生腎科醫生: :臨床評估與治療營養師營養師: :CKD 患者的飲食教育及營養評估CKDCKD護士護士: :CKD項目管理CKD護理追蹤和教育中心構建中心構建 隨訪團隊隨訪團隊中心構建中心構建 隨訪資料隨訪資料中心構建中心構建 辦公空間辦公空間 中心構建中心構建 隨訪流程（一）隨訪流程（一） CKD護理門診護理門診1.介紹隨訪項目介

7、紹隨訪項目2.填寫隨訪基本資料，建立填寫隨訪基本資料，建立CKD隨訪檔案，完成電腦資料錄入隨訪檔案，完成電腦資料錄入3.發放發放CKD隨訪日志，指導填寫隨訪日志，指導填寫4.完成初次完成初次CKD教育教育 醫生門診醫生門診1.完成門診，確定納入完成門診，確定納入2.做基本講解做基本講解3.轉診護理門診及營養門診轉診護理門診及營養門診營養門診營養門診 醫生門診醫生門診1.審核檢查報告，調整用藥醫囑審核檢查報告，調整用藥醫囑2.需要進行需要進行CKD患者教育的，患者教育的，下醫囑繳費下醫囑繳費3.填寫門診記錄單填寫門診記錄單4.必要時必要時轉診營養門診、轉診營養門診、CKD護理門診護理門診 中心構

8、建中心構建 隨訪流程（二）隨訪流程（二） CKD護理門診護理門診營養門診營養門診 CKD護理門診護理門診1.測量測量BP、體重、體重2.審核隨訪日志的填寫審核隨訪日志的填寫3.根據隨訪號提取隨訪檔案根據隨訪號提取隨訪檔案CKD管理中心發展歷程管理中心發展歷程中心構建中心構建患教體系患教體系質量改進質量改進護士培訓護士培訓軟件系統軟件系統患教體系患教體系 宣傳展板宣傳展板患教體系患教體系 門診患教門診患教患教體系患教體系 系列講座系列講座患教體系患教體系 病友會病友會CKD管理中心發展歷程管理中心發展歷程中心構建中心構建患教體系患教體系質量改進質量改進護士培訓護士培訓軟件系統軟件系統質量質量改進

9、改進-定期項目小組討論定期項目小組討論CKD管理中心發展歷程管理中心發展歷程中心構建中心構建患教體系患教體系質量改進質量改進護士培訓護士培訓軟件系統軟件系統軟件系統軟件系統軟件系統軟件系統CKD管理中心發展歷程管理中心發展歷程中心構建中心構建患教體系患教體系質量改進質量改進護士培訓護士培訓軟件系統軟件系統護士培訓護士培訓n腎臟內科?？谱o士患教培訓課程（腎臟內科?？谱o士患教培訓課程（2013.6）提升住院部患教水平提升住院部患教水平提升未來門診隨訪依從性提升未來門診隨訪依從性儲備患教師后備人才儲備患教師后備人才數據管理數據管理- eGFR管理軟件管理軟件 CKD病案管理軟件病案管理軟件營養方面營

10、養方面4堂大課堂大課1.慢性腎臟病的營養管理慢性腎臟病的營養管理2.輕松做到低蛋白飲食輕松做到低蛋白飲食3.食物中鈣磷鉀鈉鎂的選擇食物中鈣磷鉀鈉鎂的選擇4.透析患者的營養透析患者的營養費森營養學院-面授油脂類油脂類(10g,90kcal)(10g,90kcal)瓜果蔬菜瓜果蔬菜(200g,50-90kcal)(200g,50-90kcal)淀粉類淀粉類(50g,180kcal)(50g,180kcal)堅果類堅果類(20g,90kcal)(20g,90kcal)谷薯類谷薯類(50g,180kcal)(50g,180kcal)綠葉蔬菜綠葉蔬菜(250g,50kcal)(250g,50kcal)肉

11、蛋類肉蛋類(50g,90kcal)(50g,90kcal)豆類豆類(35g,90kcal)(35g,90kcal)低脂奶類低脂奶類(240g,90kcal)(240g,90kcal)4g7g0-1g組建跨領域跨專業CKD管理醫療團隊腎臟?？漆t師放射線及移植外科醫師心臟外科醫師心臟?？漆t師衛教護理師營養師社工師內分泌?？漆t師檢驗師家醫科醫師藥劑師其他科醫師核心份子1.臨床護理專家2. 管理者3.專家意見諮詢者4. 教育指導者5.協調者6.研究者 7.規劃者提供符合病人需求整體性的照護計劃照護病人及照護成果與品質之管理與團隊成員合作提供其專業建議教育病人及照護團隊與其他專業人員與醫療團隊及病人家屬溝通協調規劃及參與臨床實務相關的研究各項活動及教育課程規劃及執行腎臟病衛教師的角色與職責癥狀出現門診就醫檢查與評估診斷：腎衰竭1.促進患者主動 參與治療規劃2.協助心理支持1.護理患教2.營養指導3.醫療處置1.疾病認知程度2.認識透析方式3.選擇適當透析CKD教育教育接受透析管路手術認識并發癥與異常狀況處理居家照護與體能活動之課程1.自我照顧知能評估2.個案教育成果評估長期 F/UPre-ESRD 教育教育-3P