1、住院病歷住院號姓名：性別：女年齡： 42 歲婚姻：已婚民族：漢族籍貫：誕生地：戶籍所在地：職業：單位：電話：身份證號碼：住址：入院日期： 2021 年 12 月 19 日 15 時 30 分病史陳述者：患者本人主訴：頭暈、視物模糊 17 天現病史 ：患者自訴于 2021 年 12 月 2 日無明顯誘因下突發頭暈、 視物模糊，呈陣發性， 連續數分鐘后可自行緩解，多于勞累及休息不佳時發作，無嗜睡、乏力、納差，無發熱、氣急、頭痛，無惡心、嘔吐， 無腹痛、鼻衄，無多尿、少尿、肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛，無 眼瞼、下肢水腫；病初未重視；上述癥狀逐步加重，遂于2021 年 12 月 5 日至當地市第一人

2、民醫院住院治療，入院查血壓200/120mmh，g912血常規： wbc6.17*10/l ，rbc2.42*10 /l ， hb73.0g/l, 尿常規：隱血+3，尿蛋白 +2，腎功能：肌酐 807.6 umol/l ，腎小球濾過率10.64umol/l ，行泌尿系 b 超示雙腎充滿性病變（左 80*34mm，右79*37mm），左腎囊腫，左腎結石；診斷為“慢性腎小球腎炎- 慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、腎性高血壓、 腎性貧血”；予血液凈化、 降壓、護腎等治療 5 天后出院時血壓為 130/90mmhg，. 患者病情有所好轉，但行走、活動后仍有陣發性頭暈、視物模糊；為求進一步診治，于10 /

3、10 下載文檔可編輯92021 年 12 月 12 日至我院門診，門診擬“慢性腎小球腎炎 - 慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、腎性高血壓、腎性貧血”收入中醫科，查血常規：白細胞計數 5.77*10/l ，紅細胞計數 2.80*1012/l ，血紅蛋白75.30g/l ；腎功能：尿素 23.52mmol/l，肌酐 801umol/l ，尿酸550umol/l ，內生肌酐清除率 12ml/min ，胱抑素 c4.855mg/l；肝功能： 白蛋白 34.8g/l ；尿常規：潛血+2，尿蛋白 +2，比重 1.020 ，rbc+/hp；予調控血壓、護腎、中藥灌腸等治療，癥狀逐步好轉；為行腹膜透析治療于 20

4、21 年 12 月 19 日 15 時 30 分擬“慢性腎小球腎炎 - 慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、腎性高血壓、腎性貧血”轉入我科進一步治療；患者自發病以來，精神、睡眠、飲食尚可，大小便正常，體重無明顯 變化；既往史：平素健康狀況一般；否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認結核、肝炎等傳染病史，無手術史、外傷史及輸血史， 否認藥物過敏史，預防接種史不詳；系統回憶 ：呼吸系統：無慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛、發熱、盜汗史；循環系統：無活動后心悸、心前區疼痛、胸悶、呼吸困難、發紺、暈厥、水腫、風濕熱、高血壓史等病史；消化系統：無食欲減退、反酸、噯氣、吞咽困難、惡心、嘔吐、嘔血、腹痛、腹

5、脹、腹瀉及黑便、黃疸等病史；泌尿生殖系統：無尿急、尿頻、尿痛、血尿、夜尿增多及外生殖器潰瘍史；造血系統：無皮膚黏膜慘白、黃染、出血點、瘀斑、血腫，無發熱、乏力、頭暈、眼花、鼻衄、牙齦出血史；內分泌系統及代謝：無視力障礙、性格轉變、食欲反常、體重轉變、煩渴多飲等病史；神經精神系統：無頭痛、頭暈、眩暈、失眠、記憶力減退，無意識障礙、暈厥、抽搐、癱瘓等病史，無感覺和運動反常、性格轉變；肌肉及關節：無肌肉麻木、疼痛或萎縮、痙攣、癱瘓等病史，無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關節脫位或先天畸形等；3-4個人史：誕生于廣西欽州市，三輪車司機，否認外地久居史，否認血 吸蟲病疫水接觸史， 否認地方病或傳染病流

6、行區居住史； 生活較規律，無煙酒嗜好，無食生魚片史；月經史：152021年 11 月 29 日，經血色澤正常，量中等，無血塊及痛經史；白帶3-428-30量少，色澤正常，無異味；婚育史：24 歲結婚；配偶體健，夫妻關系和諧；育有一子一女，均體健；家族史：父母健在，均體健； 3 個弟弟均體健；否認家族中有類似病例，否認有糖尿病、 高血壓等家族慢性病史， 否認家族性遺傳病、傳染病史；體格檢查體溫 36.5，脈搏 74 次/ 分，呼吸 21 次/ 分，血壓 154/93mmhg一般狀況 ：發育正常，養分良好，體形正常，慢性病容，貧血貌，自主體位，表情自然，神志清晰，步入病房，查體合作；皮膚粘膜 ：色

7、澤正常，濕度正常，彈性良好，未見水腫、出血點、皮疹、蜘蛛痣、皮下結節或腫塊、粘膜潰瘍及疤痕；淋巴結：全身及局部淺表淋巴結未及腫大；頭部及其器官 ：頭顱 大小及形狀正常，無反常包塊或凹陷，無壓痛；頭發色黑，分布勻稱；眼 眉毛分布勻稱，無稀疏脫落，眼瞼無水腫，無倒睫；眼球無反常凸出及凹陷； 眼球運動正常， 無震顫；結膜無充血、 無慘白， 鞏膜瓷白，無黃染，角膜透亮，無白斑及潰瘍；雙側瞳孔等大 等圓，直接、間接對光反射存在，集合反射正常；耳 耳廓形狀正常，外耳道通暢，無反常分泌物，乳突無壓痛，聽力粗測正常；鼻 鼻形狀正常，無鼻翼扇動，鼻中隔居中，鼻腔通暢，無出血， 無反常分泌物，鼻竇區無壓痛無壓痛；

8、口腔 口唇無紫紺，粘膜粉紅無潰瘍，無缺齒齲齒義齒，牙齦無出血無溢膿，舌苔薄白，伸舌居中無震顫，咽無充血，懸雍垂居中，扁桃體未見腫大；頸部 雙側對稱， 無包塊，頸軟無抗擊，未見頸動脈反常搏動或頸靜脈怒張；氣管居中，甲狀腺無腫大，未及結節，未聞及頸部血管雜音；胸部：胸廓 兩側對稱，無畸形、局部隆起、凹陷、壓痛；胸壁無水腫、皮下氣腫、腫塊，無胸壁靜脈怒張，肋間隙無增寬或變窄；乳房兩側對稱，無紅腫、壓痛，未觸及腫塊；肺臟視診 呈胸式呼吸，雙側呼吸運動對稱，節律整齊；觸診 胸廓擴張度對稱， 兩側語顫對稱， 無胸膜摩擦感及皮下捻發感；叩診 兩肺叩診清音， 無病理性濁音及實音， 肺下界在鎖中線第6 肋間、腋

9、中線第 8 肋間、肩胛線第 10 肋間， 肺下界移動度 7厘米；聽診 雙肺呼吸音清， 未聞干濕羅音及哮鳴音； 語音共振雙側均等，無增強或減弱，無胸膜摩擦音及捻發音；心臟視診 心前區無反常搏動及隆起，未見明顯心尖搏動；觸診 心尖搏動位于第五肋間右鎖中線內0.5cm 處，范疇 2.0cm， 無彌散； 無抬舉樣心尖搏動； 各瓣膜區未及震顫， 無心包摩擦感；右叩診 心臟左右濁音界如下肋間左2242537右鎖骨中線距正中線 8 厘米；聽診 心率 74 次/ 分，律齊，心音有力，a2 等于 p2 , 未聞及額外心音及心臟雜音，未聞及心包摩擦音；四周血管 ：雙側橈動脈及足背動脈搏動對稱正常， 脈搏 74 次

10、/分；無交替脈，無水沖脈，無脈搏短絀，無奇脈；毛細血管搏動征陰性；未聞及大血管槍擊音；腹部：視診 腹部平整，兩側對稱，無腹壁靜脈曲張，無疤痕，無胃腸型及蠕動波，無疝；觸診 腹壁松軟，無反常包塊，無壓痛、反跳痛；左鎖骨中線肋下緣未觸及肝臟，劍突下 1cm處可觸及；脾未觸及，膽囊未觸及， morphy s 征陰性，腎未觸及；叩診 腹中部叩診呈鼓音， 無移動性濁音， 無肝、脾、腎區叩擊痛；肝上界位于左鎖骨中線第五肋間，肝左葉上下徑9cm；聽診：腸鳴音正常， 4 次/ 分，無氣過水聲；未聞腹部血管雜音；肛門、直腸及外生殖器： 未檢；脊柱： 脊柱形狀正常無側凸，各向活動度正常，無壓痛，無直接、間接叩擊痛

11、；四肢：四肢形狀正常， 各向活動度正常， 肌力正常對稱， 肌張力正常，雙側無下肢靜脈曲張及水腫，浮髕試驗陰性，無杵狀指趾，肌肉無萎縮；神經反射：生理反射角膜反射，腹壁淺反射未見反常肱二頭肌反射左右均正常肱三頭肌反射左右均正常膝反射左右均正常跟腱反射左右均正常病理反射 babinski征左（ - ）右（ - ）oppenheim征左（ - ）右（ - ）gorden征左（ - ）右（ - ）腦膜刺激征 kernig征brudzinski征左（ - ）右（ - ）（- ）化驗檢查及幫助檢查2021 年 12 月 9 日欽州市第一人民醫院912血常規：白細胞計數 6.17*10 /l ，紅細胞計數

12、2.42*10/l ，血紅蛋白 73.0g/l ，neu% 82.60%；尿常規： ph5.5，隱血 +3，尿蛋白 +2，比重 1.010 ，rbc312.6；尿肌酐定量： 6.03mmol/24h, 尿蛋白定量： 2.29g/24h ；腎功能： cr807.6 umol/l,bun24.55umol/l,egfr 10.64ml/min，hco3-11.1mmol/l ，ua 475.0 umol/l ，cysc 4.32mg/l；腹部加泌尿系 b 超：雙腎充滿性病變（左 80*34mm，右 79*37mm），左腎囊腫（ 27*25mm，7*7mm），左腎結石（ 6*4mm,內臟反位；肝臟大

13、部分位于左上腹腔，比位于右上腹腔；心臟彩超：鏡面右位心，二尖瓣及主動脈瓣微量返流；廣西醫科高校第一附屬醫院912血常規：白細胞計數 5.77*10 /l ，紅細胞計數 2.80*10/l ，血紅蛋白 75.30g/l ；尿常規：潛血 +2，尿蛋白 +2，比重 1.020 ， rbc+/hp；腎功能：尿素 23.52mmol/l ，肌酐 801umol/l ，尿酸 550umol/l ，內生肌酐清除率 12ml/min ，胱抑素 c4.855mg/l；肝功能：白蛋白 34.8g/l ；b超：肝脾反位，雙腎實質回聲增強，右腎測量值偏小，左腎多發囊腫；心電圖：竇性心律，右位心， st-t 轉變；病歷

14、摘要患者黎菊蘭，女， 42 歲；因頭暈、視物模糊 17 天于 2021 年 12 月 19 日轉入我科；患者自述于 2021 年 12 月 2 日無明顯誘因下突發頭暈、視物模糊，呈陣發性，連續數分鐘后可自行緩解，多于勞累及 休息不佳時發作，無嗜睡、乏力、納差，無發熱、氣急、頭痛，無多 尿、少尿、肉眼血尿，無尿路刺激征，無眼瞼、下肢水腫等；遂至當地市第一人民醫院住院治療，入院查血壓200/120mmh，g 尿常規：隱血+3，尿蛋白 +2，腎功能：肌酐 807.6 umol/l ，腎小球濾過率10.64umol/l ，行泌尿系 b 超示雙腎充滿性病變（左 80*34mm，右79*37mm），左腎囊

15、腫，左腎結石；診斷為“慢性腎小球腎炎- 慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、腎性高血壓、 腎性貧血”；予血液凈化、 降壓、護腎等治療；患者病情有所好轉，但行走、活動后仍有陣發性頭暈、視物模糊；為求進一步診治而入我院；既往史、個人史及家族史無特 殊；查體 t36.5 ， p74 次/ 分， r21次/ 分， bp154/93mmh，g 皮膚黏膜正常，肺無反常，右位心，心音有力，心律齊，心率74 次/ 分， 各聽診區未聞及反常心音及雜音， 腹平軟，無肌緊急、壓痛及反跳痛， 劍突下 1cm處可觸及肝臟，脾未及，雙下肢無水腫；血常規：紅細胞計數 2.80*10 12/l，血紅蛋白 75.30g/l ；尿常規：潛血 +2，尿蛋白+2，rbc+/hp；腎功能：尿素 23.52mmol/l，肌酐 801um