1、腦梗塞-病歷模板-長子縣常張鄉衛生院住院:病歷春娥姓名：連春娥職 業：農民年齡：6464 歲住址：常張鄉連西溝性別：女入院日期：20142014 年 5 5 月 2323 日民族：漢族記錄日期：20142014 年 5 5 月 2323 日籍貫：常張鄉連西溝病史敘述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主 訴：頭痛、頭暈半年余，加重伴右側肢體無力2 2 周。現病史：患者自述緣于半年前無明顯誘因出現間斷性頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐等癥狀，呈漸進性加重，當時在附近診所給予治療（具體藥名及劑量不詳）后癥狀無好轉。繼之出現右側肢體麻木、酸軟、無力行走、:不能拿重物、不能參加重體力勞動、曾到縣醫院住院治療（

2、行腦CTCT 檢查明確診斷為腦梗塞、腦萎縮）后癥狀緩解。予入院2 2 周前因受累后上述癥狀進 步加重，其本人為了進 步診治遂來我院住院治療，門診以腦梗塞后遺癥收住入院。患者自發病以來神清、精神差、飲食減退、二便正常、夜間睡眠差。體重無明顯減輕。既往史：咼血壓病史 1010 余年，否認肝炎、結核等傳染病史，無藥物過敏史。個人史：出生于本地，無疫區居住史；無吸煙及飲酒愛好。r r 婚姻史：1919 歲結婚，育有 2 2 子 2 2 女，家人體健。家族史：否認家族性遺傳病史。體 格 檢 查體溫：36.536.5 C C脈搏：7676 次/ /分呼吸：1818 次/ /分血壓：140/90mmHg14

3、0/90mmHg:般狀況：發育正常，營養中等，體型正常，自由體位，查體合作。皮膚粘膜：溫度正常，未見黃疸、皮疹或出血點。淋巴結：全身淺淋巴結無腫大。頭部：頭型正常，頭發花白，分布均勻，頭部無疤痕。常張鄉衛生院病歷記錄姓名：連春娥床位：2-3科別：內科住院號:第4眼:眼瞼無水腫，結膜未見出血點，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔 等大等圓，對光反射存在，集合反射存在，閱讀視力正常。耳：無流膿及乳突壓痛，聽力正常。鼻：鼻道通暢，中隔無偏曲，無流涕，上頜竇與額竇無壓痛。口：唇紅，無發紺，牙齒排列整齊，牙齦無紅腫流膿，扁桃體正常無紅 腫，聲音無嘶啞。頸部：無抵抗，兩側對稱，無頸靜脈怒張，并可見頸動脈搏動，

4、氣管居 中，甲狀腺不再腫大。胸部： 胸廓對稱，胸式呼吸為主，呼吸節律正常。肺臟：視：呼吸運動兩側相等。觸：兩側呼吸動度均等，兩側語言震顫無明顯差別，無胸膜摩擦感。叩:呈清音，肺下界位于右側鎖骨中線上第5 5 肋間，肩胛線第 9 9 肋間，左側肩胛線第 1010 肋間，雙肺下界移動度約 4cm4cm。聽：呼吸音清，無病理性呼吸音。心臟：視：心前區無隆起，心尖搏動于左側第5 5 肋間鎖骨中線內 0.5cm0.5cm。搏動范圍直徑約 1.5cm1.5cm觸：心尖部無震顫、摩擦感及抬舉性搏動，心尖搏動位置同上叩：心臟相對濁音界如下:右側（cmcm）肋間左側(cmcm)2.52.5n3 32.52.5出

5、4 43 3IV7 7常張鄉衛生院病歷記錄姓名：連春娥床位：2-3科別：內科住院號:第5V8.58.5鎖骨中線與前正中線之間距離為9 9 厘米聽：心率 7676 次/ /分，心律整齊，無心包摩擦音. .橈動脈：搏動有力，節律整齊，無奇脈或脈搏短絀、水沖脈，血管壁彈性正常，脈率 7676 次/ /分。周圍血管征：無毛細血管搏動及槍擊音腹部視：腹對稱，可見胃型，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、瘢痕。觸：無壓痛、反跳痛，肝、脾和腎未觸及。叩:無移動性濁音，聽：腸鳴音正常，聞及振水音。肛門與直腸：無肛裂、脫肛、痿管和痔瘡，直腸指檢正常，未發現腫物，無狹窄和壓痛。外生殖器：未查. .骨骼肌肉：脊柱正常，四肢無畸

6、形，無紅腫，關節活動不受限，肌張力無異常。:神經系統：深淺感覺存在，腹壁反射存在，一頭肌、膝腱及跟腱反射正常。BabinskiBabinski 征（一），OppenheimOppenheim 征（一），KernigKernig 征（一），BrudzinskiBrudzinski 征（一）。實驗室及其他檢查血常規、尿常規、血糖、血脂初步診斷：1 1、腦梗死后遺癥2 2 、高血壓一級（極高危險組）醫師簽名：常張鄉衛生院病歷記錄姓名：連春娥床位：2-3科別：內科住院號:第6首次病程記錄20142014 年 5 5 月 2323 日患者連春娥、女、6464 歲、系常張鄉連西溝村農民，主因頭痛、頭暈半年

7、余，加重伴右側肢體無力2 2 周入院。患者自述緣于半年前無明顯誘因出現間斷性頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐等癥狀，呈漸進性加重，當時在附近診所給予治療（具體藥名及劑量不詳）后癥狀無好轉。繼之出現右側肢體:麻木、酸軟、不能參加重體力勞動、曾到縣醫院住院治療（行腦CTCT 檢查明確診斷為腦梗塞、腦萎縮）后癥狀緩解。予入院2 2 周前因受累后上述癥狀進 步加重，其本人為了進 步診治遂來我院住院治療，門診以腦梗塞收住入院。患者自發病以來神清、精神差、飲食減退、便正常、夜間睡眠差。體重無明顯減輕。入院查：體溫：36.536.5C脈搏：7676 次/ /分呼吸：1818 次/ /分 血壓：140/90mmHg1

8、40/90mmHg 發育正常，營養良好，神志清，自由體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，皮膚彈性良好，全身淺表淋巴結無腫大。頭顱五官無畸形，發黑分布均，雙側瞳孔等大冋圓，對光反射靈敏，結膜無充血，鞏膜無黃染；耳廓正常，外耳道無異常分泌物，雙乳突無壓痛，聽力粗測正常。鼻外形正常，鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻竇無壓痛，口唇紅潤，扁桃體無紅腫，咽峽無充血。頸軟，頸動脈搏動正常，頸靜脈無充盈及怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大，未觸及腫大淋巴結，未聞及血管雜音，無頸項強直。胸廓對稱無畸形，乳房正常對稱，雙側呼吸運動致，肋間隙無增寬及變窄；雙側語顫對稱，雙肺叩診清音，肺上下界正常，雙肺聽診呼吸音清，未聞

9、及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動位置正常，觸診無抬舉感及震顫，無心包摩擦感，叩診心臟相對濁音界正常，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。肛門及生殖器未查。脊柱呈生理彎曲，活動正常，各棘突無壓痛，右側肢體肌力四常張鄉衛生院病歷記錄姓名：連春娥床位：2-3科別：內科住院號:第7級，左側肢體肌力正常，各關節無紅腫，雙下肢無水腫及靜脈曲張。腹壁反射正常，肱二頭肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、杳達克氏征，霍夫曼氏征均未引出。初步診斷：腦梗死后遺癥鑒別診斷：短暫性腦缺血發作診斷依據：1.1.女性，6464 歲，頭痛、頭暈半年余，加重伴右側肢體無力2 2 周。2.2.查體：右側肢體肌

10、力四級，左側肢體肌力正常，各關節無紅腫，雙下肢無水腫及靜脈曲張。腹壁反射正常，肱二頭肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查達克氏征，霍夫曼氏征均未引出。3.3.輔助檢查：長子縣人民醫院CTCT 提示：（多發性腦梗塞）治療原則：暫給予擴張腦血管，改善微循環，營養腦細胞，活血化瘀降血壓。記錄者：查房記錄20142014 年 5 5 月 2323 日r r 今日查房：患者神志清，右側肢體麻木、酸軟較前減輕，行走無力略緩解，有頭痛，頭暈癥狀，飲食尚可，二便如常，夜間睡眠尚可，查：BP:140/90mmHg,BP:140/90mmHg,般情況尚可，心肺無陽性體征，腹部無陽性體征，右側肢體肌力四級，左側

11、肢體肌力正常，各關節無紅腫，雙下肢無水腫及靜脈曲張。繼續給予擴張腦血管，降壓，改善微循環，營養腦細胞記錄者：20142014 年 5 5 月 2626 日今日查房：患者神志清，右側肢體麻木、酸軟較前減輕，行走無力略緩解，頭痛，頭暈癥狀明顯好轉，飲食尚可，二便如常，夜間睡眠尚可，查：BP:140/80mmHg,BP:140/80mmHg,般情況尚可，心肺無陽性體征，腹部無陽性體征，常張鄉衛生院病歷記錄姓名：連春娥床位：2-3科別：內科住院號:第8右側肢體肌力四級，左側肢體肌力正常，各關節無紅腫，雙下肢無水腫及靜脈曲張。繼續給予擴張腦血管，降壓，改善微循環，營養腦細胞。記錄者：20142014 年 5 5 月 2929 日今日查房：患者神志清，右側肢體麻木、酸軟較明顯減輕，行走無力緩解，無頭痛，頭暈癥狀，飲食尚可，二便如常，夜間睡眠尚可，查：BP:140/80mmHg,BP:140/80mmHg,般情況尚可，心肺無陽性體征，腹部無陽性體征，右側肢體肌力四級，左側肢體肌力正常，各關節無紅腫，雙下肢無水腫及靜脈曲張。繼續給予擴張腦血管，降壓，改善微循環，營養腦細胞。記錄者：20142014 年 5 5 月 3131 日今日查房：患者神志清