1、n新生兒黃疸新生兒黃疸n生理性黃疸生理性黃疸n病理性黃疸病理性黃疸n新生兒高膽紅素血癥新生兒高膽紅素血癥n黃疸黃疸定義定義(definition)定義定義(definition)新生兒黃疸新生兒黃疸(neonatal jaundice): 新生兒期膽紅素代謝異常，在體內新生兒期膽紅素代謝異常，在體內積蓄造成皮膚粘膜黃染。積蓄造成皮膚粘膜黃染。黃疸黃疸白蛋白白蛋白黃疸黃疸 - 膽紅素代謝過程膽紅素代謝過程血紅蛋白血紅蛋白珠蛋白珠蛋白血紅素血紅素未結合未結合膽紅素膽紅素 肝臟y、z 蛋白肝臟肝臟攝取攝取+轉移酶轉移酶 葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸 結合結合膽紅素膽紅素經肝、膽管分泌和排泄腸道腸道糞膽原糞膽

2、原糞膽素糞膽素排出體外排出體外腸肝循環腸肝循環 -葡萄糖葡萄糖醛酸醛酸苷酶苷酶膽綠素膽綠素 膽紅素生成較多（紅細胞破壞膽紅素生成較多（紅細胞破壞 ） 轉運膽紅素能力不足轉運膽紅素能力不足 肝臟功能不成熟（攝取、結合和排泄肝臟功能不成熟（攝取、結合和排泄 ） 肝腸循環增加肝腸循環增加新生兒膽紅素代謝特點新生兒膽紅素代謝特點新生兒黃疸分類新生兒黃疸分類(classification)可分為：可分為： 生理性黃疸（生理性黃疸（physiologic jaundice）1.病理性黃疸（病理性黃疸（pathologic jaundice） 很常見，很常見，50足月兒，足月兒，80早產兒早產兒 由于新生兒

3、膽紅素代謝特點而產生由于新生兒膽紅素代謝特點而產生 主要原因主要原因:肝臟葡萄糖醛酸轉移酶不足和生后短肝臟葡萄糖醛酸轉移酶不足和生后短時內紅細胞破壞過多時內紅細胞破壞過多 臨床一般情況好，納佳，無病理征象臨床一般情況好，納佳，無病理征象 一般不需特殊處理，但是早產兒需要區別對待一般不需特殊處理，但是早產兒需要區別對待生理性黃疸生理性黃疸 *時間時間: 出現：生后出現：生后23天天 高峰：高峰：45天天 消退：足月兒消退：足月兒 714天天 早產兒早產兒 34周周 *水平水平: 峰值足月兒峰值足月兒: 205.2 mol/l (12mg/dl) 早產兒早產兒: 257 mol/l (15mg/d

4、l) 上升幅度上升幅度: 205.2 mol/l (12mg/dl) 早產兒早產兒: 257 mol/l (15mg/dl) 進展過進展過快快：每天上升超過：每天上升超過85 mol/l (5mg/dl)消退延消退延遲遲（足月兒（足月兒2w,早產兒早產兒4w）退而退而復現復現血清直接膽紅素血清直接膽紅素26 mol/l (1.5mg/dl)病理性黃疸病理性黃疸n生理性黃疸存在個體差異生理性黃疸存在個體差異n95年年99年，調查年，調查876例例正常足月正常足月母乳喂養母乳喂養 tbil 20454.7mol/l (11.93.1mg/dl) 34.4%新生兒tbil 205.2mol/l 14

5、.3%新生兒tbil 256 mol/l n生理性黃疸與病理性黃疸的區分并非絕對生理性黃疸與病理性黃疸的區分并非絕對 如早產兒在缺氧、酸中毒、低體溫時如早產兒在缺氧、酸中毒、低體溫時足月兒足月兒: 205.2 mol/l (12mg/dl)早產兒早產兒: 256.5 mol/l (15mg/dl)高膽紅素血癥高膽紅素血癥(hyperbilirubinemia) 生理性黃疸生理性黃疸引起病理性黃疸的代表性疾病引起病理性黃疸的代表性疾病常見病因常見病因*新生兒溶血性疾病新生兒溶血性疾病 新生兒溶血病新生兒溶血?。缸友筒缓?，同族免疫性溶血）（母子血型不合，同族免疫性溶血） 紅細胞酶缺陷（紅細胞酶

6、缺陷（g-6-pd缺陷癥等）缺陷癥等） 紅細胞結構異常（遺傳性球形紅細胞增多癥等）紅細胞結構異常（遺傳性球形紅細胞增多癥等） 感染感染引起病理性黃疸的代表性疾病引起病理性黃疸的代表性疾病 *新生兒溶血病新生兒溶血?。ㄍ迕庖咝匀苎ㄍ迕庖咝匀苎?（hemolytic disease of the newborn） 紅細胞抗體o a或或b rh(-) rh(+)母子血型不合母子血型不合85.314.6相對輕相對輕比較重比較重rh溶血病溶血病abo溶血病溶血病頻率頻率不常見不常見常見常見黃疸黃疸重度重度中中-重度重度蒼白蒼白顯著顯著輕輕水腫水腫較常見較常見罕見罕見肝脾腫大肝脾腫大顯著顯著較輕

7、較輕第第1 1胎受累胎受累很少很少約半數約半數下下1 1胎更重胎更重大多數大多數不一定不一定母血型母血型rhd,e,c(漢漢0.5%)o（多數）（多數）嬰兒血型嬰兒血型rhd,e,ca或或b貧血貧血顯著顯著輕輕直接直接coombs試驗試驗陽性陽性改良法陽性改良法陽性抗體釋放試驗抗體釋放試驗陽性陽性陽性陽性血清游離抗體血清游離抗體陽性陽性陽性陽性新生兒溶血病如何診斷？新生兒溶血病如何診斷？母親有不良分娩史，母親和嬰兒有溶血病的母親有不良分娩史，母親和嬰兒有溶血病的血型特點血型特點新生兒生后很早出現黃疸，且進展很快新生兒生后很早出現黃疸，且進展很快可有水腫、蒼白、肝脾腫大可有水腫、蒼白、肝脾腫大母

8、、子血型母、子血型血常規（血常規（hb、hct、網織紅細胞和有核紅細胞）、網織紅細胞和有核紅細胞）新生兒溶血病三項檢查新生兒溶血病三項檢查病史病史癥狀癥狀體征體征輔助輔助檢查檢查紅細胞葡萄糖紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶磷酸脫氫酶 (g-6-pd)缺陷病缺陷病地域特點：地域特點： 我國廣東、廣西、海南、四川等地發生率高。遺傳特點：遺傳特點： 本病為性聯不完全顯性遺傳性疾病，男性多發。發病特點：發病特點： 起病可早可晚，大部分于生后24天出現黃疸；部分患兒因感染或接觸氧化劑而發病臨床特點：臨床特點： 有時會出現急性溶血（濃茶樣尿、貧血） 貧血輕重不等且不一定與黃疸相平行。 進展較迅速，嚴重者在1周

9、內發生核黃疸甚至死亡。 若及時治療黃疸多于710天后逐漸消退?；炋攸c：化驗特點： 除紅細胞形態和網織紅細胞異常外 高鐵血紅蛋白還原試驗高鐵血紅蛋白還原試驗是常用的篩查方法 紅細胞紅細胞g-6-pdg-6-pd活性測定活性測定是確診方法紅細胞葡萄糖紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶磷酸脫氫酶 (g-6-pd)缺陷病缺陷病遺傳性球形細胞增多癥遺傳性球形細胞增多癥n本病是常染色體顯性遺傳，常有明顯的家族史n一般于48h內起病 主要表現是貧血和黃疸,黃疸嚴重者可發生核黃疸，并需要換血。部分患者經常發現脾臟增大。n實驗室檢查： 血涂片:見小球形紅細胞,數目多少不等(1-30) 網織紅細胞計數:增高 紅細胞脆

10、性:增高 若輕癥患者特別球形紅細胞數目少、紅細胞脆性正常時，需要做紅細胞孵育后脆性試驗和自身溶血試驗才能確診。 白蛋白白蛋白黃疸黃疸 - 膽紅素代謝過程膽紅素代謝過程血紅蛋白血紅蛋白珠蛋白珠蛋白血紅素血紅素未結合未結合膽紅素膽紅素 肝臟y、z 蛋白肝臟肝臟攝取攝取+轉移酶轉移酶 葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸 結合結合膽紅素膽紅素經肝、膽管分泌和排泄腸道腸道糞膽原糞膽原糞膽素糞膽素排出體外排出體外腸肝循環腸肝循環 -葡萄糖葡萄糖醛酸醛酸苷酶苷酶膽綠素膽綠素膽汁膽汁淤積淤積膽汁淤積性肝病膽汁淤積性肝病肝細胞性肝細胞性膽管性膽管性混合性混合性先天性膽汁酸合成障礙先天性膽汁酸合成障礙進行性家族性肝內膽汁淤積癥

11、進行性家族性肝內膽汁淤積癥良性復發性肝內膽汁淤積癥良性復發性肝內膽汁淤積癥肝外膽管性膽汁淤積肝外膽管性膽汁淤積 肝內膽管性膽汁淤積肝內膽管性膽汁淤積 肝內膽管缺如caroli病硬化性膽管炎朗罕細胞性組織細胞增生癥感染性肝病感染性肝病代謝性肝病代謝性肝病胃腸外營養相關胃腸外營養相關性性* * 新生兒肝炎新生兒肝炎肝細胞受損肝細胞受損對膽紅素代謝異常對膽紅素代謝異常n宮內病毒感染引起宮內病毒感染引起（torch） torchntoxoplasmosis 弓形蟲弓形蟲nrubella 風疹風疹ncytomegalovirus 巨細胞包涵體病毒巨細胞包涵體病毒nherpes simplex 單純皰疹單

12、純皰疹nother 乙型肝炎病毒、柯薩奇病毒乙型肝炎病毒、柯薩奇病毒 李司忒菌、金葡菌李司忒菌、金葡菌 梅毒螺旋體梅毒螺旋體 直接膽紅素和間接膽紅素均升高，肝功異常直接膽紅素和間接膽紅素均升高，肝功異常 宮內病毒感染引起宮內病毒感染引起（torch）以以cmvcmv感染最多，其次為感染最多，其次為乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒感染感染 黃疸出現晚，大便色淺，尿色深黃疸出現晚，大便色淺，尿色深 肝臟增大，重者脾臟也增大、皮膚暗黃肝臟增大，重者脾臟也增大、皮膚暗黃* * 膽道閉鎖膽道閉鎖 可能與宮內病毒感染有關可能與宮內病毒感染有關 癥狀與肝炎相似癥狀與肝炎相似 黃疸：持續不退且加重黃疸：持續不退且加重

13、 大便：胎便顏色正常，不久即排白陶土樣便大便：胎便顏色正常，不久即排白陶土樣便 直接膽紅素增高為主直接膽紅素增高為主 后期出現肝功能異常后期出現肝功能異常3 3個月后肝硬化個月后肝硬化，若不及時診斷和治療若不及時診斷和治療 最后死于肝功能衰竭最后死于肝功能衰竭臨床有時與新生兒肝炎很難區分臨床有時與新生兒肝炎很難區分 生化指標生化指標 腹部超聲腹部超聲 同位素同位素 1.1. 剖腹探查剖腹探查腹腔鏡下膽管造影腹腔鏡下膽管造影肝門腸吻合術肝門腸吻合術肝移植肝移植crigler-najjar綜合征綜合征i 型和型和ii型型ni型是葡萄糖醛酸轉移酶完全缺乏所致n本病屬常染色體隱性遺傳n生后12天就出現

14、嚴重的高未結合膽紅素血癥，快速上升256.5598.5mol/l(1535mg/dl),并持續存在。 無尿、便顏色均改變，無溶血性貧血和肝臟疾病等。n光療和肝酶誘導劑治療無效，需換血；很容易發生膽紅素腦病n目前國內已經開展該病的基因診斷udpgt1基因連鎖分析nii型為葡萄糖醛酸轉移酶部分缺乏所致n為常染色體顯性遺傳，有家族史n黃疸程度較i型輕，膽紅素可到85340 moll，偶可發生核黃疸，用肝酶誘導劑魯米那魯米那治療有效。 * * 早發型早發型(breast feeding jaundice) 哺乳不足；腸肝循環增加哺乳不足；腸肝循環增加 * * 晚發型晚發型(breast milk ja

15、undice) 腸道中腸道中 - -葡萄糖醛酸苷酶含量較多葡萄糖醛酸苷酶含量較多 母乳性黃疸母乳性黃疸早發型早發型(breast feeding jaundice)晚發型晚發型(breast milk jaundice)病因病因喂養量不足母乳中的特殊成分出現時間出現時間生后34天生后68天高峰時間高峰時間生后57天生后23周消退時間消退時間612周 發病率逐年上升發病率逐年上升 臨床上除黃疸外，無其他癥狀和體征臨床上除黃疸外，無其他癥狀和體征 治療治療 早發型（鼓勵喂養、監測的紅素、必要時光療）早發型（鼓勵喂養、監測的紅素、必要時光療） 晚發型（晚發型（15mg/dl，20mg/dl）預后較好

16、預后較好黃疸黃疸測總、直膽間接膽紅素間接膽紅素增高增高直接膽紅素直接膽紅素增高增高hct，網織紅，血型，血涂片coombs試驗(直接和間接)24h內發病內發病24h以后發病以后發病coombs試驗陽性陽性hct ，網織紅 抗體陽性（陽性（rh,a,b等）等）有核紅細胞 或或球形紅細胞 嚴重同族免疫性溶血嚴重同族免疫性溶血輕輕,中度同族中度同族免疫性溶血免疫性溶血coombs試驗弱陽性弱陽性coombs試驗陰性陰性coombs試驗陰性陰性hct 或或網織紅 或或非免疫因素非免疫因素感染（）coombs試驗陰性陰性hct 網織紅網織紅 血涂片有溶血血涂片有溶血改變改變hct 網織紅網織紅 或或藥物

17、藥物紅細胞酶缺陷紅細胞酶缺陷紅細胞膜缺陷紅細胞膜缺陷血紅蛋白病血紅蛋白病hct網織紅網織紅血涂片正常血涂片正常hct 或或網織紅網織紅 或或生理性黃疸生理性黃疸母乳性黃疸母乳性黃疸代謝因素代謝因素其他其他紅細胞增多癥紅細胞增多癥感染感染一般因素一般因素感染史感染史感染灶感染灶感染中毒癥狀感染中毒癥狀血常規、血常規、crp血培養血培養sgasga多系統受累多系統受累檢測檢測torchtorch肝脾增大，肝脾增大，便白，尿黃；便白，尿黃；alt、torchb超、核素檢查、超、核素檢查、腹腔鏡腹腔鏡家族史家族史多系統受累多系統受累測 定 血 激測 定 血 激素水平素水平內分泌疾病內分泌疾病垂體功能低

18、下垂體功能低下腎上腺功能減低腎上腺功能減低遺傳代謝疾病遺傳代謝疾病半乳糖血癥半乳糖血癥酪氨酸血癥酪氨酸血癥高蛋氨酸血癥高蛋氨酸血癥1 1- -抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶缺乏癥缺乏癥囊性纖維性變囊性纖維性變肝膽疾病肝膽疾病膽道閉鎖膽道閉鎖新生兒肝炎新生兒肝炎膽汁粘稠綜合征膽汁粘稠綜合征膽總管囊腫膽總管囊腫宮內感染宮內感染：巨細胞病毒巨細胞病毒風疹病毒風疹病毒弓形體病弓形體病單純皰疹病毒單純皰疹病毒梅毒梅毒敗血癥敗血癥新生兒黃疸的危害新生兒黃疸的危害 高間接膽紅素血癥高間接膽紅素血癥 神經毒性神經毒性膽紅素腦病膽紅素腦病nschmorlschmorl在在19031903年第一次系統全面的描述年第一次系統

19、全面的描述了膽紅素腦病，特別是核黃疸了膽紅素腦病，特別是核黃疸 n藍光治療、換血療法、應用抗藍光治療、換血療法、應用抗rhrh免疫球免疫球蛋白或蛋白或ivigivig等治療措施以及使得等治療措施以及使得膽紅素膽紅素腦病腦病的發生大大降低。但是，膽紅素的的發生大大降低。但是，膽紅素的神經毒性神經毒性常常持續存在常常持續存在 未結合膽紅素未結合膽紅素 血腦屏障血腦屏障 腦腦 基底核基底核 其他腦區其他腦區 神經元神經元 氧化磷酸化氧化磷酸化 解偶聯解偶聯發病機制發病機制血腦屏障的開放程度血腦屏障的開放程度 （早產、缺氧、酸中毒、感染）（早產、缺氧、酸中毒、感染）游離未結合膽紅素梯度游離未結合膽紅素

20、梯度膽紅素濃度膽紅素濃度神經元的易感性分布神經元的易感性分布患兒尸解發現，在基底節、海馬、黑質、腦干核團患兒尸解發現，在基底節、海馬、黑質、腦干核團區域有膽紅素染色區域有膽紅素染色 臨床表現臨床表現n病史病史 高膽紅素血癥病史高膽紅素血癥病史，尤其是溶血性疾病，特別，尤其是溶血性疾病，特別是母嬰間是母嬰間rhrh血型不合、血型不合、aboabo血型不合、紅細胞血型不合、紅細胞異常者（如異常者（如g6pdg6pd缺乏、遺傳性球形紅細胞增多缺乏、遺傳性球形紅細胞增多癥等）的高危人群容易發生癥等）的高危人群容易發生 近年來發現在國外主要見于低出生體重兒，大近年來發現在國外主要見于低出生體重兒，大多數

21、多數不伴有明顯的高膽不伴有明顯的高膽n臨床表現與病變受累部位和腦的成熟度臨床表現與病變受累部位和腦的成熟度有關有關n足月兒足月兒多有多有明顯神經系統癥狀和體征明顯神經系統癥狀和體征 1515無肯定的神經系統表現無肯定的神經系統表現 20203030表現不典型表現不典型n分為急性膽紅素腦病和慢性膽紅素腦病分為急性膽紅素腦病和慢性膽紅素腦病警告期警告期(1224h): 嗜睡，肌張力減弱，吸吮反嗜睡，肌張力減弱，吸吮反射減弱，精神萎靡射減弱，精神萎靡痙攣期痙攣期(12d)：痙攣，伸肌張力增高出現角弓痙攣，伸肌張力增高出現角弓反張，反張，80患兒出現發熱患兒出現發熱恢復期恢復期(12w)：吸吮力和反應

22、，呼吸好轉，吸吮力和反應，呼吸好轉，痙攣減輕，肌張力從增高發展到肌張力減低痙攣減輕，肌張力從增高發展到肌張力減低 后遺癥期后遺癥期(2m后)：手足徐動手足徐動,眼球運動障礙眼球運動障礙,聽力障礙聽力障礙,智力發育落后智力發育落后急性膽紅素腦病分三期急性膽紅素腦病分三期慢性膽紅素腦病慢性膽紅素腦病繼發于高膽之后的慢性膽紅素腦病繼發于高膽之后的慢性膽紅素腦病1 1歲內歲內表現為肌張力低下，腱反射活躍，持續強迫表現為肌張力低下，腱反射活躍，持續強迫性性緊張性頸反射和矯正反射，運動發育落后性性緊張性頸反射和矯正反射，運動發育落后1 1歲后歲后可出現可出現 錐體外系運動異常錐體外系運動異常 （幾乎均有）

23、（幾乎均有） 注視障礙注視障礙 （多數）（多數） 聽力受損聽力受損 （6363） 智力障礙智力障礙 一般不嚴重一般不嚴重無明顯高膽的早產兒核黃疸無明顯高膽的早產兒核黃疸主要遺留聽力損傷主要遺留聽力損傷，較，較少出現錐體外系運動障礙少出現錐體外系運動障礙痙攣，角弓反痙攣，角弓反張張功能檢查功能檢查n腦干聽覺誘發電位可以早期檢出膽紅素的神經毒性n表現為各波的域值異常，i 波的潛伏期延長，i、iii、v波之間的傳導延遲n如果僅有誘發電位異常，一般不會繼發永久性聽力受損n視覺誘發電位腦干聽覺誘發電位腦干聽覺誘發電位正常正常嚴重黃疸嚴重黃疸聽通路受損聽通路受損影像檢查影像檢查n顱腦超聲、顱腦超聲、ctc

24、t、mrimri對對急性急性膽紅素腦病診膽紅素腦病診斷斷價值不大價值不大n對對慢性慢性膽紅素腦病的檢出有重要意義膽紅素腦病的檢出有重要意義 mrimri表現為雙側基底節對稱性長表現為雙側基底節對稱性長t1t1、長、長t2t2信號信號* * 高直接膽紅素血癥高直接膽紅素血癥 肝臟損害肝臟損害 膽汁淤積膽汁淤積治療治療(treatment)1.1.治療原發病治療原發病 減輕或阻斷免疫反應減輕或阻斷免疫反應; ;抗感染抗感染; ;保肝保肝; ;暫停母乳暫停母乳2.2.退黃退黃 光療光療：促進膽紅素排出：促進膽紅素排出 酶激活劑酶激活劑：增強肝細胞代謝：增強肝細胞代謝( (苯巴比妥）苯巴比妥） 換血換

25、血：快速移出過多的膽紅素：快速移出過多的膽紅素 中藥：中藥：? ?3.3.減輕神經毒性減輕神經毒性 白蛋白白蛋白, ,糾正酸中毒和缺氧糾正酸中毒和缺氧 光療光療(phototherapy)n最常用，比較有效的退黃措施最常用，比較有效的退黃措施nz z型膽紅素型膽紅素e e型膽紅素和光紅素型膽紅素和光紅素n波長波長450nm450nm左右的藍光效果最好左右的藍光效果最好n指證：指證： 足月兒足月兒6mg/1d,9mg/2d,12mg/3d,15mg/3d6mg/1d,9mg/2d,12mg/3d,15mg/3d后后 早產兒放寬指證早產兒放寬指證n相對安全（皮疹、發熱、不顯失水相對安全（皮疹、發熱、不顯失水 ） 光療光療（phototherapy）換血療法換血療法(exchange transfusion)n主要是針對溶血病主要是針對溶血病n短時間內換出大部分膽紅素、游離抗體和致敏短時間