1、吉安市中心人民醫院姓名：王金月 性別：女 年齡：50歲 科室：消化科 床號：43 住院號：D0009265 住 院 病 歷 第5頁姓名：王金月 性別：女性年齡：50歲籍貫：江西吉安民族：漢族婚姻：已婚職業：農民住址：吉安市青原區河東鄉入院日期：2011-5-4，11:50記錄日期：2011-5-4，14:00病史陳述者：患者本人及家屬可靠程度：可靠主訴：解黑便伴嘔吐咖啡色液體3天?，F病史：患者緣于3天前勞累后出現解黑色軟便，無粘液膿血，無血塊，每日1次，每次約50-150g左右，前天患者出現嘔吐咖啡色胃內容物2次，每次量在100g左右，遂于昨日在我院門診就診，查大便OB+，血常規：HGB66g

2、 /L,RBC2.6×1012/L,遂擬“上消化道出血”收入我科，當時患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感頭昏、乏力明顯，病程中無發熱、盜汗，無咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，無頭痛、胸悶等癥狀，遂來我科住院治療。近期內患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，體重下降幾斤。 既往史：既往體健，否認“高血壓、冠心病、糖尿病”病史；否認“乙肝、結核”等傳染病史；預防接種史不詳；否認外傷史；無手術史；無輸血史，無藥物、食物過敏史。系統回顧:呼吸系統 無慢性咳嗽、咳痰、咯血史，無呼吸困難、發紺史，無肺結核接觸史。循環系統 無心悸、胸悶、胸痛史，無浮腫、暈厥史。消化系統 無惡心、嘔吐，無反酸

3、、噯氣，無慢性腹痛腹瀉，無皮膚黃染。泌尿生殖系統 無尿頻、尿急、尿痛史，無血尿、浮腫史。造血系統 無頭昏、乏力史，無皮下出血、鼻衄史，無肝、脾、淋巴結腫大史。內分泌系統及代謝 無煩渴、多飲、多食、多尿史，無食欲異常史。神經精神系統 無頭痛、暈厥、癱瘓史，無抽搐、痙攣史，無幻覺、定向力障礙、情緒異常史。肌肉骨骼系統 無關節腫痛史、無肌肉萎縮、肢體麻木史，無骨折、脫臼史。個人史：出生于原籍，無血吸蟲疫水接觸史；未到過傳染病疫區；無煙酒等不良嗜好，生活環境一般，無毒物及放射性物質接觸史，無性病及冶游史。3 528-30婚育史：月經史14 48，經量中等，無痛經，無月經及白帶異常史，50歲絕經，已婚，

4、夫妻關系和諧，愛人及子女身體健康。家族史：無家族遺傳性疾病史。體 格 檢 查體溫 36.2 脈搏80次/分 呼吸20 次/分 血壓100/70mmHg一般狀況 發育正常，體型中等，貧血外觀，神志清楚，檢查合作，步入病房。皮膚粘膜 瞼結膜稍蒼白，全身皮膚、粘膜無黃染，未見出血點及淤斑。未見肝掌、蜘蛛痣。淋巴結 頦下、頜下、頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝淋巴結無腫大。頭部及器官頭顱 無畸形，頭發濃密，分布均勻。眼 無倒睫，無脫眉，眼瞼無水腫，瞼結膜無充血，鞏膜無黃染，眼球無突出，運動自如，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳 聽力正常，外耳道無分泌物，耳廓、乳突無壓痛。鼻 通暢，鼻中隔無偏曲，鼻翼無扇動，鼻

5、竇區無壓痛，無流涕、出血?？谇?唇色無發紺，無齲齒、義齒、缺齒、牙齦無紅腫，舌苔淡紅，咽不充血，扁桃體無腫大。頸部 兩側對稱，無頸強直，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部 胸廓無畸形，乳房兩側對稱，呼吸節律規整。肺臟 視 呼吸運動兩側相等。 觸 兩側呼吸運動度均等，語顫無增強，無胸膜摩擦感。 叩 呈清音，肺下緣位于右鎖骨中線第五肋間，肩胛線第九肋間，左側肩胛線第十肋間，移動度3cm。 聽 兩肺呼吸音清晰，無病理性呼吸音，未聞及胸膜摩擦音。心臟 視 心前區無隆起，心尖搏動位于左側第五肋間鎖骨中線內0.5cm，搏動范圍直徑約1.5cm。觸 心尖搏動位置同上。心尖部無震顫、摩擦感、抬舉樣搏動

6、。叩 心界不大。心臟相對濁音界如下：右側（cm） 肋間 左側（cm）25 325 43 7 8.5鎖骨中線距前正中線9cm聽 心率80次/分，心律齊，第一心音無增強，各瓣膜區未聞及雜音和心包摩擦音。橈動脈 搏動有力，節律整齊，無奇脈或脈搏短絀、水沖脈，血管彈性正常，脈率80次/分。周圍血管征 無毛細血管搏動和槍擊音。腹部 視 腹無膨隆，未見腹壁靜脈曲張及蠕動波。 觸 腹軟，無肌衛，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及。無液波震顫。未觸及包塊。 叩 輕度鼓音，移動性濁音（-），肝濁音界存在，雙腎區無叩擊痛。 聽 腸鳴音8次/分，無血管雜音。肛門及生殖器 無肛裂、痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常

7、，未發現腫物，無狹窄和壓痛。陰毛分布正常，外陰發育正常。四肢、脊柱 無畸形，活動自如，關節無紅腫，下肢無可凹陷性水腫。神經系統 皮膚劃紋征（-），生理反射存在，未引出病理反射。輔 助 檢 查 2011-5-4門診查大便常規：OB+，血常規：HGB66g/L,RBC2.6×1012/L。 病 歷 摘 要患者王金月，女，50歲，因3天前勞累后開始反復解黑色軟便，無粘液膿血，無血塊，伴嘔吐咖啡色胃內容物2次，感頭昏、乏力，入院進一步診治，既往體健，否認肝炎及消化道潰瘍病史。查體：貧血外觀，瞼結膜蒼白，心肺未及明顯異常，腹平，未見胃腸型，未見異常蠕動波，腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下

8、未觸及，腸鳴音稍活躍。昨日門診查大便OB+，血常規：HGB66g/L,RBC2.6×1012/L。初步診斷：1.上消化道出血 消化性潰瘍并出血？診斷依據：1. 中老年女性，勞累后出現解黑便伴嘔吐咖啡色液體3天，既往體健。2. 查體：貧血外觀，瞼結膜蒼白，心肺未及明顯異常，腹平，未見胃腸型，未見異常蠕動波，腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音稍活躍。3. 輔助檢查：大便OB+，血常規：HGB66g/L,RBC2.6×1012/L。鑒別診斷：1.食道靜脈曲張破裂出血：患者解黑便、嘔血，但既往無乙肝病史，無肝掌、蜘蛛痣，無腹壁靜脈曲張，無脾大、腹水等肝功能不全及門脈高壓的表現，故不支持，行胃鏡檢查可進一步排外。2.胃癌并出血：患者有解黑便、嘔血，為老年男性，近期有體重下降，但鎖骨上未