1、腎穿刺活組織檢查術及護理第1節 腎穿刺的意義經皮腎穿刺活檢術（腎穿刺）是用腎穿刺針經背部皮膚刺入腎下極抽取腎組織的一種獲取病理標本的重要方法，是目前國內外最為廣泛的腎活檢技術。該方法于1944年由Alwall率先開展，我國于1958年由趙魁單、周惠英最先開展。腎活檢技術不但對腎病的研究工作具有重大意義，而且對腎病的臨床工作也具有不可替代的重要作用,其意義在于以下幾個方面。1.明確診斷明確腎疾病的病理變化和病理類型，并結合臨床作出疾病的最終診斷。2.指導治療根據病理變化、病理類型和嚴重程度制訂治療方案。3.判斷預后根據病理變化、病理類型和嚴重程度判斷患者的預后。4.判斷治療效果及調整治療方案通過

2、重復腎活檢，探索該種腎疾病的發展規律，判斷治療方案的正確與否，為治療計劃的繼續實施或修正提供依據。第二節 腎穿刺的適應證和禁忌證(一）適應證國外最近的觀點是對于蛋白尿、鏡下血尿、不明原因的腎衰竭以及有腎表現的系統性疾病者均是腎穿刺的適應證。腎穿刺技術畢竟是一種有創傷的檢查，因此，在選擇的時候要慎重。臨床工作中，其適應證分為兩類:先治療，后穿刺者；先穿刺，后治療者。1.可以先治療，后穿刺的疾病患者（1）急性腎小球腎炎患者：臨床上典型的急性鏈球菌感染后的腎小球腎炎，該病為自限性疾病，經過支持和對癥治療可以自愈，可以暫時不予以腎穿刺檢查。（2）原發腎病綜合征患者：對于兒童和青少年的單純原發腎病綜合征

3、，即僅有大量蛋白尿、低蛋白血癥而不伴有血尿、高血壓和腎功能減退的原發腎病綜合征，可以先用糖皮質素正規治療8周以上，如果臨床上無效，再行腎穿刺。2.必須先穿刺，然后根據病理結果再進行治療的疾病患者（1）不典型的急性腎小球腎炎患者：腎功能出現急劇惡化，臨床上表現類似急進性腎炎時，應盡早行腎穿刺以明確診斷，以免貽誤治療時機。腎功能一直穩定，但臨床上治療 23個月后仍無好轉，也應盡早行腎穿刺，明確診斷。（2）急進性腎炎綜合征患者：此綜合征病因多樣，進展迅速，如不及時治療，預后很差，因此，均應先明確病理診斷，再制訂治療方案，即使存在一定的相對禁忌證，也應盡量糾正，創造腎穿刺條件，盡早腎穿刺。（3）原發腎

4、病綜合征患者：中老年腎病綜合征或合并血尿、高血壓、腎功能損傷的腎病綜合征患者，均應該及早行腎穿刺檢查。（4）急性腎衰竭患者：各種急性腎衰竭，如果臨床上原因不明，只要沒有禁忌證，均應及早行腎穿刺。（5）繼發性腎小球疾病患者：各種繼發性腎小球疾病患者均建議先行腎穿刺，明確診斷和病理類型后再決定治療方案。（6）移植腎者：當移植腎的腎功能明顯減退原因不清時；當移植腎出現排異反應，臨床治療效果不好，難以決定是否要切除移植腎時；當懷疑原有的腎疾病又在移植腎上出現時。(二）一些特殊情況的腎穿刺適應證1.重復腎穿刺者在一些腎病的發展過程中，其病理類型或病理表現會發生一些變化，而這些變化對于判斷原病理診斷的正確

5、與否、治療效果的好壞以及調整治療方案、判斷預后有著較大的意義。在這種情況下，就會涉及重復腎穿刺的選擇問題。但究竟什么情況下必須行重復腎穿刺，目前尚無統一的意見。有學者建議，在出現下述情況時，應考慮重復腎穿刺。（1）懷疑原來腎穿刺病理診斷的正確性。（2）對一些糖皮質素及免疫抑制藥治療效果不好的病理類型，如局灶性節段性腎小 球硬化，為了追蹤病情發展、調整治療方案或判斷預后，也可行重復腎穿刺。（3）臨床上對正規糖皮質素及免疫抑制藥治療反應較好的病例，但反復復發，如微小病變腎病、早期膜性腎病等，考慮病理類型有所變化，為了進-步選擇治療方案，可以考慮重復腎穿刺。.（4）重癥腎小球疾病患者，如新月體腎炎，

6、經過糖皮質素沖擊等治療后，為了判斷病變恢復情況，部分病例可考慮進行重復腎穿刺。（5）狼瘡腎炎患者：狼瘡腎炎在其發展過程中，臨床表現與腎病理的變化可能并不平行。治療好轉、治療過程中發生病情波動或疾病緩解后復發時，其腎小球病變的活動情況可發生較大的變化，甚至發生病理類型的轉換。重復腎穿刺可用來指導進一步的治療并判斷預后。2.移植腎者的“零小時”腎穿刺活檢移植腎者在手術前實行的腎穿刺活檢，也被稱為“零小時”腎穿刺活檢，有學者認為對于預測移植腎的存活狀況有意義。但是否能作為移植腎穿刺的適應證甚至常規檢查，目前尚無定論。(三）禁忌證作為一項有創性的檢查，腎穿刺是存在一定的風險的，目前，公認的腎穿刺禁忌證

7、有以下幾種。1.孤立腎患者不論是先天的還是后天的孤立腎，目前多數人的觀點是不宜做腎穿刺檢查,理由是一旦出現較嚴重的并發癥，會導致患者喪失掉這個惟一的腎而無對側腎代償。2.明顯的出血傾向者無論何種原因造成的出血傾向，均不宜行腎穿刺檢查，必須將出血傾向糾正后，方可考慮行腎穿刺。3.重度高血壓患者高血壓的存在，可以明顯增加患者穿刺后出血的概率，延長止血的時間。因此，將血壓控制在合理的范圍后才能行腎穿刺檢查。但具體安全血壓的數值目前未見定論。4.精神疾病患者在一些精神疾病狀態下，患者可能不配合腎穿刺，或者腎穿刺可以誘發一些精神疾病，這些均應予以考慮。5.體位不良者過度肥胖、大量胸腔積液或腹水，或者患者

8、病情不允許搬動、翻身等情況存在時，不宜行腎穿刺檢查。6.腎感染者包括各種感染，如活動性腎盂腎炎、腎膿腫、腎孟積水、腎結核、腎周圍膿腫等。7.腎腫瘤患者在穿刺部位有各種腫瘤時，如惡性腫瘤、血管瘤、大的囊腫等，并無法避開時，均不宜腎穿刺。8.慢性腎衰竭患者多數情況下慢性腎衰竭患者腎已縮小，而且由于腎組織大量的纖維化，造成出血的危險大大增加，因此，多數學者認為慢性腎衰竭屬于腎穿刺的禁忌證。但當認為患者在慢性腎衰竭的基礎上出現了一個新的病變，或者患者的病理變化對于判斷慢性腎衰竭是否還存在可逆因素有著重要意義時，經過嚴密準備，也可以行腎穿刺檢查。9.其他心力衰竭、休克、嚴重貧血、妊娠、年邁等情況存在時，

9、不宜腎穿刺檢查。但這些情況也不是絕對的，還是要根據患者的具體情況進行判斷。第三節 腎穿刺的操作方法及護理(一）腎穿刺步驟腎穿刺要求操作者熟練使用穿刺針,B超醫生提供準確的定位和引導。1.患者一般采用俯臥位，腹下墊 一10厘米左右的枕頭，將腎頂向背部并保證后背平坦，常規消毒整個背部皮膚并鋪好手術巾。2.選擇好穿刺的腎和穿刺進針點后，沿穿刺針進針方向局部麻醉皮膚及皮下組織。3.在B超監視下將穿刺針緩慢刺人，當看到針尖部分已經快要接觸到腎被膜時，囑患者憋氣或吸氣后捏住鼻子，然后迅速穿刺取材。但患者呼吸或抽泣時,一定不要將穿刺針刺入腎被膜或腎實質，以免劃傷腎。不論用哪種穿刺針，穿刺取材的瞬間要迅速、果

10、 斷，盡量減少穿刺針在腎實質內停留的時間。3.移植腎的穿刺步驟與上述基本相同，但患者可仰臥位。多數情況下，腎不隨呼吸移動，故可不用讓患者憋氣。(二）腎穿刺的護理1.術前準備（1）化驗出、凝血時間，血小板計數及凝血酶原時間，血型，血、尿常規，肝腎功能，血液傳播疾病7項檢測，以了解患者的基本情況。（2）術前肌內注射止血藥物，預防出血。（3）術前停用活血藥物。（4）B超:確定腎大小、位置、形態。2.術前指導（1）向患者及家屬解釋腎穿刺的必要性，介紹腎穿刺的方法和過程，消除其疑慮和恐懼心理。保證足夠睡眠，防止血壓升高。（2）協助練習俯臥位屏氣訓練或吸氣后捏鼻訓練，以配合穿刺，防止穿刺針劃傷腎表面。（3

11、）訓練床上排尿、排便，保證術后絕對臥床休息，防止不習慣臥床排尿導致的尿潴留。（4）術晨進食易消化、清淡飲食，少食辛辣刺激、脹氣食物，不宜過飽，以免引起腹脹、腹瀉、便秘。去前準備溫水及吸水管為腎穿刺回房后飲水用。（5）穿寬松衣褲，排凈大小便。3.術后護理（1）腎穿刺后，局部傷口按壓數分鐘，平車推入病房。（2）回房后仰臥位，絕對平臥6小時，腰部制動。（3）及時測量血壓，若血壓波動大或偏低，應測至平穩，給予對癥處理，并觀察有無血尿發生。（4）臥床期間，保持安靜，減少軀體的移動，以免引起傷口出血。觀察穿刺部位敷料包扎固定是否完好，有無滲血及血腫。（5）術后多飲水（水腫酌情），防止血塊堵塞輸尿管。盡早排

12、尿，以便有血尿時早發現、早處置。排尿困難可聽流水聲，按摩腹部刺激排尿，禁用熱水袋熱敷腰部。（6）術后中午正常進餐，以軟食為宜。（7）注意觀察患者生命體征及尿色、皮膚顏色、出汗情況、腰腹部疼痛等癥狀。防止發生休克及腎周血腫，發現異常及時報告處置。（8）術后6小時若尿色正常可在床上輕微活動，如翻身（向健側臥位）、坐起，亦可下床輕微活動，時間不宜過長，起床時動作要慢，防止發生直立性低血壓。若出現肉眼血尿，應延長臥床時間至肉眼血尿消失。(9)術后腰部可有輕微脹痛，一般23天可自愈；1周內不要洗澡，減少腰部活動；1個月內不做劇烈運動，禁用電褥子及熱水袋熱敷腰部，以防發生血尿。第四節 腎穿刺術后并發癥及護

13、理目前腎穿刺的成功率較高，絕大多數無遠期并發癥及后遺癥,但是腎穿刺畢竟是一種有創操作，出現并發癥不可避免。常見并發癥及其護理方法如下。1.血尿鏡下血尿的發生率幾乎100%，不需處理。少數患者有一過性肉眼血尿，一般為術后第1次排尿時出現，無須處理。若持續肉眼血尿，應及時報告醫生，適當輸人止血藥物，給予心理安慰，消除緊張恐懼心理，延長臥床時間至血尿徹底消失，尿色轉清方可下床活動。長期臥床時患者常感乏力，給予定時按摩雙下肢，以減輕疲勞，防止血栓形成。若尿色為洗肉水樣且不透明，或尿中含有血塊，提示出血量較大，立即給予輸液止血。如有血 紅蛋白下降，應給予輸血，及時進行血壓監測，并觀察神智、面色、皮膚色澤

14、，有無口渴、表 情淡漠等休克早期表現。在充分輸血、輸液，但出血不止、血紅蛋白及血壓下降時，可行腎動脈造影，找到出血部位，行腎動脈栓塞止血。2.腎周血腫腎周血腫的發生很普遍。多為無癥狀性血腫，少數患者也可有腰部鈍痛或不適，一般2-3天癥狀消失,血腫自行吸收，不需處理。較大血腫發生率0.5%-1.5%，患者表現為劇烈腰痛、腹痛，應及時做床旁B超檢查確診，嚴格臥床休息至癥狀消失。偶有血塊堵塞輸尿管引起腎絞痛或堵塞尿道致急性尿潴留時，可給予解痙藥物，鼓勵多飲水促進 嵌頓血塊排出。3.尿潴留尿潴留多因臥床排尿體位的改變及心理因素所致，應加強心理疏導，排除影響因素。術前應訓練患者床上平臥位排尿，直到能自然

15、、順利排尿為止；術后排尿時用屏風遮擋，室內人員暫時回避，排除干擾因素以利排尿；有尿液不能排出，可按摩腹部，想象高山瀑布流水或聽流水聲等，刺激排尿。若感膀胱脹滿、排尿困難時，在無菌操作下行導尿術。4.動靜脈瘺動靜脈瘺是由于腎穿刺時造成的動靜脈直接短路，多發生在高血壓、慢性腎衰竭 患者的腎穿刺后，多數能自行閉合，但也有長期不閉合達數年之久。臨床上無明顯癥狀，只有嚴重的動靜脈瘺才有癥狀，可表現為血尿、腎周血腫、頑固性高血壓、腰痛及腰部血管雜音、進行性心力衰竭及腎衰竭。彩色多普勒和選擇性動脈造影可發現動靜脈瘺，現在多使用動脈栓塞治療。5.感染腎穿刺后極少發生感染，在0.2%以下，一旦發生嚴重感染可造成

16、腎膿腫及敗血癥等嚴重后果。應嚴格無菌操作，術后勤巡視病房，多溝通交流,注意患者主訴及體溫變化，如有腰痛、發熱、白細胞升高，及時報告醫生處置。第五節 術后并發肉眼血尿的高危因素1.凝血功能障礙原發性血小板減少癥，凝血時間延長的患者。2.長期應用抗凝血藥如心臟換瓣術后、血管支架置人術后等需服用華法林抗凝治療的患者。3.女性月經期月經期凝血功能差，易出血。4.某些腎病急性腎炎、IgA腎病、狼瘡性腎炎、慢性腎功能不全等疾病較其他腎病術后易出現肉眼血尿。5.肥胖患者穿刺較為困難，反復多次穿刺，易出現肉眼血尿。6.操作手法穿刺點應盡量靠腎下極，穿刺深度適中，切勿過深，應“寧下勿上，寧淺勿深”，多穿皮質，少穿髓質，穿刺時動作要輕柔。第六節 小兒腎穿刺的護理小兒腎穿刺及護理的難度較大，因其生理、心理特點，自控能力差，常因恐懼、不能耐受疼痛和長時間臥床，表現出護理上的不配合，給護理工作增加了難度。為保證腎穿刺成功率及臥床時間，防止術后發生出血、腰腹痛、腎周血腫等并發癥，除執行以上護理措施外，還需注意以下幾點。1.術前與患兒加強語言交流，了解患兒個性特征、情緒特點、心理感受等信息，用親切、自然、謙虛、溫和的態度體貼患兒。較小患兒也可撫摸頭、手等部位，減少陌生感，使其充分信任并接受護士。2.年齡較大能配合