1、診斷學基礎重點內容第一篇癥狀診斷第一章常見癥狀1.發熱發生機制：（p8）外致熱原：細菌、病毒等內牛致熱原：自身產牛的發熱激活物激活白細胞中的內牛致熱原。發熱：以38與39分界機 制外致熱原菌、病毒i感染性發熱內致熱原代謝產物、毒素j非感染性發 執/、2. 發熱的病因（p9） 可分為：（感染性）和（非感染性）兩大類。感染性發熱，由病毒, 細菌等各種病原體的感禺 豈其代謝產物或毒素作為發熱激活物通過激活單核細胞產生內生致熱源細胞，釋放內生致熱源而導致發熱;（細菌 是引起發熱最常見，最直接的物質） 非感染性發熱，如無菌性壞死物質的吸收;抗原-抗體反應；內分泌和代謝障礙;皮膚 散熱減少;體溫調節中樞功

2、能失常；自主神經功能紊亂等. 原因不明發熱3. 發熱的臨床分度（pio）, -按發熱的高低分為：低熱（37.5c38c度）中等熱（38.1c39c度）高熱（39.1c41c度）超高熱（41c度以上）4. 發熱患者不同時間測得的體溫數值記錄在體溫單上連曲線的不同形態。常見熱型：（ph）1. 稽留熱：體溫恒定地維持在3940c度以上的髙水平，達數天或數周，24h內體溫波動 范圍不超過1c度。（大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期）2. 馳張熱：體溫常在39c度以上，波動幅度大，24h內波動范圍超過2c度，但都在正常 水平以上。（敗血癥、風濕熱、重癥肺結核、化膿性炎癥）3. 間歇熱：體溫驟升達高峰后持續

3、數小時，又迅速降至正常水平，無熱期（間歇期）可持 續一天至數天，如此高熱期與無熱期反復交替出現。（瘧疾、急性腎盂腎炎）4. 波狀熱：體溫逐漸上升達39c度或以上，數天后又逐漸降至正常水平，持續數天后又逐 漸升高，如此反復多次。（布魯菌病）5. 冋歸熱：體溫急驟上升至39c度或以上，持續數天后又驟然下降至正常水平，高熱期和無熱期各持續若干天后規律性交替一次。（回歸熱、霍奇金病、周期熱）6.不規則熱：發熱的體溫曲線無一定規律。（結核病、風濕熱、支氣管肺炎）熱型特點分類溫度疾病波 動小于1稽留熱39-40肺炎鏈球菌肺炎、傷寒高熱期幅度大弛張熱大于39風濕熱、重癥肺結核、化膿性炎癥髙熱期與 無熱期交

4、替無熱期持續長間歇熱波動瘧疾、急性腎盂腎炎有規律交替回歸熱驟升至39回歸熱、霍奇金病、周期熱正常與高熱間升降反復多次波狀熱漸升至39布魯菌病不規則熱無規律風濕熱、支氣管肺炎5.咯血與嘔血區別：（p24）鑒別咯血嘔血病史肺結核、支氣管擴張癥、肺癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化等。岀血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔葉等11!血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑或暗紅，有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應堿性酸性黑便除非咽下血液，否則沒有有，可在嘔血停止后仍持續數tl出血后痰性狀常有血痰數日無痰6.三種肺源性呼吸困難表現:（p27）鑒別要點吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼

5、吸困難原因各種原因引起的上呼吸道脈、 氣管，大支氣管）狹窄和阻塞極鄉?彈性減弱或小支 氣管痙攣，狹窄，呼氣時 氣流在肺泡和細支氣管 的阻力增大肺部病變廣泛，呼吸 面積減少，影響換氣 功能所致主要表現吸氣顯著困難，氣道高度狹窄 時呼吸肌極度緊張，胸骨上窩， 鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時明 顯凹陷（三凹征）呼氣顯著費力，呼氣時 間延長而緩慢呼氣和吸氣均感費 力，呼吸頻率淺而快伴隨癥狀常伴頻繁干咳及高調的呼氣性 喘鳴音伴有廣泛哮鳴音常伴有呼吸音異常（ 減赦消失）臨床表現喉部疾患，如喉水腫;氣管疾病， 如支氣管腫瘤支氣管哮喘;喘息型慢 性支氣管炎;慢性阻塞 性肺氣腫重癥肺炎;重癥肺結 核;大面積肺不張;大

6、 塊肺梗死，大量胸腔 積液和氣胸7.心源性呼吸困難:（p27）呼吸困難活動出現或加重，休息吋減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕.表現為： 勞力性呼吸困難:在體力活動時出現或加重，休息時減輕或緩解 端坐呼吸:平臥時加重，端坐時減輕，故被迫采取端坐位或半臥位以減輕呼吸困難的程度 夜間陣發性呼吸困難.：左心衰竭時，因急性肺淤血常出現陣發性呼吸困難，多在夜間入睡后 感到氣悶而被憋醒,稱為夜間陣發性呼吸困難.心源性呼困加重減輕勞力性呼閑體力活動休息時端坐呼吸平臥時端坐時夜間陣發性夜間（左心衰）&黃疸的定義（p43） 丄血清總膽紅素濃度升高致皮膚，粘膜，鞏膜黃染稱為黃疸. 總膽紅素在17.134.2u

7、mol/l時，常無黃疸出現,叫隱性黃疸。血清中總膽紅素濃度增高達34.2 nmol/l以上（2.0mg/dl）,皮膚、鞏膜、黏膜、體液及其它組 織黃染，稱為顯性黃疸。10“意識障礙之覺醒障礙:(p54)ims9.三種黃疸的鑒別（p47）鑒別溶血性黃疸肝細胞性黃疸阻塞性黃疸病史有溶血因素可查和類 似病史（誤輸異型血， 瘧疾,敗血癥，蠶豆病）肝炎或肝硬化病史， 肝炎接觸史，輸血，服 藥史結石者反復腹痛并黃 疸，腫瘤者常伴消瘦癥狀與體征貧血，血紅蛋白尿，脾腫大肝區腫脹或不適，消 化道癥狀明顯，肝脾 腫大黃疸波動或進行性加 深，膽囊腫大,皮膚搔 癢膽紅素測定ucbtucbf,cbtcbtcb/tb&l

8、t;20%>30%>60%尿膽紅素-+尿膽原增加輕度增加減少或消失alt,ast正常明顯增高可增高alp止常可增高明顯增高其他溶血的實驗室表現， 如網織紅細胞增多肝功能試驗檢查結果 有異影像學發現膽道梗阻 病變 1=1嗜睡，表現為持續性睡眠；最輕，處于病理的睡眠狀態，持續性睡眠昏睡，表現為熟睡狀態；近乎不省人事，處于熟睡狀態，昏迷，表現為意識喪失.，分淺昏迷和深昏迷，最嚴重的意識障礙，任何刺激不能使意識障 礙程度減輕或轉為清醒。意識障礙表現病理嗜睡持續性睡眠可被喚醒昏睡熟睡醒復睡昏迷意識喪失淺昏迷大部分喪失躲避性反射存在刺激不 能喚醒深昏迷全部喪失病理反射可出現胸痛常見病因的鑒別:

9、特點胸壁疾病胸膜病變心絞痛，心肌梗 死食管，縱膈疾病部位固定于病變處. 帶狀皰疹沿神經 走向，不越過正 中線患側腋中線肺底 部胸骨后或心前區 ，可牽涉至左肩， 左臂內側胸骨后性質隱痛或劇痛帯 狀皰疹呈刀割樣 痛或灼痛干性胸膜炎為尖 銳刺痛壓榨樣伴窒息感 ，心肌梗死時更 劇烈食管炎為燒灼痛 ;縱膈腫瘤為悶 痛持續時間不定.帶狀皰疹 可持續數周粘連性胸膜炎為 長期鈍痛心絞痛短暫(v15 分鐘)心肌梗死 時長縱膈腫瘤呈持續 性且逐漸加重影響因素壓迫局部或胸廓 活動時加劇咳嗽，呼吸時加 劇心絞痛誘因明顯 ，含硝酸甘油可 迅速緩解;心肌梗死誘因不明顯 ，含硝酸甘油不 明顯吞咽食物時出現 或加重h.主訴的

10、定義(p58): 即迫使患者就醫的最明顯,最主要的癥狀或體征及持續時間, 也是本次就診的最主要原因.12.現病史問診內容(p58):現病史，是病史中的最重要部分，包括現在所患病的 最初癥狀，自開始到就診的全過程,即發生，發展，演變和診治經過.包括：第二章問診> 起病情況與時間、主要癥狀特點、病因和誘因、病悄的發展與演變、伴隨癥狀、診 治經過、病程屮的一般情況等/第二篇檢體診斷第三章第十一章1. 口卩診音（p67）包括:清音,過清音，鼓音，濁音和實音五種。2.嗅診中常見的異常氣味：（p69）汗液：酸汗一風濕熱、服用水楊酸。痰液：血腥味一咯血，惡臭一肺膿瘍支擴膿液味：氣性壞疽糞便味：呼氣味：

11、大蒜味有機磷，爛蘋果酮中毒尿液味：尿毒癥、膀胱炎嘔吐物味：口腔氣味：第四章一般檢查3.體溫的正常范圍（p70）： 口腔溫度（36.3c37.20> 肛門溫度(36.537.3c度）、腋下溫度（36c37c度），24小吋內波動度一般不超過（1c度）。:(p71)1. 速率：正常成人：60100次/分。脈搏過速：100次/分，脈搏過緩60次/分。2. 節律：正常：規整，異常：不齊-早搏、短細-房顫。3. 緊張度：決定于收縮壓4. 強弱及大小：取決充盈度、周圍血管阻力5. 動脈壁彈性：累了嗎？休息一下吧！1. 虎崽從出生就只吃素。虎爸虎媽絞盡腦汁訓練虎崽捕獵。終于有天虎爸虎媽欣慰地 看到兒子狂

12、追一兔子，覺得兒子終于醒悟了。虎崽抓住兔子兇相畢需惡狠狠地說： 小子！把胡蘿卜交出來！2. 明天就要考試了，小明晚上卻在看電視。小明媽媽就擔心地問：書都看完了嗎？明天要考試啊。小明就爽快地回答：媽，我看完了。小明媽媽很開心的贊揚小明：乖，那明天你一定考得很好喲。小明哭著說：媽，我是說，媽，我看，完了。5.血壓:(p72)1 正常范圍：成人收縮壓90-139mmhg,舒張壓60-89mmhg,脈壓；30-40mmhgo 年齡、時間、性別、情緒、環境、等影響。2高血壓:收縮壓ml 40和（或）舒張壓m 903.低血壓：小于90/60mmhg,分級收縮壓m mhg舒張壓mmhg正常血壓<120

13、<80正常高值120-13980-891級高血壓（輕）140-15990992級高血壓（中）160-1791001093級高血壓（重）m180m110單純收縮期高血壓m 140<906. 常見面容:（p77）丄 甲狀腺功能亢進面容：面容驚愕，眼裂增寬，眼球凸出，目光炯炯，興奮不安，煩躁易怒見于 甲狀腺功能亢進癥丄 二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發纟甘見于風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄.£ 滿月面容：而圓如滿月，皮膚發紅，常伴痊瘡和小須，見于庫欣綜合癥及長期應用腎上腺皮 質激素的患者7. 玫瑰疹（p81）： 是一種鮮紅色的斑疹。直徑23cm,由病灶周圉的血管擴張形成,壓

14、之退色，松開有復現，多見于胸腹部。對傷寒和副傷寒有診斷意義。8. 皮下出血（p82）： 直徑小于（2mm）時稱為淤點，直徑為（35mm）者為紫瘢,直徑大于（5mm以上）者為淤斑，（片狀出血）并伴有（皮膚顯著降起）稱為血腫。9. 蜘蛛痣（p82）：是皮膚小動脈末端分支性擴張形成的血管痣,形似蜘蛛。多出現在上腔靜脈分布區，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩等。一般認為與雌激素增多有關，常見于慢性肝炎、肝硬化時。慢性肝病患者手掌大、小魚際常 發紅，加壓后退色，稱為肝常，其機制與蜘蛛痣相同。一般檢查特點病癥常見面容甲狀腺功能亢進驚愕，興奮ll1 中幾二尖瓣晦暗,頰紫二尖狹滿月而圓，膚紅庫欣綜合征（糖皮質）

15、玫瑰疹斑疹傷寒皮下出血點，斑紫瘢v瘀斑蜘蛛痣血管痣慢性肝炎：肝掌（小魚 際）頭頸檢查10.惡性腫瘤淋巴結轉移：（p85）左鎖骨上一腹腔癌腫【左鎖骨上窩淋巴結腫大，多為腹腔臟器癌腫（如胃癌，肝癌，結腸癌）;】右鎖骨上一胸腔癌腫【右鎖骨上窩淋巴結腫大多為胸腔臟器癌腫（如肺癌，食管癌）】鼻咽癌一頸部淋巴結乳腺癌一腋下淋巴結h.對光反射（p90）：直接對光反射，用電筒光直接照射一側瞳孔立即縮小，移開后瞳孔迅速恢復；間接對光反射，用手隔開雙眼，照射一側瞳孔后，另一側瞳孔也立即縮小，移開復原。12扁桃體腫大的分度仁度）:（p96） i度腫大時扁桃體不超過咽腭弓 ii度腫大時扁桃體超過咽腭弓，介于i度和il

16、l度z間; iii度腫大時扁桃體達到或超過咽后壁中線 扁桃體充血紅腫,并有不易剝離的假膜，見于白喉.13頸靜脈怒張的定義及意義：（p100）在坐位或半臥位明顯見到頸靜脈充盈，稱為頸靜脈怒張.頸靜脈怒張提示體循環靜脈血回流受 阻或上腔靜脈壓增高，常見于右心衰竭，縮窄性心包炎,心包積液及上腔靜脈綜合征（受壓）.：14甲狀腺腫大的分度:（p102） 不能看出腫大但能觸及者為i度； 既可看出腫大又可觸及者,但在胸鎖乳突肌內為ii度; 腫大超出胸鎖乳突肌外緣者為in度第七章胸部檢查甲狀腺腫大腫大可看出可觸及i度ii度iii度超出胸鎖乳突肌外緣桶狀胸:胸廓的前后徑增大以至和橫徑幾乎相等胸廓呈圓桶形,常見與

17、慢性阻塞性肺氣腫及支氣管哮喘發作時. 扁平胸：前后徑短于橫徑一半，肺結核。肺實變、肺氣腫、胸腔積液、氣胸的綜合體征°鑒別視診觸診叩診聽診胸廓呼吸動 度氣管位語顫呼吸音啰音聽覺語 音肺實變對稱患側減 弱居中患側增 強濁音或 實音支氣管呼吸音濕啰音患側增 強阻塞性 肺不張胸廓凹 陷患側減 弱拉向患 側患側消 失濁咅或 實音消失無消失或 減弱壓迫性 肺不張不定患側減 弱不定患側增 強濁或濁 鼓音支氣管 呼吸音無患側增 強肺水腫對稱減弱居中正常或 減弱正常或 減弱減弱濕啰音正常或 減弱支氣管 哮喘桶狀減弱居中減弱高清音呼氣延 長哮鳴音減弱阻塞性 肺氣腫減弱居中減弱高清音減弱，呼 氣延長多無減

18、弱肺空洞正常或凹陷局部減 弱居中或 偏患側增強鼓音，破壺音支氣管 呼吸音濕啰音增強氣胸患側飽 滿患側減 弱或無推向健 側患側減 弱或無鼓音減弱或 消失無減弱或 消失胸腔積 液患側飽 適患側減 弱推向健 側患側減 弱或無實音或 濁音減弱或 消失無減弱或 消失胸膜增 厚患側凹 陷患側減 弱拉向患 側患側減 弱或無濁音減弱或消失無減弱或 消失(20歲青年男性,用力后突發左側胸痛，伴進行性呼吸困難，可能是自發性氣胸；胸腔積液小, 粘蛋白泄性試驗陽性反應見于肺癌 對肺炎肺實變診斷有意義的體征有:異常支氣管呼吸 音;聽覺語音增強;發熱,咳嗽.當胸腔積液時，語言傳導減弱，叩診濁音，肺泡呼吸音減弱)16. 潮

19、式呼吸(p111)：潮式呼吸是一種由淺慢逐漸變為深快，然后再由深快轉為淺慢, 隨z出現一段呼吸暫停后，乂開始加上變化的周期什呼吸.潮式呼吸周期可長達30秒至2 分鐘，暫停期可持續530秒，多見于腦炎，腦膜炎，顱內壓增高等。17. 間停呼吸(p111)乂稱biots呼吸.表現為有規律呼吸兒次后，突然停止-段時間，又開始呼吸，即周而復始的間停呼吸，為臨終前危象。呼吸節律定義周期疾病潮式呼吸淺慢轉深快，深快轉淺 慢整個30秒至20分鐘；暫停5至30秒腦炎間停呼吸規律呼吸停止，成周期周而復始臨終危象18.觸覺語顫(p113)的定義及方法,增減意義/觸覺語顫定義:被檢查者發出語咅吋，聲波起源于喉部,沿氣

20、管，支氣管及肺泡傳到胸壁所 引起的共鳴的震動,可由檢查者的手觸及，故又稱觸覺震顫./ 觸覺語顫方法：檢查者將兩手掌或手掌尺緣平貼于病人胸壁兩側對應部位，讓病人用低 音調拉長說”一”字音或重復發”一，二,二”字音,這時檢查者手掌所感受到的震動稱觸覺 語顫/ 語顫減弱見于:肺泡內含氣量過多，如肺氣腫；支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；大 量胸腔積液或氣胸胸膜高度增厚粘連胸壁皮下氣腫./語顫增強見于:肺實變,如大葉性肺炎實變期，肺梗塞等；壓迫性肺不張，如大量胸腔 積液的上方.淺而大的肺空洞如肺結核,肺膿腫所形成的空洞19.肺下界及移動度（p116）:平靜呼吸時，右肺下界在右側鎖骨中線、腋中線、肩胛線分別為

21、第6、8、10肋骨。左肺下界除在左鎖骨屮線上變動較大（因有胃泡鼓音）夕卜，其余與右肺相同。上移見于肺、胸、腹疾病，下移見于肺、腹疾病，下界叩不出可能為肺實變、胸腔積液、胸 膜增厚等。肺下界移動度：方法、正常范圍：6-8厘米、減少見于肺、胸、腹疾病。方式類別定義病理疾病觸診觸覺 語顫氣管-胸壁 傳導可觸減弱肺泡內含氣量過多，如肺氣腫支氣管阻塞 如阻塞性肺不張大量胸腔積液胸膜高度增厚粘連增強肺實變，如大葉性肺炎實變期，肺 梗塞等壓迫性肺不張，如大量胸腔積液 的上方淺而大的肺空洞如肺結核，肺膿 腫所形成的空洞叩診肺下 界及 移動 度平 靜 時右肺i、界 :鎖 骨中 線6肋上移肺、胸、腹疾病左肺 下界

22、 :腋 屮線 肋下移肺、腹疾病；叩不出可能為肺實變、胸腔積 液20.正常呼吸音：（p117）1、支氣管呼吸音發生機制：氣流在聲門及氣管、支氣管內形成的湍流和摩擦所產生的聲音。 特點：聲強、調高，吸氣短而弱、呼氣強而長位置：喉部、胸骨上窩、背部頸6胸2椎2、肺泡呼吸音產生機制：肺泡壁的彈性變化和氣流的振動所產生聲音特點：柔和、吹風樣吸氣較呼氣音強、調高、時長位置：肺泡組織肺泡呼吸音強弱與呼吸深淺、肺組織彈性、胸樂厚薄、年齡、性別有關 考考你：1.什么動物可以貼在墻上？2. 假如每3個空汽水瓶可以換一瓶汽水，某人買了 10瓶汽水，那么他最多可以喝到多少瓶汽水？（智力題）（答案見下頁）區別支氣管呼吸

23、音肺泡呼吸音強度響亮柔和音調高低吸:呼1:33:1性質管樣輕柔的沙沙聲正常聽診區域胸骨柄大部分肺野.21啰音：（p119）干啰音產生機理：氣流通過狹窄的支氣管時產生渦流，或氣流通過有粘稠分泌物的管腔時沖擊分泌 物引起震動,可分：（1）鼾咅（2）哨笛咅。干啰咅是支氣管有病變的表現特點：（1）吸氣和呼氣都可聽到，呼氣時更清楚（2）性質多變且部位不定（3）音調較高，持續時間較氏（4）幾種不同性質的干羅咅可同吋存在（5）有時距胸壁一定距離也可聽到2、濕啰音（水泡音）機理：氣流通過稀薄的液體形成水泡并立即破裂所產生特點：（1）吸氣與呼氣末均可聽到，以吸氣末清楚（2）常有數個水泡音成串或斷續發生（3）部位

24、恒定，性質不易變（4）大、中、小水泡音可同時存在（5）咳嗽后可增多、減少或消失濕啰音可分（1）粗濕啰音（大水泡音、痰鳴音）：大的管腔或空洞內（2）中濕啰音（中水泡音）：中等大小的支氣管內（3）細濕啰音（小水泡音）：小支氣管或肺泡內或者分為：響亮性（肺炎、肺空洞）、非響亮性濕羅音濕羅咅是肺與支氣管有病變的征象答案：1.海豹。2.喝完10瓶后用9個空瓶換來3瓶汽水（喝完后有4個空瓶）喝完這三瓶又可以換 到1瓶汽水（喝完后有2個空瓶）這時他有2個空酒瓶，如果他能向老板先借一個空酒瓶, 就湊夠了 3個空瓶可以換到一瓶汽水，把這瓶喝完后將空瓶還給老板就可以了。所以他最多可以喝10+3+1 + 1 = 1

25、5瓶。二種啰音的鑒別鑒別干啰音濕啰音機理由氣流通過狹窄的支氣管時 發生渦漩，或氣流通過有粘稠 分泌物的管腔時沖擊粘稠分 泌物引起的振蕩所致.吸氣時，氣體通過呼吸道內 的分泌物如滲出液，痰液， 血液黏液和膿液等，形成的 水泡，破裂所產生的聲音聽診特點1, 吸氣和呼氣都可聽到，呼氣時更明顯；2, 性質多變且部位變換不定；3, 音調較高，持續時間較長;4, 兒種不同性質的干啰音可同時存在；5,發生在主支氣管的干啰音 稱哮鳴a, 吸氣和呼氣都能聽到，以吸氣終末清楚b, 常數個水泡音成串或斷續發生c, 部位較恒定,性質不易改變d, 大中小濕啰音可同時存在；e, 咳嗽后濕啰音可增多，減少或消失臨床意義支氣

26、管病變表現肺與支氣管病變，如肺水腫22聽覺語音：（p121）1、支氣管語音2、耳語音及胸耳語音聽覺語音的定義及方法，增減意義聽覺語音定義及方法：囑被檢查者用一般的聲音強度重復發"yi”長音,喉部發音產生的振動 經氣管，支氣管肺泡傳至胸壁，由聽診器聽及.聽覺語音減弱：見于過度衰弱，支氣管阻塞，肺氣腫，胸腔積液，氣胸，胸膜增厚或水腫.聽覺語音增強：見于肺實變，肺空洞及壓迫性肺不張聽診機制特點疾病正常 呼吸 音支氣管呼吸 音氣流管內摩 擦聲強、調高， 呼氣長強，喉 胸部肺泡呼吸咅肺泡壁彈性 氣振吸氣咅強，調 咼、時長與呼吸深淺、肺彈性、胸壁厚薄有 關啰音干窄管分泌物 振動性質多，部位 多，

27、哮鳴（主 支管）支氣管病變濕氣流-稀薄液 水泡破裂呼吸均可聞， 成串，恒定， 多種可同時存 在肺與支氣管病變，肺水腫聽覺 語音支氣管語音喉振動經管 傳減弱過度衰弱，支氣管阻塞， 氣胸耳語音增強肺實變，壓肺不張23肺實變.哮喘、胸腔積液、氣胸的綜合體征。（p126）鑒別視診觸診叩診聽診胸廓呼吸動 度氣管位 置語顫呼吸音啰音聽覺語音肺實變對稱患側減 弱居中患側增強濁音或 實音支氣管 呼吸音濕啰音患側增 強支氣管 哮喘桶狀減弱居屮減弱高清音呼氣延 長哮鳴音減弱氣胸患側飽患側減 弱或無推向健 側患側減 弱或無鼓音減弱或 消失無減弱或 消失胸腔積液患側飽滿患側減 弱推向健 側患側減 弱或無實音或 濁音減

28、弱或 消失無減弱或 消失24心尖搏動：（p127）心尖搏動點的位置:一般位于第5肋間隙左鎖骨屮線內側0.51.0cm處，搏動范圍的直徑 約:2.02.5cm 處。心尖搏動可隨體型，體位，呼吸的改變而發生牛理性改變.：左側臥位時，心尖搏動向左移 （23cm）；右側臥位時，心尖搏動向右移（1.02.5cm）。病理性改變：左心室增大時，心尖搏動向（左下）移動；右心室增大時，心尖搏動向（左） 移動位；心尖搏動生理性 改變依體型、呼 吸而改變左側臥位時右側臥位時左移（23cm）右移（1.02.5cm）病理性 改變左心室增大右心室增大（左下）移動（左）移動位25震顫(p129)定義：震顫為觸診時手學感到的

29、一種細小震動感，與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，義稱貓喘, 為心血管器質性病變的體征震顫與雜音的辨證關系：觸診有震顫的部位往往能聽到雜音，但聽到雜音時不一定能觸及震 顫.觸診對低頻震動敏感，而聽診對高頻震動敏感.(p131)而震動的頻率處于既可觸及乂可聽到的范圍時，則觸及震顫的同時可聽到雜音;如頻率較高超 過觸診所能觸知的上限時，則僅能聽到雜咅而觸不到震顫.心臟檢查定義病理（出現震顫/濁音界改變）相關震顫（觸 診）掌觸細小震 動感心血管器質性病變有震顫的部 位往往能聽 到雜音26.blvj心臟濁音（叩診）4肋下右緣，2肋下左移左心室增大；濁音界向左下擴大，（靴形心） 主動脈病變及主動脈瓣關閉不全

30、，故稱為主 動脈型心臟；亦可見于高血壓性心臟病。左心房增大或合并肺動脈段擴大：梨形心一二 尖瓣狹窄，亦為二尖瓣形心臟。心包積液，臥位時心底部濁音界增寬，坐位時 三角燒瓶形27.心臟濁音界的改變及意義:左心室增大；心臟濁音界向左下擴大，心腰部相對內陷，rti正常的鈍角變為近似直角，使心臟濁音區呈靴形，常見于主動脈病變及 主動脈瓣關閉不全，故稱為主動脈型心臟，乂稱靴形心。亦可見于高血壓性心臟病。左心房增大或合并肺動脈段擴大：可使心腰不飽滿或膨出，心臟濁咅區外形呈梨形，稱為梨 形心，常見于二尖瓣狹窄，故亦為二尖瓣形心臟。（p131）2& 心包積液: 坐位時心臟濁咅界呈三角燒瓶形，臥位吋心底部

31、濁咅界增寬，為心包 積液的特征性體征。（p131）29. 臟聽診部位（p133）：二尖瓣區;主動脈瓣區;主動脈瓣第二聽診區;肺動脈瓣 區;三尖瓣區.v位于胸骨右緣第二肋間隙的心臟聽診區為主動脈瓣區30. 心臟聽診內容（p133） 丄心率;心律;心音;額外心音;心臟雜音;心包摩擦音。31. 心音（p134）：第一心音（si）由心室收縮開始時二尖瓣、三尖瓣驟然關閉的震動所致。s2心室舒張開始時，半月瓣（主、肺動脈瓣）突然關閉的振動所產生。 第一、二心音的鑒別：區別點第一心音s1第二心音s2聲音特點音強，調低，時限較長音弱，調高，時限較短最強部位心尖部心底部與心尖搏動及頸 動脈搏動關系與心尖搏動和頸

32、動脈的向外搏動幾乎 同時出現心尖搏動之后出現與心動周期的關 系s1與s2之間的間隔（收縮期）簡短s2到下一心動周期s1的間隔（舒 張期）較長意義增強a. 二尖瓣狹窄；b. 完全房室傳導阻滯，出現“大炮咅”；c. 發熱，甲亢及心室肥大，心動過速循 環 阻 力， 血 壓半瓣主動脈壓增高，主動脈瓣關 閉有力，振動大如高血壓， 動脈粥樣硬化；或肺動脈壓升高，如原發性 肺動脈高壓,二尖瓣狹窄， 左心功能不全，慢性肺心病減弱二瓣關閉不全，心肌炎或心梗，心衰體循環或肺循環阻力降低， 壓力降低或血流量減少如 低血壓，主動脈瓣或肺動脈 瓣狹窄和關閉不全第一心音增減意義：©s1增強：常見于a.二尖瓣狹窄

33、;b.完全性房室傳導阻滯，出現“大炮音” ；c.發熱，甲狀腺功 能亢進癥及心室肥大，心動過速和心肌收縮力加強.s1減弱：常見于二瓣關閉不全，心肌炎，心肌病或心肌梗塞，心力衰竭第二心音增減的意義：第二心音強度的改變：循環阻力的大小，血壓的高低和半月瓣的解剖改 變是影響s2的主要因素.©s2增強：主動脈壓增高，主動脈瓣關閉有力，振動大如高血壓,動脈粥樣硬化或肺動脈壓升 高,如原發性肺動脈高壓，二尖瓣狹窄，左心功能不全,慢性肺心病等s2減弱：體循環或肺循環阻力降低，壓力降低或血流量減少如低血壓，主動脈瓣或肺動脈瓣 狹窄和關閉不全.32.開瓣音(p140)：又稱二尖瓣開放拍擊聲，岀現于心尖內

34、側第二心音后0.07s,二尖瓣迅速開放后又突然受阻引起瓣葉振動所致的拍擊音.其聽診特點為:音調高，歷時短促而響亮，清脆，呈拍擊樣.33.心臟雜音(p141)：指在心音與額外心音之外，在心臟收縮或舒張時血液在心臟 或血管內產生端流所致的室壁，瓣膜或血管振動所產生的異常聲咅。機制：正常血流呈層流狀態，不發出聲音，當血流加速，異常血流通道或血流管徑異常以及血黏度改變等均可使層流轉變為湍流，或旋 渦而沖擊心壁，大血管壁，瓣膜，腱索等使z振動而在相應部位產生雜音。1.血流加速：運動高熱，甲亢、貧血2.瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄：二狹3. 瓣膜關閉不全4.異常血流通道：室缺，動脈導管未閉5.心臟內異物或

35、異常結構：心室內腱索，乳頭肌斷裂 6.大血管瘤樣擴張：動脈瘤心音聽 診種類別名階段機制特點開瓣音二尖瓣 開放拍 擊聲心尖內側 第二心音 辰 0.07s二尖瓣迅速開放后又突然受 阻引起瓣葉振動調高,歷時短促響亮，清脆，拍擊 樣心臟雜音心音與額 外心音z 夕卜，心臟 收縮或舒 張時血流加速，異常血流通道或 血流管徑異常以及血黏度改 變-沖擊心壁，大血管壁， 瓣膜，腱索的振動改變1血流加速：運動高熱，甲亢、 貧血2.瓣膜或大血管通道狹窄 :二狹3瓣膜關閉不全4.異常血流通道：室缺，動脈 導管未閉5.心臟內異常：心室 內腱索，乳頭肌斷裂6.大血管瘤樣擴張：動脈瘤34收縮期雜音的強度分級法：6級(p14

36、3)鑒別s3舒張早期奔馬律二尖瓣開放拍擊 咅心包叩擊音最響部位心尖部及其內上 方心尖部及其內上 方心尖部和胸骨左 緣第3,4肋間或 兩者之間心尖部和胸骨下 端左緣處最響體位左側臥位平臥或左側臥位平臥位或坐位體位無影響出現時間第二心音后0.12-0.18s第二心音后015s第二心音后約0.07s第二心音后約0.is聲音性質低調，音弱，占時 約 0.05s低調,音較響，心 率快高調，清脆，拍擊 樣中調，有時尖銳 響亮呼吸的影響呼氣末最響呼氣末最響呼氣時增強呼氣末，壓迫肝 臟后更響產生機制心室快速充盈期，心房內血液快 速流入心室，引 起心室榷的震動心室快速充盈期 ，心房內血液快速進入擴大的張 力很差

37、的心室，引起心室壁的震 動加強病變的二尖瓣突 然開放受阻或突 然短暫的關閉而 產生的振動心室快速充盈期 ，心室舒張被迫驟然停止所引起 的心室壁震動臨床意義兒童及30歲以下 的年輕人嚴重心肌損害， 心力衰竭，大量 左至右分流及高 心排血量情況器質性二尖瓣狹 窄且瓣葉尚好縮窄性心包炎， 也可見于心包積 液(舒張早期奔馬律特征有心率多超過100次/分;又稱室性奔馬律;常見于嚴重心肌損害)36 器質性與功能性雜音的區別(p146)鑒別器質性心臟收縮雜咅功能性心臟收縮雜咅部位任何瓣膜聽診區肺動脈瓣區或心尖部持續時間長，長占全收縮期，可遮蓋s1短，不遮蓋s1性質吹風樣，粗糙吹風樣，柔和傳導較廣而遠比較局限

38、強度常在3/6級以上一般在2/6級以下心臟大小心房，心室增大正常37.肝頸靜脈反流征(p148): 患者半臥位，平靜呼吸時，用手以固定的壓力按壓病人腹部臍周圍，如見患者頸靜脈充盈度增加,稱為肝頸靜脈征陽性，亦稱腹頸靜脈冋流 征陽性.提示肝淤血，是右心功不全的重要早期征象之一.毛細血管搏動征(p148):用手指輕壓病人指甲床末端，或以干凈玻片輕壓病人|唇粘膜，如見紅白交替的，與病人心搏一-致的節律性微血管搏動現象，稱為毛細血管 搏動征.見于主動脈瓣關閉不全.39異常脈搏：(p149)©水沖脈:脈搏驟起驟落，急速而有力，猶如潮水漲落，故名水沖脈.見于主動脈瓣關閉不全, 發熱，甲亢，嚴重貧

39、血，動脈導管未閉等；a交替脈：節律正常而強弱交替的脈搏，提示心肌受損，為左心衰竭的重耍體征，常見于高血 壓性心臟病，急性心肌梗塞和主動脈瓣關閉不全等.©重搏脈：正常的脈搏后面均有一次較微弱的重搏脈搏可觸及.見于肥厚型梗阻性心肌病©奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失的現象，又稱為吸停脈，常見于心包積液和壓縮性心包 炎，是心包填塞的重要體征之一.40.圍血管征(p150)：包括頭部隨脈搏節律性點頭運動、頸動脈波動明顯、毛細血管搏動征、水沖脈、槍擊音及杜氏雙重雜音。血管檢查類別檢查內容病理視診肝頸靜脈反流征半臥位，平靜呼吸時，固定的壓力按 壓腹部臍周,患者頸靜脈充盈度增 加則為此征肝

40、淤血，右心功不全重要早期 征象毛細血管搏動征輕壓病人指甲床末端，口唇粘膜，見 紅白交替的，與病人心搏i致的節 律性微血管搏動現象為此征主動脈瓣關閉不全觸診異 常 脈 搏水沖脈脈搏驟起驟落，急速而有力，猶如潮 水漲落主動脈瓣關閉不全，發熱，甲亢 ，嚴重貧血,動脈導管未閉交替脈節律正常而強弱交替，左心衰竭 的重要體征高血壓性心臟病，急性心肌梗 塞和主動脈瓣關閉不全等重搏脈正常的脈搏后均有一次較微弱的 重搏脈搏可觸及肥厚型梗阻性心肌病奇脈吸氣時脈搏明顯減弱或消失，吸 停脈，心包填塞的重要體征心包積液和壓縮性心包炎周圍血管 征頭部隨脈搏節律性點頭運動、頸 動脈波動明顯、毛細血管搏動征 水沖脈、槍擊音及

41、杜氏雙重雜 音甲亢、貧血再來笑一笑吧！有一天你在森林中冒險，突然發現自己被食人族重重包圍。于是對天空大喊：“我死定了，老天救救我！只見天空出現一道光，傳來一個聲音：“還不一定，你撿起地上一顆大石頭，把帶頭的 酋長砸死。”于是他撿起地上最大的一顆石頭，狠狠的砸向酋長，正好把酋長砸死。族人全都呆了一呆，接著怒目相向，這時天上又傳來一陣聲音：“現在你才真的死定了。”41二狹，二閉，主閉(周圍血管體征)，主狹的綜合體征(p153)病變視診觸診叩診聽診二尖二尖瓣面容，心尖搏動向左心濁音界早心尖部s1亢進，心尖部較局限的瓣狹 窄心尖搏動略 向左移，中心 性發纟甘移，心尖部可觸 及舒張期震顫期稍向左，以 后

42、向右擴大， 心后腰膨出，呈梨形遞增型隆隆樣舒張屮晚期雜音， 可伴開瓣音,p2亢進，分裂，肺動脈 瓣區grahansteell雜音，三尖瓣收縮期雜音二尖 瓣關 閉不 全心尖搏動向 左下移位心尖搏動向左 下移位，呈抬舉 性心濁咅界向 左下擴大，后 期亦可向右擴大心尖部s1減弱，心尖部有3/6級或 以上較粗糙的吹風樣全收縮期雜 音，范圍廣泛，常向左腋下及左肩 胛下角傳導，并可掩蓋s1,p2亢進， 分裂，心尖部有s2主動 脈瓣 狹窄心尖搏動向 左下移位心尖搏動向左 下移位，呈抬舉 性，主動脈瓣區 收縮期震顫心濁音界向 左下擴大心尖部s1減弱,a2減弱或消失，可 聽到高調，粗糙的遞增-遞減型收 縮期雜音

43、，向頸部傳導，可有收縮 早期噴射咅，甚至s2逆分裂主動脈瓣關閉 不全顏面較蒼白， 頸動脈搏動 明顯,心尖搏 動向左下移 位且范圍較 廣，可見點頭 運動及毛細 血管搏動征心尖搏動向左 下移位并呈抬 舉性，有水沖脈心濁音界向 左下擴大，心 腰明顯，呈靴形心尖部s1減弱,a2減弱或消矢主 動脈瓣第二聽診區嘆氣樣遞減型 舒張期雜音，可向心尖部傳導，心 尖部可有柔和的吹風樣收縮期雜 音,也可有austin-flint雜音，可有 動脈槍擊音及杜氏雙重音心包積液前傾坐位，呼 吸困難，頸靜 脈怒張，心尖 搏動減弱或 消失心尖搏動減弱 或消失，脈搏快 而小,有奇脈，肝 頸靜脈反流征 陽性，可冇心包 摩擦感心濁音

44、界向 兩側擴大，并 可隨體位改 變而變化，相 對濁音界與 絕對濁音界 幾乎一致心音遙遠，心率快,有時可聽到心 包摩擦音第八章腹部檢查腹部九分法:.用兩條水平線和兩條垂線將腹部劃成9個區.上水平線為兩側肋弓下緣最低點的連線，下水平 線為兩側骼前上棘連線兩條乖直線為通過左右骼前上棘至腹中線連線的中點所作的垂直 線。九分法中右側腹部的器官是（升結腸、空腸、部分十二指腸、右腎下部）42.腹膜刺激征（p160）:腹壁緊張，同時伴有壓痛和反跳痛，稱為腹膜刺激征,為急性腹膜炎的重要體征腹膜刺激征的檢查方法及意義（板狀腹，揉面感，壓痛點，反跳痛，麥氏點，膽囊點）檢查方法意義板狀腹腹肌反射性痙攣,腹壁明顯緊張，

45、甚至強直見于急性胃腸穿孔或實質臟器硬如木板破裂所致急性彌漫性腹膜炎揉面感全腹緊張，觸之猶如揉面的柔韌之感，不易 壓陷，如面團感見于結核性腹膜炎壓痛點壓痛局限于某部位某些病變特征性表現反跳痛檢查到壓痛后，手指稍停片刻，使壓痛趨于 穩定，然后將手突然抬起，此時如患者感覺 腹痛驟然加劇，并有痛苦表情提示炎癥己及腹膜壁層麥氏點位于右骼前上棘與臍連線外1/3與屮1/3交 界處麥氏點壓痛見于闌尾病變膽囊點位于右側腹直肌外緣與肋弓交界處膽囊病變（墨菲征一吸氣時觸 及膽囊因疼痛屏氣）液波震顫的意義：提示腹腔內有大量游離液體（3000ml以上）。43. 墨菲氏征檢查方法（p163）: 醫師將左手掌平放于患者右肋

46、下部，先以左手 拇指指腹用適度壓力勾壓右肋下部膽囊點處，然后囑患者緩慢吸氣.在深吸氣時發炎的膽 囊下移時碰到用力按壓的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏氣，稱莫菲征陽性。又稱膽 囊觸痛征，見于急性膽囊炎。44. 脾臟腫大時的測量法及分度及臨床意義（p164）a. 脾臟腫大的測量： 第i測量（甲乙線）：指左鎖骨屮線及左肋緣交點至脾下緣的距離。 第ii測量（甲丙線）：指左鎖骨屮線與左肋緣交點至脾臟最遠點的距離。 第iii測量（丁戊線）：指脾右緣與前正屮線的距離。b. 脾臟腫大的分度：> 輕度腫大：脾緣不超過肋下3cm （般質地柔軟）（急慢性肝炎，傷寒，粟粒型結 核，急性瘧疾。腦出血等）>

47、 中度腫大：脾緣超過肋下3cm至臍水平線以上，為中度（一般較硬）（肝硬化、瘧 疾后遺癥、慢淋白血液、慢性溶血性黃疸、淋巴病、sle等）> 高度腫大：脾緣超過臍水平線或前正中線。即巨脾（質地硬）（慢粒白血病、黑熱 病、慢性瘧疾、骨髓纖維化癥、淋巴肉瘤、等）脾腫大范圍界限病理輕度小于3cm肋下急慢性肝炎，傷寒屮度大于3cm至臍水平線以上慢淋白血液、慢性溶血性黃疸重度遠超于3cm超過臍水平線慢粒白血病、慢性瘧疾? sle?systemic lupus erythematosus【病理學】系統性紅斑狼瘡?dic?disseminated intravascular coagulation【醫學】

48、播散性血管內血凝固45.正常腹部可觸到的臟器或組織（p166）： 腹直肌肌腱與肌劃、腹主動脈、腰椎椎體與紙骨岬、橫結腸、乙狀結腸、盲腸。（腹膜刺激征的檢查方法及意義（板狀腹，揉面感，壓痛點，反跳痛，麥氏點，膽囊點）e2腹膜刺激征：腹壁緊張，同時伴有壓痛和反跳痛，稱為腹膜刺激征，為急性腹膜炎的重 要體征）46.:部常見疾病的體征（p171）1. 肝硬化：肝功能失低償期，門脈高壓的全身綜合體征：（p171）a）腹水是肝硬化最突出的臨床表現.（腹水為漏出液見于肝硬化）b）靜脈側支循環的建立與開放（1）經胃冠狀靜脈，食管靜脈，奇靜脈而入上腔靜脈.（2） 經再通的臍靜脈，腹壁靜脈,胸廓內靜脈與上腔靜脈相

49、連（3）門靜脈系統的直腸上靜 脈與腔靜脈系統的直腸下靜脈及肛門靜脈吻合c）脾腫大及功能亢進有顯著而固定的壓痛2. 幽門梗阻幽門梗阻（pyloric obstruction）多由消化性潰瘍，尤其是十二直腸球部潰瘍引 起幽門反射性的痙攣、充血、水腫或瘢痕收縮所致。患者主要癥狀為飯后飽脹感，反復嘔吐大量發酵的隔日食物，嘔吐后感覺舒適。主要體征全 身表現為消瘦和脫水。腹部檢查可發現空腹時上腹部飽滿和胃型、蠕動波及逆蠕動波，并出現振水音。3. 急性腹膜炎：患者常呈急性危重病容，表情痛苦、冷汗、呼吸頻速表淺。咳嗽、呼吸、 轉體均對使腹痛加劇，患者被迫采取仰臥位，雙下肢屈曲。如腹腔內有較多游離液體時, 叩出

50、移動性濁音。胃腸穿孔時氣體進入腹腔以及腸麻痹，叩診肝濁音區縮小或消失，聽 診腸鳴音減弱或消失。典型的腹膜炎三聯征包括（腹壁肌緊張）（腹壁壓痛）（反跳痛）。4. 急性闌尾炎：急性闌尾炎（acute appendicitis）是指闌尾的急性細菌性感染，為急腹癥 中最常見的疾病。主要癥狀是腹痛。早期闌尾炎常有低熱，在炎癥未累及腹膜壁層時， 壓痛可于上腹部或臍周圍出現，且位置不固定。起病數小時后，右下腹部麥氏點有顯著 而固定的壓痛及反跳痛，這是診斷闌尾炎的重要依據。醫師加壓于患者左下腹并突然松 手時可引起右下腹痛，稱為結腸充氣試驗陽性。囑患者左側臥位，雙腿伸直，當使伸直 的右腿向后過伸時引起右下腹痛，

51、稱為腰大肌征陽性，提示盲腸后位的闌尾炎。當闌尾 炎并發壞死、穿孔時，右下腹壓痛及反跳痛更為明顯，并有局部腹壁緊張。形成闌尾周 圍膿腫時，可觸及壓痛明顯的包塊。闌尾炎時直腸指診可有局部明顯觸痛。5. 急性胰腺炎急性胰腺炎（aculepancwalilis）是由胰酶激活后引起胰腺組織自身消化所致的急性化學性炎癥。按病理通常分為兩型。1.輕型（水腫型）急性病容，表情痛苦，一般患者有不同程度的腹脹，無腹壁緊張與反跳痛。上腹部或左上腹部有中度壓痛, 但常與主訴腹痛不相符。2.重型（出血壞死型）除上述水腫型一般表現外，往往有休克體征。起初上腹部有明顯腹壁緊張、壓痛及反跳痛。出現彌漫性腹膜炎時，則全 腹有典

52、型的腹膜刺激征。由于腹膜炎與出血可叩出移動性濁音。因腸麻痹而出現明顯腹 脹和腸鳴音減弱或消失。當胰腺及胰周圍大片壞死、滲出或并發膿腫時，上腹部可觸及 包塊。部分以胰頭病變為主的患者可有黃疸。少數患者因胰酶及壞死組織液穿過筋膜與 肌層，滲入腹壁皮下，可見肋腹皮扶或臍周皮膚呈青紫。腹部常見疾病定義體征病理肝硬化肝功能失低償期，門 脈高壓的全身綜合 體征腹水-最突出； 固定壓痛a）腹水，（漏出液）最突出 臨床表現；b）靜脈側支循環；c）脾腫大、脾亢，固定壓 痛幽門梗阻幽門 梗阻（pyloric obstruction）消化性潰瘍引起幽 門反射性痙攣、充 血、水腫或瘢痕收縮全身表現為消瘦和脫 水；腹部檢查：空腹時上腹 部飽滿，胃型，蠕動波飯后飽脹感，反復嘔吐大 量發酵隔日食物，吐后感 覺舒適。及逆蠕動波，振水音急性腹膜炎急性危重病容，表情 痛苦、