1、.急診腦外傷術中頑固性低血壓Speaker ：.病史 男，52歲，醉酒后外傷急診入室，入院后做腦部CT提示“硬膜下血腫”，入室后擬行“血腫清除術” 入室入室： BP：190/110 mmHg RP: 110 次/min Spo2 : 90% 已安胃管，引流物150ML，無咖啡色 .入室后泮托拉唑托烷司瓊頭部搖高20度 .準備誘導BP最高時212/120尼卡地平0.2mgBP-170/90.誘導維庫1mg異丙酚100mg司可林80mg插管，7.5號加強管，順利.誘導后 BP- 140/80 mmHg 心率- 85 次/min Spo2 - 98% 手術開始，常規維持.手術30分鐘后 血壓突然從1

2、30/80降到60/30.心率無變化 給予間羥胺0.2mg,無反應 并泵入多巴胺5-10ug /kg/min,血壓繼續下降快速補液.血壓在40-60/20-30之間. 給予腎上腺素0.2mg,間斷推注 去甲腎泵入.血壓維持在60-70/30-40之間. 同時給予血凝酶,氨甲環酸等止血藥 .術前血常規和血凝 PT 28.8S，APTT 103.3S INR（國際標準化比值國際標準化比值 是是PT和測定試劑的和測定試劑的國際敏感指數國際敏感指數(ISI)推算的，正常值推算的，正常值0.8到到1.2 ） 2.4 K-低(無值) HB-沒出報告 . 處理措施 取血,補K. 快速補液 ，氫考 尋查低血壓

3、原因?-作腹穿,沒抽出液體.申請術中B超,沒見腹腔臟器損害 術中,有創血壓,最低時未測出 心率最低20次左右-給腎上腺素2mg后恢復.心率一直在80-120之間.血壓在0-60/0-35之間 . 這時病人發生了什么情況？有什么原因后出現上述情況 ？ 手術臺上出血不多，我們還應怎么處理 ？思考.分析分析 首先應該明確一點，術中突發的低血壓等危機事件肯定都有具體的原因，分析的時候應該盡量用一元論的方法來思考，首先從最常見的原因分析，從最能危急生命的單一原因分析起。 .盡快排除測量誤差盡快排除測量誤差 比如換能器故障，零點位置變動，可結合外周動脈的觸診，尿量速度前后變化，呼末的變化來對比。 關注詢問

4、外科問題關注詢問外科問題 外科操作有無對血壓的影響，腦外患者血腫解除前后對血壓是否有較大影響？是否有中樞性的血管麻痹(交感神經功能喪失因素？) .有無急性缺氧問題？ 比如氣管導管脫落，氧源供應失控等導致的急性缺氧。麻醉深度問題，有無突然的麻醉加深問題？如誤推藥物，吸入過大等按照容量-心功能-血管影響血壓三要素依次分析： 容量容量：有無大失血？有無容量超負荷？尤其應注意過敏導致的急性血管擴張，麻痹 心功能心功能：急性缺氧，急性心衰？低鉀性心肌收縮力下降？心臟有無受壓？ . 血管因素血管因素：嚴重休克容量復蘇后的血管麻痹？有無血管過度擴張的因素？有無中樞性血管麻痹的原因？比如腦干功能損傷導致的交感

5、神經功能缺失，嚴重酸中毒，嚴重低溫導致的血管麻痹？ 另外還應注意觀察血壓變化和心率心律變化的關系，心率快血壓低，心率慢血壓低等特征性的變化 .原因原因 關注詢問外科問題關注詢問外科問題，外科操作有無對血壓的影響，腦外患者血腫解除前后對血壓是否有較大影響？是否有中樞性的血管麻痹(交感神經功能喪失因素？) 排除了所有原因后，主刀醫生說-在做腦干減壓（血壓調節中樞損傷造成的腦干減壓（血壓調節中樞損傷造成的低血壓低血壓 ） 之前一直開的硬膜外血壓清除，沒說有腦干和軸突的損傷 .血壓調節中樞基礎生理知識血壓調節中樞基礎生理知識 心血管中樞心血管中樞( Cardiovascular Center)是指位于

6、中樞神經系統之內、與心血管反射有關的神經元集中的部位。 目前認為，心血管中樞廣泛分布在中樞神經系統的各級水平，包括脊髓灰質側角、腦干網狀結構、下丘腦、小腦、大腦的邊緣葉以及大腦皮層的一些部位。但其基本中樞位于延髓。.心血管中樞( Cardiovascular Center 控制心交感神經和交感縮血管神經的緊張性活動的神經元主要集中分布在延髓頭端腹外側部 .延髓心血管中樞延髓心血管中樞 在動物實驗中，如在延髓上緣橫斷腦干后，動脈血壓并無明顯變化，但如果將橫斷水平逐步移向腦干尾端，則動脈血壓逐步降低，當橫斷水平下移至延髓的上部時，血壓很快下降至4050mmHg。由此說明延髓存在有調節心血管活動的基本中樞，該中樞在相當大的程度上對血壓、心輸出量及器官血流量分配等進行了調節 .總結 血壓調節中樞損傷造成的低血壓 我們做麻醉的一定要和術者同步 由此可見麻醉醫生在術中關注外科操作并熟悉外科手術過程的重要性. 圍術期危機的處理除了良好的臨床思維，必須注意監測條件的配備監測條件的配備和手術團隊的協作手術團隊的協作。 監測條件的配備監測條件的配備應該是建立在對術前病情整體評估基礎上的準備，應有較強的針對性，比如中心靜脈，有創血壓監測，血氣監測，神經功能監測，體溫檢測等。 手術團隊的協作手術團隊的協作首先是和外科的密切配合，在危機面前應團結一致，互相信任，切忌