1、乳腺良性腫瘤臨床路徑（ 2011 年版）一、乳腺良性腫瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為乳腺良性腫瘤（ICD-10 ： D24）行乳腺腫瘤切除術或病變導管切除術（ICD-9-CM-3 ： 85.21 ）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南 - 外科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2006 年 12 月，第 1 版），本組疾病包括乳房纖維腺瘤、乳管內乳頭狀瘤等。1. 癥狀：乳房腫物，乳頭溢液或溢血。2. 體征：乳房單發或多發腫物，質地中等，表面光滑，有活動度；邊界清楚，可呈分葉狀；擠壓乳暈周圍，病變乳管可出現溢液。3. 影像學檢查： B 超和鉬靶檢查。4. 病理檢查：乳頭溢液

2、細胞學檢查未見腫瘤細胞。（三）治療方案的選擇。根據臨床技術操作規范- 普通外科分冊（中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2007 年1 月，第 1 版）。1. 乳房腫物切除術：體檢可捫及的乳房腫物。2. 乳腺病變導管切除術：適合乳管內乳頭狀瘤。（四）標準住院日為3-5 天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ： D24 乳腺良性腫瘤疾病編碼。2. 當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備1-2 天。1. 必需的檢查項目：（ 1）血常規、尿常規；（ 2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、

3、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（ 3）心電圖、胸部 X 線檢查；（ 4）乳腺彩超及術前定位。2. 根據患者病情可選擇：（ 1）鉬靶檢查；（ 2）乳頭溢液時行乳管鏡檢查；（ 3）肺功能、超聲心動圖等。（七） 預防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發菌藥物。2004 285 號）執行。通常不需預防用抗（八）手術日為入院2-3 天。1. 麻醉方式：局麻（必要時區域阻滯麻醉或全身麻醉）。2. 手術方式：乳腺腫物切除術或病變導管切除術。3. 術中用藥：麻醉常規用藥。4. 手術內固定物：無。5. 輸血：根據術前血紅蛋白狀況及術中出血情況而定。6. 病理 : 術后標本送病理學檢查（視術中

4、情況行術中冰凍病理檢查）。（九）術后住院恢復 1 天。1. 必須復查的檢查項目：血常規。2. 術后用藥：抗菌藥物： 按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發防用抗菌藥物。2004 285 號）執行。通常不需預3. 嚴密觀察有無出血等并發癥，并作相應處理。（十）出院標準。1. 傷口愈合好：無積血，無感染征象。2. 沒有需要住院處理的并發癥和 / 或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 有影響手術的合并癥，需要進行相關的診斷和治療。2. 病理報告為惡性病變，需要按照乳腺癌進入相應路徑治療。二、乳腺良性腫瘤臨床路徑表單適用對象： 第一診斷 為乳腺良性腫瘤（ICD-10 ： D24）行乳腺腫物切除術或病變

5、導管切除術（ICD-9-CM-3 ： 85.21 ）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：日期主要診療工作年月日出院日期：年月日標準住院日：5天住院第 1天住院第 2天（手術準備日） 詢問病史及體格檢查 手術醫囑 完成住院病歷和首次 上級醫師查房病程記錄 完成術前準備與術前 開檢查檢驗單評估 上級醫師查房 根據檢查檢驗結果， 初步確定診治方案和行術前討論，確定手術方案特殊檢查項目 完成必要的相關科室會診 住院醫師完成上級醫師查房記錄、術前小結 完成術前總結（擬行手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等） 簽署手術知情同意書（含標本處置）、自費用品協議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權委托

6、書 向患者及家屬交待病情、手術安排及圍手術期注意事項重點醫囑主要護理工作長期醫囑： 外科二或三級護理常規 飲食：根據患者情況而定 患者既往基礎用藥臨時醫囑： 血常規 +血型、尿常規 凝血功能、血電解質、肝腎功能、感染性疾病篩查 心電圖、胸部 X 線檢查 乳腺彩超、鉬靶攝片 必要時行血氣分析、肺功能、超聲心動圖 入院介紹 入院評估 靜脈抽血 健康教育長期醫囑： 外科護理常規 二或三級護理 飲食 患者既往基礎用藥臨時醫囑： 術前醫囑： 常規準備明日在/ 局麻/ 區域阻滯麻醉 / 全麻下行 乳腺腫物切除術 / 病變導管切除術 術前禁食水 藥敏試驗 備皮術前禁食4-6 小時，禁飲2-4 小時 麻醉前用

7、藥（術前30min） 健康教育 飲食：術前禁食、禁飲 術前沐浴、更衣，取下活動假牙、飾物 飲食指導 告知患者及家屬手術 病人相關檢查配合的流程及注意事項指導 手術備皮、藥敏試驗 執行入院后醫囑 術前手術物品準備 心理支持 促進睡眠（環境、藥物） 心理支持 無 有，原因： 無 有，原因：病情變異記錄1.1.2.2.護士簽名醫師簽名住院第 4住院第 5天天日期住院第 3 天（手術日）（術后第 2日，（術后第 1日）出院日）術前與術中術后主 送病人入手術室要 麻醉準備，監測生命體征診 施行手術療 解剖標本，送病理工檢查 麻醉醫 上級醫師 上級醫師師完成麻醉查房查房記錄 住院醫師 明確是否 完成術完成

8、常規病程符合出院標準后首次病程記錄 完成出院記錄 必要時進記錄、病案首 完成手行相關特殊檢頁、出院證明作術記錄查書等長期醫囑： 禁食水臨時醫囑： 術前 0.5 小時使用抗菌藥物重 液體治療點 相應治療（視情況）醫囑 向患者及家屬說明手術情況長期醫囑 ：長期醫囑： 按相應 二或三級麻醉術后護護理（視情理況） 飲食臨時醫囑：（禁食水6小時，全麻后） 心電監測6小時（全麻后）臨時醫囑： 酌情鎮痛 觀察術后病情變化 觀察創口出血及引流情況 通知出入院處 通知患者及家屬 向患者告知出院后注意事項，如康復計劃、返院復診、后續治療，及相關并發癥的處理等 出院小結、診斷證明書及出院須知交予患者臨時醫囑： 切口換藥（酌情）出院醫囑： 出院后相關用藥 傷口門診拆線主要護理工作 健康教育 術前更衣 飲食指導：禁飲、禁食 指導術前注射麻醉用藥后注意事項 安排陪送病人入手術室 心理支持 給予術后飲食指導 指導并協助術后活動 術后活動：按相應麻醉采取體位，指導并協助術后活動 全麻后禁食、禁飲6 小時 密切觀察患者情況 疼痛護理 生活護理 術后飲食指導 心理支持（病人及家屬） 體位與活動：自主體位 觀察患者情況 協助