1、三級綜合醫(yī)院評審標準三級綜合醫(yī)院評審標準細則細則醫(yī)療質量管理要點解讀醫(yī)療質量管理要點解讀戴曉娜浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院一、標準分布一、標準分布名稱章節(jié)標準條款核心條目（重點）第一章 堅持醫(yī)院公益性16315第二章 醫(yī)院服務18335第三章 患者安全110254第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進12716527第五章 護理管理與質量持續(xù)改進15303第六章 醫(yī)院管理111606合計66734450第七章 日常統(tǒng)計學評價指標二、評估方法二、評估方法優(yōu)秀良好合格不合格達標率90% 達標率80%達標率60%達標率60%完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結果有機制且能

2、有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行僅或全無標準評估結果表達檢查方法檢查方法 追蹤檢查法 文檔審查 人員訪談 暗訪重點訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談現(xiàn)場查看病人評估(優(yōu)先級)與其它部門(ICU)溝通醫(yī)護人員訓練及資格急救藥品及設備配置訪查方法訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談訪查方法訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談全院感控制度康復評估與計劃全院急救流程全院麻醉制度麻醉科患者安全目標質量委員會全院高危用藥系統(tǒng)康復科檢驗科危險值通報檢驗科重點重點高危藥物管理感染控制醫(yī)囑開立疼痛管理知情同意病人辨識放射防護院感委員會訪查方法訪查方法現(xiàn)場查看人員訪談重點重點處方審核藥物儲存調劑制劑發(fā)藥流程不良事件分析

3、心導管室重點重點用藥管理感染控制疼痛管理醫(yī)囑開立危險值報告ICU準入指征病人交接康復治療ICU藥劑科追蹤實例急性心肌梗死急診系統(tǒng)評估系統(tǒng)評估績效學科功能四、新的關注點四、新的關注點 醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務水平 科室質量管理的作用 質量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)的應用 持續(xù)質量改進的機制（一）（一）質量質量與安全與安全管理組織管理組織 醫(yī)院質量與安全管理委員會 各質量相關委員會 質量管理部門 各職能部門 科室質量與安全管理小組計劃制度規(guī)范培訓指標檢查改進對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析能夠運用質量管理方法與工具進行持續(xù)質量改進-制定質量管理計劃-完

4、善制度和流程-嚴格遵守臨床診療指南和技術操作規(guī)范組織科室人員參加質量與安全管理培訓（二）質量數(shù)據(jù)庫（二）質量數(shù)據(jù)庫重點疾病手術治療臨床路徑與單病種醫(yī)院感染患者安全各專科指標質量管理三部曲（三）持續(xù)質量改進朱蘭大師（三）持續(xù)質量改進（三）持續(xù)質量改進 質量指標數(shù)據(jù)驗證改進成效 質量檢查結果驗證改進成效 運用質量管理工具和方法開展CQI（持續(xù)質量改進）項目FOCUS-PDCA品管圈質量管理七工具質量管理七工具傳統(tǒng)七工具新的七工具 魚骨圖 檢查表 排列圖 散點圖 趨勢圖 控制圖 分層法 關聯(lián)圖 矩陣圖 親和圖 樹圖 矩陣數(shù)據(jù)分析法 過程決策程序圖 箭頭圖質量管理的常用方法與工具質量管理的常用方法與工

5、具質量管理標桿學習頭腦風暴法魚骨圖檢查表流程圖甘特圖排列圖散點圖趨勢圖五、標準要點解讀五、標準要點解讀一、質量與安全管理組織 4.1.1有醫(yī)院、科室的質量管理責任體系，院長為醫(yī)院質量管理第一責任人，負責制定醫(yī)院質量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質量和安全管理工作，科主任全面負責科室質量管理工作，履行科室質量管理第一責任人的管理職責二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 4.2.1有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施 4.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度 4.2.2.3

6、有臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南 4.2.3堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 4.2.4建立醫(yī)療風險防范確保患者安全的機制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控不良事件主動報告落實患者安全目標相關知識、技能的教育與培訓二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 4.3.5.1實行高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度。（重點） 4.3.5.2 建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態(tài)管理。（重點）三、醫(yī)療技術管理 4.4.4建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨

7、床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析 4.4.6制定相關的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時四、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進 4.5.6為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見 4.5.7.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求五、住院診療管理與持續(xù)改進六、手術治療管理與持續(xù)改進 4.6.1.1 有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范性文件 4.6.7.2 手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位七、麻醉管理與持續(xù)改進 4.7.5.2有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程（重點） 4.

8、7.7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血八、急診科管理與持續(xù)改進 4.8.3加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者 4.8.4.3 有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內進行急診會診（重點）九、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進 4.9.1.1.1重癥醫(yī)學科布局、設備設施符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本要求（重點） 4.9.2.1 有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分” （重點）十、感染性疾病管理

9、與持續(xù)改進 4.10.2.3落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者 4.10.5.1 定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進 4.11.1.1中醫(yī)科設置符合衛(wèi)生部綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準等法規(guī)基本要求 4.11.3醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設置中藥房與中藥煎藥室，應當符合衛(wèi)生部醫(yī)院中藥房基本標準、醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范等法規(guī)的要求十二、康復治療管理與持續(xù)改進 4.12.1進行康復治療必要性的評估，并給予規(guī)范指導 4.12.3功能康復的過程與訓練的效果有記錄，康復治療訓練的人員具備相應的資質 4.12.4評估康

10、復治療的效果十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進 4.13.2依據(jù)服務范圍，建立疼痛評估、療效評估與追蹤隨訪等相關制度，規(guī)范開展診療活動 4.13.3依據(jù)服務的范圍，為患者提供疼痛知識教育，履行知情同意手續(xù) 4.13.4有疼痛治療常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序，有相關培訓教育十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進 4.14.4為精神殘障者其他軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務，有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范流程，有相關培訓教育 4.14.5為精神殘障者提供出院康復指導與隨訪十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進 4.15.2加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調劑，有效控制藥品質量，保障藥品供應 4.15.3 執(zhí)行處

11、方管理辦法，開展處方點評，促進合理用藥 4.15.5.1抗菌藥物管理有適當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施（重點） 4.15.6.1實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序（重點） 4.15.7配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進 臨床檢驗項目滿足臨床需要 急診檢驗服務 危急值報告制度 新項目審批十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進 實驗室安全生物安全分區(qū)合理，有明確的實驗室生物安全等級標志充分的安全防護設施消防安全職業(yè)暴露后應急預案消毒措施廢棄

12、物、廢水的處置化學危險品十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進 檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度 檢驗與臨床的科間協(xié)調會議制度 POCT項目 LIS系統(tǒng)十七、病理管理與持續(xù)改進 4.17.1.1 病理科應具有與其功能和任務相適應的服務項目 4.17.3 有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定 4.17.4 及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度十八、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進 4.18.2 建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，提供規(guī)范服務，保護患者隱私，實行質量控制，定期進行圖像質量評價 4.18.3 提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核

13、制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度十九、輸血管理與持續(xù)改進 4.19.3.1 嚴格掌握輸血適應證，做到科學、合理用血 4.19.4 開展輸血質量全程監(jiān)控，制訂、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范二十、二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 參考資料醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 醫(yī)院消毒技術規(guī)范醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準醫(yī)院隔離技術規(guī)范醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 4.20.1 有醫(yī)院感染管理組織，與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配部門、委員會、科室有相應的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務中醫(yī)院感染管

14、理與持續(xù)改進 4.20.3 監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險目標性監(jiān)測全院綜合性監(jiān)測醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 4.20.4執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動手衛(wèi)生知識知曉率100%洗手方法正確率95%檢查方法：明查、暗訪醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 4.20.6應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物細菌耐藥監(jiān)測及預警機制圍術期抗菌藥物規(guī)范使用醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 4.20.7消毒隔離工作符合要求重點部門、重點部位重癥醫(yī)學科、新生兒病房、產房、手術室、導管室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心醫(yī)院感染管理

15、與持續(xù)改進 4.20.8醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系有監(jiān)測信息收集與反饋渠道，保證信息質量，保存原始記錄文件定期對監(jiān)測信息進行分析討論、持續(xù)改進信息上報 依法取得相應診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質 介入診療應急預案與工作流程 大型儀器設備保養(yǎng)、維護、維修記錄完整 醫(yī)師、醫(yī)技和護理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術培訓合格 有介入診療醫(yī)師資質的授權管理二十一、介入診療管理與持續(xù)改進介入診療管理與持續(xù)改進 掌握介入診療技術的適應證和禁忌癥，履行知情同意 有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯 環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進 參考資料血液透析室基本標準血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）醫(yī)

16、療機構血液透析管理規(guī)范醫(yī)療廢物管理條例血液透析器復用操作規(guī)范血液凈化管理與持續(xù)改進 4.22.1.3 分區(qū)布局、設施設備符合相關規(guī)定 4.22.4 血液透析機與水處理設備符合要求 4.22.5 透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進 開展臨床營養(yǎng)工作 住院患者的各類膳食的適應證和膳食應用原則 醫(yī)師膳食醫(yī)囑 營養(yǎng)醫(yī)師定期查房，參與臨床病歷討論,完成重點患者營養(yǎng)病歷記錄 對住院患者實施營養(yǎng)評估，接受特殊、疑難、危重及大手術患者的營養(yǎng)會診臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進 營養(yǎng)風險篩查 提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案 營養(yǎng)與健康宣傳教育服務 出院時提供膳食營養(yǎng)指導 住院患者治療膳食就餐率80%以上二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進 醫(yī)用氧艙的準入、設置與布局符合規(guī)范 從業(yè)人員均持有上崗證 對進艙人員進行安全教育 控制氧濃度 有預防各種