1、淺談職業醫師應試之經驗實踐技能考試 陳子奎病史采集模式圖診斷1. 根據主訴及相關鑒別詢問l 針對癥狀本身詢問l 發病誘因及可能因素2l 伴隨癥狀以資鑒別l 一般情況22.診療經過l 發病以來是否到醫院診療過，做過那些檢查。1l 曾做過那些治療，效果如何。13.相關病史l 藥物過敏史，既往有無類似發作史。1l 與該病相關的其它病史29一（1）、針對癥狀詢問1.發熱：試表體溫度多少度，是否持續發熱，有無寒戰。2.牙痛：1.性質、特點：是否為自發性，陣發還是持續痛。2.痛的強度、部位。有無放射痛，與冷熱咀嚼的關系。3.是否伴寒戰，牙齦腫脹、溢濃等。3.頭痛：1.部位、發生時間、持續時間、性質、程度、

2、誘因等2.是否伴意識變化、嘔吐、咽痛、咳嗽、鼻塞、發熱、流涕等。（上感、頸椎病、中樞病）4.膿涕：1.顏色、量、氣味。2.是否伴頭痛、鼻岀血、鼻塞等5.左胸痛：1.痛的范圍、性質、放射部位、誘因。2.持續時間、緩解方法、發作頻率。3.與呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關系。3.是否伴發熱、咳嗽、咯血、盜汗、呼吸困難等。（肺炎、休克、呼衰、肺結核）6.右下腹痛（女）：1.腹痛的性質、程度、是陣發性還是持續性，有無放射痛及轉移痛。2.是否伴嘔吐、發熱、腹瀉。3.月經情況。（胃腸炎、婦科病、闌尾炎）7.上腹痛：1.性質、程度、持續時間，陣發還是持續性，有無轉移痛和放射痛。2.發病誘因，有無暴飲暴食。3.是否

3、伴反酸、發熱、呃逆、惡心、嘔吐、腹瀉等。（闌尾炎、胃癌、胃潰瘍、胃腸炎）8.膝關節痛：痛的性質、程度，與活動的關系。2.發病的誘因。3.有無關節功能受限及程度。4.有無關節僵硬，活動時是否伴有響聲或摩擦感。5.是否伴低熱、盜汗、乏力等。（風濕、關節結核、外傷）9.膝關節腫痛：1.痛的程度。2.是否伴發熱及誘因，有無外傷史及其它感染灶。3.有無紅腫及與關節活動的關系，有無其它關節疼痛、盜汗、消瘦等。10.雙下肢水腫：1.水腫的程度，是否為凹陷性、對稱性。2.其它部位有無水腫，如顏面部，水腫何時加重。3.發病誘因，有無營養障礙。4.是否伴心悸、氣促、呼吸困難、端坐呼吸、發紺、咯血、少尿、血尿、食欲

4、不振等。（心源性、肝源性、腎源性、營養不良）11.腹腔積液：1.腹水發生的快慢，是否伴腹壁靜脈曲張、肝區疼痛、黃疸、嘔血、黑便。2.是否伴腹痛、食欲不振、發熱等。（肝源性、腹膜炎、上消化道岀血）12.呼吸困難：1.發生的緩急，每次發作的誘因，持續時間，發作時的情況，緩解的方式，緩解后的情況。2.是否伴咳嗽、咳痰、咯血、發紺、發熱、夜間呼吸困難、端坐呼吸等。（心絞痛、心梗、肺炎、支擴、呼衰）13.咳嗽：1.咳嗽的性質，出現的時間與節律（清晨起床還是體位變動時加劇），音色。2.有無咳痰及痰中帶血，是否伴胸痛、低熱、盜汗等。14.咳痰：1.痰的顏色、形狀、氣味、痰量及與體位的關系。2.有無咯血、胸痛

5、、低熱、盜汗等。（肺炎、肺結核、哮喘、肺癌）15.惡心：1.發病誘因，如有無不潔飲食史。起病緩急。2.嘔吐物的性質、量、氣味，有無血液及咖啡樣物。3.嘔吐方式及發生時間。4.是否伴頭痛及意識變化，是否伴腹痛、腹瀉、發熱、黃疸、眩暈等。16.嘔血：1.嘔血的量、形狀、次數。2.誘因（飲酒、服用藥物、進食粗糙堅硬食物等）3.有無頭暈、心悸、出汗、腹痛、腹瀉、黑便、尿少、發熱、黃疸、神志不清等。4.有無皮膚粘膜岀血、肝脾腫大、反酸、胃灼熱等。17.便血：1.大便的形狀、量、色澤。（干，稀；鮮紅，暗紅；是否為血便相混，還是便后滴鮮血）2.有無腹痛、腹脹、下墜感、里急后重等。3.是否伴消廋、乏力、食欲不

6、振，大便習慣改變。便后腹痛是否緩解，有無腸外表現：關節炎、結節性紅斑，虹膜睫狀體炎。18.便后滴鮮血：1.便血的誘因（有無不潔飲食、進食生冷、辛辣刺激食物）。2.便血的量和排便的關系。3.是否伴腹痛、肛門痛、下墜感、腹部包塊、肛門腫物脫出等。19.腹瀉：1.大便的形狀、次數、量、氣味，發病緩急。2.有無腹痛、里急后重、膿血便，便后腹痛是否緩解。有無頭暈、乏力、心悸、少尿、口渴等脫水癥狀。3.是否伴發熱、惡心、嘔吐及腸外表現：虹膜睫狀體炎、關節炎、結節性紅斑等。4.發病誘因如，不潔飲食、旅游史等。20.皮膚黃染：1.皮膚、鞏膜黃染的程度，發病的緩急、遷延的時間。2.是否伴尿色深黃、陶土樣便。3.

7、是否伴食欲不振、惡心、嘔吐、消瘦、乏力、腹脹、腹痛、腰痛、寒戰、發熱、黑便、皮膚瘙癢感。4.有無肝炎接觸史。21.消瘦：1.體重下降多少，與平時比較衣服變大、褲腰帶變松，皮下脂肪減少、皮膚松弛情況。2.是否伴多食、心悸、出汗、怕熱、勁粗、手抖、情緒變化。3.是否伴多食、口渴，每日尿量、尿色。4.飲食情況及與體重變化的關系。22.心悸：1.心悸發生的緩急，持續時間，發作頻率，發作時脈率和脈律情況及是否規整。2.心悸發作時間及與活動的關系。3.每次發作的誘因及緩解因素（大吸氣憋住再用力呼吸；惡心；壓眼球等）。4.有無心前區疼痛、呼吸困難、暈厥、消瘦、出汗、手抖、夜間呼吸困難、端坐呼吸等。23.驚厥

8、：1.驚厥的表現形式（是全身性還是局部性），發作時間（常在體溫聚升的24小時內）。2.持續時間、發作次數、發病后意識情況。3.高熱多少度，是否為持續高熱、寒戰，是否伴鼻塞、噴嚏、咽痛、咳嗽。4.有無踹憋、呼吸頻率增快、鼻翼扇動、紫紺。5.有無食欲不振、嘔吐、腹瀉等。24.意識變化：1.昏迷前癥狀，有無頭痛，昏迷發生的緩急。2.是否伴四肢自主運動及肌張力變化，有無四肢抽搐、大小便失禁、咬破舌等。3.是否伴嘔吐、嘔血、黃疸、發熱、水腫、心悸、血壓變化。4.有無服用鎮靜藥或毒物等。25.少尿：1.每日尿量、顏色，有無血尿。2.是否伴眼瞼水腫及水腫出現的時間、程度，其余部位有無水腫，水腫出現前十天左右

9、有無上呼吸道等前驅感染史。3.有無腰痛、排尿困難及水分入量太少、大量出汗、嘔吐、腹瀉等排水過多。26.多尿：1.開始出現多尿的時間。2.24小時總尿量及全天攝水量，尿量增加是在飲水增加之前還是之后。3.是否應用過利尿劑。4.是否伴口渴、多食、消瘦等。5.尿的顏色。6.夜間排尿的次數和量。27.血尿：1.血尿的特點，是全程血尿還是初始、終末血尿。是否伴有血塊。2.是否伴腰腹腫塊、疼痛、腎絞痛。3.有無發熱、高血壓、尿頻、尿急、尿痛等。4.是否伴乏力、消瘦、低熱、盜汗、眼瞼浮腫等。5.發病誘因。28.尿痛：1.尿痛的程度、性質，有無放射痛，及與排尿的關系。2.有無尿頻、尿急、排尿困難。3.尿色。4

10、.發病誘因，有無腰痛。一（2）、病歷分析一、肺炎鑒別診斷：（1）.其它類型肺炎 2.干酪性肺炎 3.葡萄球菌肺炎 4.G（）桿菌肺炎 （2）.急性肺膿腫 （3）.肺癌 （4）.肺結核。 （5）.支擴進一步檢查：1.X線胸片2.痰直接涂片或培養+藥敏試驗3.血常規4.CT等。治療:1.抗菌，首選PG。過敏或耐藥者選用喹諾酮類。2.支持，對癥等。二、肺癌鑒別診斷：1.肺炎2.慢性支氣管炎3.肺結核進一步檢查：1.胸部X線，CT2.纖支鏡+活檢3.痰脫落細胞學檢查4.癌胚抗原檢測(CEA)5.腹部B超，除外肝轉移。治療原則：1.手術切除2.化療、放療、中藥、免疫調節劑。三、肺結核鑒別診斷：1.肺炎球

11、菌肺炎2.肺膿腫3.肺癌進一步檢查：1.胸部X線、CT2.結素（結核菌素試驗PPD）3.痰結核菌檢查（痰涂片、集菌法培養、PCR聚合酶鏈反應）、痰脫落細胞檢查除外肺癌4.ESR5.顯微鏡，淺表淋巴結活檢等治療：1.抗結核化療：早期、聯合、適量、規律、全程2.對癥治療3.抗感染。4.有積液者穿刺放腹水。5.必要時外科治療。四、高血壓鑒別診斷：1.繼發性高血壓、原發性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、腎動脈狹窄。繼發性HBP一般可以找到發病原因。進一步檢查：1.確定危險分層檢查：血脂、血糖、腎功能、X線胸片、心電圖、眼底檢查、心超。2.除外繼發性高血壓檢查，血鉀。3.動脈血壓檢測，可24小時檢測。治療：1

12、.非藥物治療：合理膳食，減輕體重，適當運動、戒煙、酒。適用于患病全過程。2.降壓藥物治療，應合理選擇，終生用藥，保持血壓在理想水平。3.其它，支持、對癥、降脂。伴心衰，應同時治療。五、胃潰瘍鑒別診斷：1.萎縮性胃炎2.胃癌3.功能性消化不良4.慢性膽囊炎、膽石癥；5.糜爛岀血性胃炎6.胃癌合并岀血3.食管胃底靜脈曲張岀血。進一步檢查：1.胃鏡+HP檢測2上消化道造影3.X線鋇餐。4.大便隱血試驗5.血常規6.腹部B超。治療：1.一般治療。戒煙、酒，避免辛辣飲食。2.緩解癥狀，促胃動力劑，中和胃酸，解痙。3.促進潰瘍愈合和抑酸，H2受體阻斷劑，質子泵阻斷劑。4.防止并發證，岀血、穿孔、幽門梗阻、

13、癌變。5.預防潰瘍復發。6.抗幽門螺桿菌，三聯療法（質子泵阻+阿莫西林+甲硝唑）七、十二腸球部潰瘍鑒別診斷：1.慢性胃炎2.胃癌3.慢性膽囊炎、膽結石。進一步檢查：1.X線鋇餐2.胃鏡+HP測定3.大便潛血試驗4.腹部B超5.上消化道造影治療原則：1.一般治療：勞逸結合，注意飲食。2.抗潰瘍藥物治療。如：奧美拉唑，H受體拮抗劑等。八、食管癌鑒別：1.賁門失遲癥2.反流性食管炎3.其它導致的吞咽困難的疾病：食管裂孔疝、平滑肌瘤等。進一步檢查：1.食管鋇餐造影。2.內鏡3.胸片CT4.細胞學檢查。治療：1.手術治療。2.姑息治療，如放置食管支架，解決進食、營養問題。3.放化療，中藥免疫對癥治療。九

14、、胃癌鑒別診斷：1.胃潰瘍 2.慢性胃炎或胃平滑肌肉瘤等。進一步檢查：1.胃鏡+活檢。 2.CT，了解肝或腹腔淋巴結有無轉移情況與部位，以協助制定治療方案。治療原則：1.開腹探查。 2.術后輔以化療、免疫治療。 3.支持對癥等。十、結腸癌鑒別診斷：1.結腸炎癥性病變：潰瘍性結腸炎、Crohn病、慢性痢疾等。2.回盲部結核。3.結腸息肉。4.阿米巴痢疾。進一步檢查：1.鋇劑灌腸造影。2.結腸鏡+活檢。3.腹部B超或CT，發現腫瘤并了解有無肝或腹腔淋巴結轉移。4.CEA。5.大便潛血試驗。治療原則：1.根治性手術。2.化療。3.支持、對癥，輔助治療。十一、肝癌鑒別診斷：1.肝血管瘤。2.繼發性肝癌

15、。3.肝膿腫。4.肝硬化。進一步檢查：1.血清甲胎蛋白測定（AFP）。2.CT、MRI。3.血管造影及核素肝掃描。4.肝穿刺活檢。5.上消化道造影、鋇劑灌腸檢查等。治療原則：1.外科手術切除。2.介入治療：選擇性肝動脈插管化療藥物注入與栓塞治療。（肝動脈結扎栓塞）。3.化、放療。4.免疫、中藥。5.肝移植。十二、病毒性肝炎鑒別診斷：1.溶血性黃疸。2.肝外阻塞性黃疸。3.肝炎、肝硬化。4.膽囊炎膽石癥。5.膽道系統及胰腺腫瘤。6.肝癌。進一步檢查：1.肝炎病毒學指標測定。2.肝功能：包括膽紅素。3.腹部B超或CT。4.腫瘤標志物檢查，如：AFP。5.必要時肝穿刺活檢。6.乙肝DNA定量測定。治

16、療原則：1.一般治療：休息、禁煙、酒，多種維生素，充足熱量。2.抗病毒治療：干擾素、拉米夫定等。3.護肝、退黃。4.中藥。十三、急性腎小球腎炎鑒別診斷：1.慢性腎炎急性發作。2.其它病原體感染后急性腎炎。3.膜型增生性腎小球腎炎。4.IgA腎病。5.急進性腎小球腎炎。6.全身系統性腎臟受損。進一步檢查：1.腹部B超（雙腎）。2.ANA譜。3.尿常規。4.腎功能、血脂、血漿蛋白。5.24小時尿蛋白定量。6.必要時腎穿刺活檢。7.補體C3測定。治療：1.一般治療：休息，低鹽飲食（<3g/天）。2.抗感染治療：首選PG。3.對癥治療：利尿、消腫、降血壓等。4.中藥治療。5.必要時血液透析治療。

17、十四、慢性腎小球腎炎鑒別診斷：1.高血壓腎損害。2.繼發性腎小球腎炎如，繼發于系統性紅斑狼瘡等。3.感染后急性腎小球腎炎。4.腎病綜合癥。進一步檢查：1.雙腎B超。2.ANA譜。3.眼底檢查。4.腎穿刺活檢。5.尿常規、腎功能、電解質、血氣分析、血清補體等。治療原則：1.一般治療：休息、限鹽、蛋白、磷的入量。2.避免感染及腎毒性藥物。3.積極控制高血壓：首選利尿和ACEI類藥物。4.必要時透析。十五、尿路感染鑒別診斷：1.急性腎盂腎炎。2.腎結核。3.尿道綜合癥。4.急性腎小球腎炎。進一步檢查：1.尿涂片鏡檢細菌。2.尿細菌定量培養，含菌量。3.持續不愈者可做IVP，了解尿路有無解剖上的異常。

18、4.腎功能。5.腹部B超、X線平片。6.血常規。7.婦檢。治療：1.一般治療：休息，多飲食，注意個人衛生，營養支持。2.抗感染，選擇有效、敏感抗生素。3.支持、對癥。4.治療婦科病。5.除去誘因，防止復發。十六、貧血（缺鐵性貧血、再障）診斷：HB<120g/L（男） <110g/L（女） <100g/L（孕）貧血不是獨立性疾病。鑒別診斷：1.慢性病貧血（感染、炎癥、腫瘤等）2.海洋性貧血。3.鐵幼粒細胞性貧血。4.消化性潰瘍或其它消化道系統疾病。進一步檢查：1.血、尿、糞三大常規及隱血。2.血清鐵、血清鐵蛋白、總鐵結合力、葉酸、VitB12測定。3.骨髓檢查和鐵染色。4.肝腎

19、功能。5.婦科檢查：B超，必要時診刮，以明確月經過多的原因。（女性月經多）。6.癌胚抗原。7.消化道內鏡或造影。治療：去除病因和誘因。2.補充鐵劑。十七、甲亢鑒別診斷：1.繼發性甲亢。2.單純性甲狀腺腫。3.神經官能癥。4.結核、腫瘤。進一步檢查：1.血清T3、T4、TSH。2.甲狀腺攝131I率。3.自身抗體：TSAB、TGAB、TPAB。4.甲狀腺B超。5.心電圖、心超。6.肝、腎功能、電解質、血常規等。治療：1.一般治療：休息、加強營養，鎮靜等。2.抗甲狀腺藥物治療。3.放射性131碘治療。4.手術治療，藥物治療不滿意時選用。5.并發癥治療。十八、糖尿病鑒別診斷：1.1型糖尿病。2.甲亢

20、。3.其它原因引起的血糖增高。4.繼發性糖尿病。進一步檢查：1.定期監測血糖變化（空腹、餐后2小時）。2.24小時尿糖定量。3.肝、腎功能、電解質血脂等。4.尿常規（包括酮體）、血常規、眼底、心電圖檢查等。5.OGTT（口服葡萄糖耐量試驗）。治療：1.一般治療：飲食要規律，糖尿病飲食。2.降血糖藥物治療（口服、胰島素等）4.糖尿病酮癥酸中毒治療：補液、補鉀、滅酮、抗感染、糾酸、胰島素應用等。十九、細菌性痢疾鑒別診斷：急性1.急性阿米巴痢疾。2.急性岀血性腸炎。慢性1.直腸、結腸癌。2.慢性非特異性潰瘍性結腸炎。中毒性1.流行性乙型腦炎。2.其他感染中毒性休克。進一步檢查：1.糞便培養。2.糞便

21、找阿米巴及寄生蟲卵。3.肝、腎功能、電解質、血脂、血糖、血氣分析。4.纖維結腸鏡檢查。5.X線鋇劑灌腸檢查。治療：1.一般治療。2.病原治療。3.支持治療。4.抗休克治療。二十、CO中毒鑒別診斷：1.其它急性中毒。2.腦血管病。3.全身疾病引起的昏迷（肝昏迷、尿毒癥昏迷、糖尿病酮癥酸中毒昏迷）進一步檢查：1.血液碳氧血紅蛋白定性和定量試驗（COHB濃度）。2.動脈血氣分析。3.腦電圖、腦CT。4.肝腎功能、電解質、血糖等。治療：1.迅速脫離中毒現場。2.糾正缺氧。3.防止腦水腫，維持腦功能，改善腦組織代謝。4.防止并發癥和后遺癥，預防遲性腦病發生。二十一、有機磷農藥中毒鑒別診斷：1.全身性疾病導致的昏迷：肝、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒。2.其他急性中毒。3.急性腦血管病變。進一步檢查：1.膽堿酯酶活力測定。2.毒物鑒定。3.血氣分析。4.肝、腎功能、電解質、血脂、血糖。5.必要時行胸部X線。治療：1.迅速清除體內毒物：洗胃、導瀉。2.特效解毒劑：早期、足量、聯合、重復給藥。a.膽堿酯酶復活劑：解磷定、氯磷定。b.抗膽堿藥：阿托品。3.對癥治療：維持生命征，保持呼吸通暢，氧療，人工呼吸機等。二十二、胸部閉合性損傷肋骨骨折鑒別診斷：是否合并肺、心、肝、脾等臟器損傷。進一步檢查：X線胸片。治療：止痛、局部制動、支持對癥等。脾破裂合并肋骨骨