1、良莊礦業醫院醫療質量管理標準一、內科系列（適合于兒科及所有臨床科室的一般質量標準）1、嚴格執行醫療衛生法律法規，依法執業，各級各類人員認真履行崗位職責，模范遵守各項規章制度，加強對十五項核心制度的落實和貫徹執行，積極完成醫院下達的各項任務。2、科主任和護士長是科室醫療質量和安全的責任人，加強對科室的管理和全科人員的學習培訓工作。3、住院病歷應符合規范要求：按中醫及西醫病歷書寫規范，在規定的時間內完成，病歷采集真實、完整。術語規范，嚴格掌握診斷與鑒別診斷，中醫診斷應符合國家統一標準，西醫診斷應符合國際疾病分類要求。加強“三基”訓練。嚴格三級醫師查房制度，下級醫生書寫病歷上級醫師及時修改和簽名。對

2、住院三天未確診的病歷組織全科討論，一周未確診的病歷組織全院會診，必需時組織院外會診。4、首次病程記錄應在規定的時間內完成，應包括疾病特點、診斷依據、鑒別診斷及分析內容和診療計劃。應有較強的邏輯推理性，診療計劃合理。住院30天以上必須有住院小結。修改病歷必須有上級醫師簽名，疑難危重病例會診及死亡病例討論應有記錄和登記。甲級病案書寫率90%，中醫人員書寫中醫病歷應90%。使用中藥或中成藥必須有辯證分析、證型、治療原則、方藥及服法。5、新入院病人48小時內必須有上級醫師查房記錄。上級醫師查房應有分析指導意見，能體現指導水平。上級醫師應在查房病程記錄后簽字確認。6、出院各項記錄內容完整無缺項，診斷符合

3、率應>90%，治愈好轉率應在90%以上。床位使用率80%，院內感染10%。7、急診入院的危重病人應早診斷、早治療，上級醫師查房指導應及時到位。治療方案應安全合理，對治療效果有評價、分析記錄。一、二線醫師值班運行體制可靠，搶救治療記錄完整及時，談話記錄及時，內容完整，必要時談話記錄應讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率80%，醫療事故為零。8、各科制定切實可行的突發醫療事件應急預案和搶救工作流程圖。全科成員應熟悉掌握預案并按其執行。9、科室急救設備及藥品完好齊備，定期檢查清理及增補，確保隨時使用。10、醫囑書寫按處方管理辦法執行，治療方案合理安全，病程記錄中應有治療用藥觀察內容，分析意見。合

4、理應用抗菌素，按抗菌素分級管理原則使用，力求做到有使用指征。11、尊重病人知情同意權和隱私權，履行告知義務，記錄及簽字齊全，有創檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規范，記錄詳實。12、嚴格執行傳染病防治法，做好傳染病的隔離治療和上報工作，要求漏報率為零。13、各項檢查合理及時，病程記錄中對主要檢查項目的必要性有說明，對主要檢查項目結果有分析意見和綜合評判記錄。14、嚴格按醫保和新農合規定，因病情需要的自費藥品和檢查項目應告知患者經患者同意并簽字后方可使用。15、科主任臺帳健全，記錄內容完整，科內質控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評估小結。二、手術科室（在達到內科系列15條外

5、）外科(適用外、骨科手術科室一般質量標準)1、各科主任對科室醫療質量及醫療安全負全責。嚴格各項技術操作規范管理，加強科內人員基本功訓練。2、病歷書寫按規范要求在規定的時間內完成，做到內容完整、真實、診斷治療合理，各種知情同意告知書填寫合理，簽字程序完備。3、嚴格執行三級醫師查房制度。一、二線值班運行體制合理可靠。4、診斷明確的擇期手術，在入院72小時內進行，病人入院后及時完善各種術前相關檢查，在病情需要的檢查項目上不得出現盲區，以免出現誤診或漏診。一般手術病人術前檢查項應有：血、糞、尿、常規、胸部X線(透視或拍片)、心電圖、“兩對半”、肝、腎功、血糖、“凝血四項”、輸血前感染疾病篩查。根據病情

6、必要時做超聲學檢查及心肺、肝腎等進一步檢查和CT檢查。5、嚴格手術審批制度，科主任按醫院下發的各級醫師手術等級規定嚴格手術審批，急診情況在積極術前準備的同時上報科主任批準，重大高風險手術，新開展手術需經主管院長批準，手術應由科主任或高年資，經驗豐富的副主任醫師以上職稱人員主刀。無菌手術切口甲級愈合率97%。6、對每例手術病人必須嚴格術前論證，擇期中等以上手術必須術前討論，應有討論記錄，制定圍手術期的管理方案，對入院三天未確診病例組織全科討論，一周未確診，組織全院討論，仍不能確診組織院外會診。入院診斷和出院診斷符合率90%，確保手術前后診斷符合95%。7、認真作好術前小結記錄，術前小結內容包括：

7、病情特點，診斷要點，手術指征，擬行手術名稱和手術方式，術中注意事項，術前準備，麻醉選擇方式，手術人員，手術日期。做到：術前診斷準確，診斷過程合理，嚴格手術指征，術式合理，麻醉方式合理，術前準備充分，術中操作規范，術中查對制度落實到位，手術、麻醉、輸血及有風險的治療應告知患者，讓患者知情同意并簽字，對每例手術每次要做輸血前感染疾病篩查，術中意外和術后并發癥處理及時合理等。8、結合各科特點，制定應對突發醫療事件搶救工作預案和搶救工作流程圖。9、搶救設備完好，藥品齊備，定期清理及增補，專人負責隨時保證工作需要。10、換藥室、治療室嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規范，空氣、物品和消毒液及器械監測符合衛

8、生學標準，污染區與無菌區應界線明顯。三、產科：（應具內科、外科上述標準外）1、科主任、護士長是全科醫療質量和安全的責任人，帶領全科嚴格各項技術操作規范管理，加強科內人員的培養。2、嚴格按醫院產科建設標準依法規范產科服務，使產科建設、人員準入、房屋標準、功能任務、科室建設、設備標準、必備藥品、診療設備等達到達標規定。3、業務管理上健全20項工作制度、8項工作職責、6項搶救程序、12項產科登記，規范產婦及新生兒病歷書寫，嚴格按規范記錄各種醫療文件。4、產房管理，嚴格按產房10條規范要求工作，包括崗位職責及產婦、新生兒救治護理和業務技術標準要求及院內感染控制標準要求等。5、母嬰同室管理按8條要求，包

9、括母嬰同室設置條件，實行產、兒科醫生雙查房制度，實行責任制護理，新生兒用品一用一消毒，認真辦理新生兒交接手續，病房定期消毒處理及監測，要求記錄資料完整。6、實施下列技術服務并有診療常規，要求醫護人員必需熟悉診療常規的運用。1）產科危重病人的監護、處理技術：心、腦、肺復蘇。心力哀竭的搶救。急性心率失常的搶救。各種休克的搶救。呼吸衰竭的搶救。羊水栓塞的搶救。產科出血的搶救。子癇的搶救。水、電解質紊亂的早期治療。DIC的搶救。2）熟練掌握胎兒疾病診斷和監護技術：先天缺陷的產前診斷。宮內感染的產前診斷。胎兒生長發育及成熟度監測。宮內缺氧的監測。3）熟練掌握和運用產程處理技術：各種難產診治技術。產科出血

10、防治技術。軟產道損傷處理技術。4）孕期保健技術：孕產期保健及產后康復。孕產婦營養指導及咨詢技術。高危妊娠監測及處理（MICU）技術。5）終止妊娠技術。6）新生兒疾病篩查技術。7）新生兒窒息復蘇及合并癥的搶救及重癥監護技術（NICU)。7、服務質量標準：1）危重孕產婦搶救成功率95%。2）院內子癇發生率0.1%。3）滯產發生率為零。4）產后出血率1%。5）子宮破裂發生率為零。6）度會陰撕裂發生率為零。7）會陰側切30%。8）院內母乳喂養率80%。9）剖宮產率30%。10）手術前后診斷符合率90%。11）入出院診斷符合率90%。12）手術前后診斷符合率95%。13）無菌切口甲級愈合診斷符合率97%

11、。14）住院產婦死亡率0.02%。15）新生兒死亡率0.5%。16）圍產兒死亡率1%。17）院內感染率8%。18）無菌手術切口感染率0.5%；19）醫療事故發生率為零。四、手術室質量標準：1、護士長應是手術室質量和安全的責任人，要加強管理，工作一絲不茍，在質量和安全上嚴格把關。2、手術室感染管理：1）嚴格執行無菌操作規程，無菌手術感染率0.5%。2）有嚴格的消毒隔離制度并貫徹執行。3）傳染病及特殊感染應安排在特定手術間，做好終末消毒。4）定期對手術室、空氣、醫務人員手、物表及無菌物品進行監測，要求各種監測達國家衛生標準。5）限制非手術人員進入手術室，人流、物流合理。6）手術室環境、衛生學監測達

12、到國家衛生部標準。3、手術室內部管理：1）環境清潔、整齊、安靜、有序，室內布局合理規范。嚴格區分潔凈區、清潔區、污染區，并有明顯的標識。2）嚴格崗位責任制和查對制度，做到分工明確，責任到人。3）工作人員按規定著裝，工作態度認真，一絲不茍，操作規范敏捷，做好手術配合工作，手術科室對手術室工作的滿意度90%。4）有對突發事件的防范措施和處理預案，并有落實情況記錄。5）物品器械管理做到專人負責，分類放置，標志醒目，定期清點，達到質量標準要求。6）器械護士能熟練配合于術，嚴格執行無菌操作，保持器械臺及手術區清潔、整齊、干燥，認真做好查對工作，妥善保管和交送病理標本，建立登記簽字手續，防止丟失。7）巡回

13、護士，根據病情及手術步驟做好物品準備，保證及時供應，性能良好，能準確主動的配合手術及搶救工作，術后協助器械護士做好器械、敷料清點工作，并清潔、整理、補充手術間的用物。8）手術室質量應符合陜西省手術室管理質量標準要求。五、口腔科質量標準：達到內科、手術科室一般標準外，還應作好院內感染控制管理，通過質量管理，實現口腔科達標。口腔科感染控制方案：1）建立科室感染管理小組，制定完善的醫院感染管理制度，建立由科主任、口腔門診護士組成的感染控制管理小組，在科主任領導下，按照醫院感染管理規范、消毒技術規范要求，遵循標準預防的原則，根據口腔科醫院感染特點，為有效預防血源性及非血源性疾病傳播，制定口腔科感染控制

14、方案和工作制度，嚴格按國家衛生部口腔科達標標準要求，規范管理和工作。2）工作人員接診患者時，必須戴口罩，操作前后洗手，戴手套，必要時配戴防護鏡。3）診療室每日定時通風，保持空氣新鮮和環境潔凈，每日用紫外線消毒一次，工作臺用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每周對診療室進行一次徹底清潔消毒，用消毒液擦拭桌面、門窗，然后進行空氣消毒，并每月對空氣、物表、醫務人員手、消毒液、器械等進行細菌學監測，使其各項指標符合衛生學標準。4）進入口腔內的所有診療器械，必須遵循“一人一用一消毒”或滅菌的原則。凡穿破組織或接觸粘膜的器械都能按照消毒流動水沖洗多酶液浸泡超聲波清洗高壓滅菌的程序進行滅菌前處理和徹底滅菌，每鍋

15、記錄，每月生物監測1次，詳細記錄，器械分別包裝、備用、使用前開封，并詳細記錄患者及使用者姓名。需滅菌的器械與材料：手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術器械、牙周治療器械(刮治器、潔治頭)部分正畸器械及銀汞充填劑、塑料器械、敷料等。器械消毒滅菌應按照“去污染清洗消毒滅菌”的程序進行。需消毒的器械與材料：技工材料，牙模、咬合器、固定或活動修復體、正畸用具等。消毒方法：技工材料及各種正畸用具在使用前用流動水清洗，再浸泡于2%戊二醛液中30分鐘消毒，在置于病人口腔之前再次進行清洗和消毒。一次性口腔醫療用品的處理：一次性口腔器械盒、漱口杯、注射器、口鏡、鑷子、探針、小毛刷、強力吸引器、吸唾器等，用后

16、置入黃色醫療廢物袋內按感染性醫療廢物處理。廢棄的針頭、手術刀片等銳器，用后置于防刺穿的銳器盒，固體廢棄物置于堅固的雙層黃色塑料袋內密閉運送焚燒處理。5）從事口腔診療器械清洗，消毒的工作人員，在操作過程中注意做好個人防護工作。6）使用的消毒劑必須有衛生部頒發的衛生許可證批件，在有效期內使用，并嚴格監測濃度。7）使用的醫療器械必須有衛生部頒發的衛生許可證批件和自治區藥品監督管理局頒發的醫療器械注冊許可證。六、急診科工作質量標準：（適用各科急診入院病人管理）在完成內科系統15條一般質量標準基礎上還要做到：1、有嚴格的時間觀念，急患者所急，工作中熱情、禮貌、主動、周到。2、有嚴格的崗位職責和規章制度，

17、不得以任何理由拒絕或推諉病人的救治，急診危重病人就診5分鐘之內救治到位。3、有健全的搶救組織，分工明確，秩序井然有序，做到人在其位，盡職盡責。4、急診科對常見急診病種，結合本院特點制定急癥搶救預案及中西醫結合救治預案，并做到熟練掌握運用，熟悉搶救程序。熟練掌握緊急情況下搶救病人的各種操作技能。5、各種搶救工作病歷資料記錄及時、真實，內容完整。遇到傳染病時做好消毒隔離和防治上報工作。科室有應對疫情流行處理預案。6、急救藥品齊全，器材保持性能良好，處于備用狀態，合格率100%，做到“五定”(定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修)。7、對需要觀察病情的患者做到“四及時”（巡回及時、

18、發現病情變化及時、報告醫生及時、搶救處理及時），基礎護理按標準要求進行。8、急診出診做到動作迅速，用物齊全，記錄完整。配合搶救及時、熟練，接交病人資料完整。9、急診環境清潔、整齊、安靜、有序，室內布局合理，物品陳設規范。10、加強“三基三嚴”訓練，熟練掌握心腦肺復蘇，心臟起搏除顫技術，呼吸機使用及氣管插管技術，人工下胃管及導尿技術及其它內科急診搶救操作技術。七、醫技科室質量標準醫技質量要做到：1、檢查前詳細閱讀申請單，查對驗收標本校對部位。2、各檢查、檢驗登記本、項目填寫齊全、完整、簽名清楚。3、無菌操作，消毒隔離嚴密。4、資料檔案，登記本報告存根保留完整、備查。5、各種檢查、檢驗報告單字跡清

19、楚，描述正確，有提示診斷和建議，簽名。6、臨檢、免疫、血液單檢驗要結合實際，建立切實可靠的質量控制方法。7、建立手術病人隨訪登記，B超診斷符合率90%，放射科診斷與手術診斷符合率95%，甲級片40%，廢片3%。檢驗科：1、科主任是科室質量的責任人，帶領科室全體同志做好質量管理工作，豎持抓緊科室業務學習，提高技術水平，開展新業務、新項目，密切配合臨床一線工作。2、嚴格執行各項技術操作規程和制度。各種制度包括：工作、急診、安全、控感、質量管理、試劑管理、繼續教育及差錯事故登記等項，嚴格制度管理，實驗室使用符合國家有關管理規定的儀器和試劑。3、科室有操作手冊，制定的工作手冊應有實際操作性，內容應規范

20、、科學。對檢驗與臨床不符或檢測結果明顯意外異常要做好復查核準工作。4、有差錯事故登記，有檢驗質控管理專職人員及質控工作方案，有質控工作記錄，總結評價及整改意見。5、明確急診、平診各種報告時限，并按時完成，滿足臨床診斷需要。6、經常和臨床科室聯系，征求各科意見，做好改建工作。嚴格實行儀器、試劑及新開展項目準入制度，保證質量，定期檢測儀器，做好核校工作。7、按時參加省、市疾控中心的室間質控，并按醫院規定，配合感染辦做好院內科室間質控，嚴把質控關。8、報告單填報規范，嚴禁涂改，嚴格執行實驗報告，審核簽發登記建檔制度。輸血科質量控制標準：1、為了臨床患者安全、高效、科學應用血液成分，各臨床醫師和輸血醫

21、技人員應嚴格執行衛生部頒發的醫療機構臨床用血管理辦法及臨床輸血技術規范。2、輸血申請必須具有主治醫師以上職稱或下級醫師完成后須由上級醫師審核簽字，嚴把輸血指征，并向患者或家屬告知輸血潛在的風險，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字，申請醫師必須認真完整填寫輸血申請單項目。3、領取或接收血液、血液成分后，要認真檢查核對驗收，外觀檢查合格、血袋密閉良好、標簽填寫項目齊全清楚、包裝合格、數量與取血單相符，即可存入貯血冰箱，并登記。貯血冰箱內嚴禁存放其他物品，以防止血液污染。4、采集配血血樣，必須由執業護士執行，實習、進修護士不得進行。明確病人用血申請，核對病人信息，規范采血過程，正確完整的

22、血樣標識，正確進行護理記錄。5、血樣的送檢必須由醫護人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對并簽字。6、血型鑒定人員必須具有責任心強技術好的專業人員，對患者血樣必須進行ABO正反定型、Rh(D)定型、抗體篩查試驗，并進行實驗記錄簽字。7、交叉配血試驗必須按照操作規程及要求進行配血，實行雙人雙配互相核對，一人值班時，操作完畢后自己復核，填寫配血試驗結果并簽字。8、取血人員必須為醫護人員，同時與輸血人員共同核對確認申請單、配血單信息及檢查血液質量，經確認無誤后雙方簽字。9、輸血前必須有兩名醫護人員共同核對受血者資料與血袋資料、配血記錄，確認無誤后將血液送到床邊準備輸血，并再次進行床

23、前最終核對病人信息，準確無誤后方可輸血。10、輸血過程應先慢后快，密切監護輸血全過程，輸血完畢后，記錄輸血過程并由輸血護士簽字，有輸血反應者，按輸血反應流程處理。11、認真做好消毒隔離工作，尤其要注意血液療法的器械消毒，嚴防與輸血有關的傳染病發生和傳播。12、大力宣傳和推廣使用成分輸血，逐步提高血液成分輸注在臨床中的比例。13、必須使用有衛生行政部門正式批準文號，符合質量要求的血型試劑、診斷試劑、一次性注射器、輸血器和血袋。14、臨床輸血有關資料要記錄需保存10年備查。醫學影像（超聲、放射科、CT）質量控制標準：1、科主任是科室質量管理第一責任人，帶領全科人員努力工作，保證質量，豎持科內業務學

24、習，培養人才，科主任臺帳齊全，記錄規范。2、科內工作制度健全，密切和臨床配合，不推諉病人，接待患者熱情、耐心、細致、無投訴。3、實行24小時值班制和集體閱片制度(急診例外)。4、嚴格執行操作規范，要求甲級X線片達90%。5、認真做好核對制度的落實，查對患者、科室，檢查目的、部位等，按照部位報告規范、診斷合理，做到不漏診、誤診。6、嚴格質控，科內設質控組織，專人負責，有質控工作記錄及評價總結，有整改方案，建立差錯事故登記。7、安全生產，規范操作，建立機械維護，檢查與應急，保障制度和環境與防護達標評價。8、經常和臨床科室聯系，征求意見和建議，不斷改進工作。攝影圖片評定標準：A級：編號準確，位置適中，曝光準確，渾度、對比度、增益、控制各項調節及沖洗溫度，時間恰當，無偽影，圖像清晰，可制版者。B級：按甲級片要求，各項條件尚可，偽差較小，雖有少許污跡，但圖像清晰度能達到一般診斷要求者。C級：圖像清晰度較差，但尚可提供臨床診斷者。D級：圖像質量不能達到診斷要求者。（若出現D級圖片，將按規定扣