1、會計學(xué)1冠心病及高危者診斷評價重點冠心病及高危者診斷評價重點 胸痛的診斷第1頁/共20頁 穩(wěn)定性心絞痛心絞痛發(fā)作13月而無明顯變化第2頁/共20頁 穩(wěn)定性心絞痛部位：胸骨后，伴向頸、肩、上肢、下頜等放射 性質(zhì)：不適感壓榨、燒灼、緊縮、窒息等 持續(xù)時間：典型35分鐘，通常30分鐘 誘發(fā)方式：體力活動、情緒應(yīng)激、飽餐、吸煙等 緩解因素：休息或舌下含服硝酸甘油第3頁/共20頁 穩(wěn)定性心絞痛第4頁/共20頁 穩(wěn)定性心絞痛n 典型的心絞痛癥狀和下述一項n 發(fā)作時ECG動態(tài)改變n 負(fù)荷試驗陽性和心絞痛發(fā)作n 冠脈造影第5頁/共20頁 急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥無ST段抬高ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛NQMI

2、Q波MI第6頁/共20頁 急性冠脈綜合癥UA臨床分型l 初發(fā)勞力型心絞痛：2個月內(nèi)新發(fā)l惡化勞力型心絞痛：病情加重，CCS分級加重1級 或至少達(dá)到級l靜息心絞痛：休息時發(fā)作，1個月內(nèi)l梗死后心絞痛：AMI發(fā)病24h后至1個月內(nèi)l變異型心絞痛：休息時發(fā)作，發(fā)作時ST段暫時抬高第7頁/共20頁 急性冠脈綜合癥UA危險度分層（ACC/AHA）心絞痛類型發(fā)作時ST下降幅度 持續(xù) 時間TnT或TnI低危初發(fā)，惡化 1mm1mm1mm20min升高第8頁/共20頁 急性冠脈綜合癥AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)（至少具備2條）l 缺血性胸痛的臨床病史l 心電圖的動態(tài)演變l 心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變第9頁/共2

3、0頁 冠心病輔助檢查n 心電圖n 胸部x線檢查n 超聲心動圖n 負(fù)荷試驗：活動平板、 核素心肌顯像等n 其他：運(yùn)動超聲心動圖、運(yùn)動核素顯像等無創(chuàng)檢查第10頁/共20頁 冠心病輔助檢查n 冠狀動脈造影n 血管內(nèi)超聲波檢查n 冠脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲有創(chuàng)檢查第11頁/共20頁 無創(chuàng)檢查l 穩(wěn)定期的冠心病50%以上ECG表現(xiàn)正常，ECG正常不能 排除嚴(yán)重冠狀動脈病變l 胸痛時伴有ST-T動態(tài)變化，強(qiáng)烈提示心肌缺血發(fā)作l 靜息ECG正常的冠心病患者胸痛發(fā)作時僅50%出現(xiàn)ST-T 改變，胸痛發(fā)作時ECG正常不能排除心絞痛l 胸痛失ECG出現(xiàn)心律失常（如房顫、室速）提示冠心病 的可能，但缺乏特異性心電圖第12頁/共

4、20頁 無創(chuàng)檢查l 冠心病患者胸部X線檢查常常是正常的 l 胸痛患者如果胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈鈣化則提示 冠心病的可能性較大胸部X線檢查第13頁/共20頁 無創(chuàng)檢查l 常規(guī)超聲心電圖對幫助確診冠心病作用不大，但能提供 某些鑒別診斷信息（瓣膜病變、心肌病變） l 心肌缺血時超聲心動圖可表現(xiàn)為：局限性室壁運(yùn)動減弱、 消失，矛盾運(yùn)動或收縮局部室壁不能正常增厚超聲心動圖第14頁/共20頁 無創(chuàng)檢查l 男性患者較女性患者冠心病診斷意義更明確l 已有心電圖改變者不宜行活動平板檢查l 陽性診斷標(biāo)準(zhǔn) 負(fù)荷試驗活動平板J點后6080ms出ST段水平或下斜形下移1mm在原有ST段壓低基礎(chǔ)上，J點后6080ms處

5、ST段再壓低1mm無Q波導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高1mm第15頁/共20頁 無創(chuàng)檢查l 負(fù)荷（運(yùn)動或藥物）影像試驗有診斷意義l 運(yùn)動中出現(xiàn)灌注缺損而休息時無缺損提示心肌缺血； 運(yùn)動中出現(xiàn)灌注缺損而休息時仍然缺損提示先前有 心肌梗死 負(fù)荷試驗核素心肌顯像第16頁/共20頁 有創(chuàng)檢查l 冠心病診斷不確定和不能通過無創(chuàng)檢查有足夠的理由排除 冠心病的患者l 確定冠狀動脈狹窄的存在和病變的程度l 評價不同形式治療方法的可行性與適宜性l 評價治療效果與冠脈粥樣硬化的進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸 冠狀動脈造影冠心病解剖“金指標(biāo)”第17頁/共20頁 冠心病診斷評價冠 心 病 診 斷 處 理 流 程第18頁/共20頁 ECG高度懷疑缺血（ST段下移，T波倒置） 缺血性胸痛病人評價初始的12導(dǎo)聯(lián)ECG 10分鐘ST段抬高或新發(fā)BBB正常或非特征性ECG開始抗缺血治療開始抗缺血治療 有無缺血/梗塞證據(jù) 開始再灌注治療作常規(guī)血液檢查： 全血細(xì)胞計數(shù) 血脂 電解質(zhì)ST段抬高開始再灌注治療出院嚼服阿司匹林3