1、異位妊娠異位妊娠（ectopic pregnancyectopic pregnancy）山西醫科大學第一臨床醫學院婦產科教研室山西醫科大學第一臨床醫學院婦產科教研室 定義定義受精卵著床于子宮體腔內膜外任何部位受精卵著床于子宮體腔內膜外任何部位與習稱宮外孕（與習稱宮外孕（extrauterine pregnancyextrauterine pregnancy）有區別有區別概述概述正常妊娠正常妊娠受精卵著床于子宮體腔的內膜受精卵著床于子宮體腔的內膜異位妊娠異位妊娠受精卵著床于子宮體腔以外受精卵著床于子宮體腔以外輸卵管妊娠輸卵管妊娠 卵巢妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠腹腔妊娠 闊韌帶妊娠闊韌帶妊娠子宮頸妊娠子

2、宮頸妊娠宮外孕宮外孕發生部位發生部位輸卵管妊娠最常見（輸卵管妊娠最常見（95%95%）輸卵管妊娠中以壺腹部妊娠最（輸卵管妊娠中以壺腹部妊娠最（60%60%），），其次為峽部（其次為峽部（25%25%）輸輸 卵卵 管管 妊妊 娠娠 tubal pregnancy病因病因輸卵管炎癥輸卵管炎癥輸卵管手術輸卵管手術子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫輸卵管發育異常或功能異常輸卵管發育異常或功能異常放置宮內節育器放置宮內節育器子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥輔助生殖技術輔助生殖技術吸煙吸煙 影響受精卵在影響受精卵在輸卵管中正常輸卵管中正常運行運行增加發生率增加發生率本身并不增加發生率本身并不增加

3、發生率避孕失敗時發生率高避孕失敗時發生率高獨立危險因素獨立危險因素 病病 理理輸卵管妊娠的變化與結局輸卵管妊娠的變化與結局輸卵管妊娠流產：輸卵管妊娠流產：多見于壺腹部妊娠，發病多見于壺腹部妊娠，發病多在妊娠多在妊娠8 81212周周輸卵管妊娠的變化與結局輸卵管妊娠的變化與結局輸卵管妊娠破裂：多見于峽部妊娠，發輸卵管妊娠破裂：多見于峽部妊娠，發病多在妊娠病多在妊娠6 6周周輸卵管妊娠的變化與結局輸卵管妊娠的變化與結局輸卵管妊娠輸卵管妊娠流產流產 （abortion） 繼發性腹腔妊娠繼發性腹腔妊娠 陳舊性宮外孕陳舊性宮外孕輸卵管妊娠輸卵管妊娠破裂破裂 （rupture）子宮的變化子宮的變化增大變軟

4、增大變軟子宮內膜的形態學改變呈多樣性子宮內膜的形態學改變呈多樣性 內膜出現蛻膜反應內膜出現蛻膜反應 胚胎死亡已久，內膜呈增生期改變，有時可見胚胎死亡已久，內膜呈增生期改變，有時可見arias-stellaarias-stella（a-sa-s）反應，并非特有。）反應，并非特有。 胚胎死亡后，深入肌層的絨毛仍存活，內膜仍可胚胎死亡后，深入肌層的絨毛仍存活，內膜仍可呈分泌反應。呈分泌反應。臨臨 床床 表表 現現癥狀癥狀停經：停經：2020 30%30%無明顯停經史無明顯停經史腹痛腹痛：主要癥狀：主要癥狀陰道流血陰道流血：主要癥狀：主要癥狀暈厥與休克：暈厥與休克：嚴重程度與陰道出血量不成正比嚴重程度

5、與陰道出血量不成正比 腹部包塊：腹部包塊：若破裂形成血腫時間久，血腫與周若破裂形成血腫時間久，血腫與周圍組織粘連形成包塊。圍組織粘連形成包塊。典型癥狀典型癥狀 1 1）. .破裂前：一側下腹部隱痛或酸脹感破裂前：一側下腹部隱痛或酸脹感2 2）. .破裂時：突發一側下腹部撕裂樣疼痛，破裂時：突發一側下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。常伴有惡心、嘔吐。 a.a.當血液局限于病變區，主要為下腹部疼當血液局限于病變區，主要為下腹部疼痛。痛。 b.b.當當 血液積聚于直腸子宮陷凹，有肛門墜血液積聚于直腸子宮陷凹，有肛門墜脹感脹感 c.c.當血液流向全腹，疼痛向全腹擴散當血液流向全腹，疼痛向全腹擴散 ，

6、刺，刺激膈肌可引起肩胛部放射性疼痛激膈肌可引起肩胛部放射性疼痛 劇烈疼痛伴有肛門墜脹感，對診斷宮外孕有一劇烈疼痛伴有肛門墜脹感，對診斷宮外孕有一定價值。定價值。 體征體征一般情況：一般情況：貧血貌，貧血貌， 面色蒼白，脈細而快，血壓下降面色蒼白，脈細而快，血壓下降 體溫無明顯變化體溫無明顯變化腹部檢查腹部檢查：破裂前：無明顯體征破裂前：無明顯體征 破裂出血：下腹部明顯壓痛及反跳痛破裂出血：下腹部明顯壓痛及反跳痛 大量出血：移動性濁音大量出血：移動性濁音 盆腔檢查：盆腔檢查：陰道后穹隆飽滿、觸痛陰道后穹隆飽滿、觸痛宮頸舉痛或搖擺痛宮頸舉痛或搖擺痛子宮稍大而軟，有浮球感子宮稍大而軟，有浮球感子宮一

7、側或后方捫及腫塊子宮一側或后方捫及腫塊主要體征之一主要體征之一 診斷診斷病史病史體檢（全身檢查和婦科檢查）體檢（全身檢查和婦科檢查）輔助檢查輔助檢查hcghcg測定：定量測定血測定：定量測定血-hcg-hcg；較正常妊娠；較正常妊娠低低超聲檢查超聲檢查后穹隆穿刺：暗紅色不凝血后穹隆穿刺：暗紅色不凝血腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查子宮內膜病理檢查：僅適用于陰道流血較多者子宮內膜病理檢查：僅適用于陰道流血較多者妊娠試驗：妊娠試驗： 早期診斷宮外孕的重要方法早期診斷宮外孕的重要方法 血血-hcg-hcg靈敏度高，尿靈敏度高，尿-hcg-hcg簡便、快速。簡便、快速。一般宮外孕一般宮外孕-hcg-hcg水平低于

8、正常妊娠：水平低于正常妊娠： -hcg-hcg水平越高，反映絨毛發育良好，滋養葉細胞分泌功水平越高，反映絨毛發育良好，滋養葉細胞分泌功能旺盛，絨毛侵蝕能力強，易致輸卵管破裂能旺盛，絨毛侵蝕能力強，易致輸卵管破裂。超聲診斷：表現為超聲診斷：表現為 宮內未見胚囊，宮內未見胚囊，可見增厚的內膜可見增厚的內膜 宮旁一側見邊界不宮旁一側見邊界不清、回聲不均的混合性包塊清、回聲不均的混合性包塊 盆腔積盆腔積液液 有些病例在宮旁包塊內見胚囊，有些病例在宮旁包塊內見胚囊，若胚囊中見胚芽及胎心搏動，為超聲診若胚囊中見胚芽及胎心搏動，為超聲診斷輸卵管妊娠的直接證據斷輸卵管妊娠的直接證據。鑒別診斷鑒別診斷流產流產急

9、性輸卵管炎急性輸卵管炎黃體破裂黃體破裂急性闌尾炎急性闌尾炎卵巢囊腫蒂扭轉卵巢囊腫蒂扭轉治治 療療手術治療手術治療藥物治療藥物治療期待治療期待治療手術治療手術治療手術治療適用于：手術治療適用于：生命體征不穩定或有腹腔內出血征象者；生命體征不穩定或有腹腔內出血征象者；診斷不明確者；診斷不明確者；異位妊娠有進展者（如血異位妊娠有進展者（如血 -hcg-hcg高水平，高水平，附件區大包塊）；附件區大包塊）；隨診不可靠；隨診不可靠；期待療法或藥物治療禁忌證者。期待療法或藥物治療禁忌證者。手術方式有二，一是根治手術手術方式有二，一是根治手術; ;二是保守性手術。二是保守性手術。 手術治療手術治療輸卵管切除

10、術輸卵管切除術保守性手術：有生育要求，特別是對側輸卵管保守性手術：有生育要求，特別是對側輸卵管 已切除或有明顯病變者已切除或有明顯病變者 傘部妊娠傘部妊娠 輸卵管擠壓輸卵管擠壓 壺腹部妊娠壺腹部妊娠 切開取胚胎切開取胚胎+ +縫合縫合 峽部妊娠峽部妊娠 病變節段切除病變節段切除+ +端端吻合端端吻合手術途徑：手術途徑：開腹手術開腹手術腹腔鏡手術腹腔鏡手術 輸卵管妊娠的治療以往多主張手術治療為主，輸卵管妊娠的治療以往多主張手術治療為主，近年來由于高敏感度放免測定近年來由于高敏感度放免測定 hcg hcg及高分辨及高分辨b b超和腹腔鏡的開展，輸卵管妊娠早期診斷率顯超和腹腔鏡的開展，輸卵管妊娠早期

11、診斷率顯著提高，保守治療應用越來越廣泛，世界發達著提高，保守治療應用越來越廣泛，世界發達國家未破裂輸卵管妊娠的早期診斷率已達國家未破裂輸卵管妊娠的早期診斷率已達88%88%。藥物治療、內窺鏡手術已被徹底接受，剖腹手藥物治療、內窺鏡手術已被徹底接受，剖腹手術已很少應用。術已很少應用。 藥物治療藥物治療中醫治療：治則中醫治療：治則活血化瘀、消癥活血化瘀、消癥化學藥物治療：化學藥物治療： 早期妊娠，要求保留生育功能的年輕患者早期妊娠，要求保留生育功能的年輕患者適應癥：適應癥： 包塊直徑包塊直徑 4cm 4cm 未破裂或流產未破裂或流產 無明顯內出血無明顯內出血 血血-hcg 2000u/l-hcg

12、2000u/l 無藥物治療禁忌癥無藥物治療禁忌癥 給藥方式：全身（口服或靜脈）、局部給藥方式：全身（口服或靜脈）、局部常用藥物：甲氨蝶呤（常用藥物：甲氨蝶呤（mtxmtx） 米菲司酮（米菲司酮（ru486ru486） 對于間質部妊娠，嚴重腹腔內出血，保守治療效果不對于間質部妊娠，嚴重腹腔內出血，保守治療效果不佳，胚胎繼續生長者，應及早手術。佳，胚胎繼續生長者，應及早手術。期待療法期待療法適用于：適用于： 病情穩定，無明顯癥狀病情穩定，無明顯癥狀 輸卵管妊娠包塊直徑小于輸卵管妊娠包塊直徑小于3 cm3 cm，無胎心活動，無胎心活動，腹腔內無出血或小于腹腔內無出血或小于100 ml100 ml 血

13、血 hcg 1000 iu/l hcg 1000 iu/l且呈下降趨勢且呈下降趨勢隨診可靠隨診可靠無輸卵管妊娠破裂證據無輸卵管妊娠破裂證據 期待治療中注意患者的生命體征、腹痛變化，應在治期待治療中注意患者的生命體征、腹痛變化，應在治療期間應用療期間應用b b型超聲和型超聲和hcghcg進行嚴密監護進行嚴密監護 1.1.女性，女性，3232歲，已婚。歲，已婚。2 2月前婦科普查正常。今晨突然左下月前婦科普查正常。今晨突然左下腹痛來就診。檢查：面色蒼白，心率腹痛來就診。檢查：面色蒼白，心率110110次次/ /分，血壓分，血壓90/60mmhg90/60mmhg。b b超檢查提示：子宮正常大小，左

14、側超檢查提示：子宮正常大小，左側4cm4cm4cm4cm3cm3cm囊性腫塊，盆腔中量積液。尿囊性腫塊，盆腔中量積液。尿hcghcg（）。（）。對本病例的診斷最有價值的病史是：對本病例的診斷最有價值的病史是：a a 腹痛情況腹痛情況b b 有無惡心嘔吐有無惡心嘔吐c c 有無停經史有無停經史d d 有無暈厥有無暈厥e e 有無外傷史有無外傷史2 2異位妊娠時，受精卵著床部位最多的是：異位妊娠時，受精卵著床部位最多的是：a a子宮頸管子宮頸管b b輸卵管峽部輸卵管峽部c c輸卵管壺腹部輸卵管壺腹部d d輸卵管間質部輸卵管間質部e e卵巢卵巢3 3女性，女性，3030歲，已婚，停經歲，已婚，停經5

15、858天后陰道流血天后陰道流血7 7天來就天來就診。尿診。尿hcghcg（+ +）。診斷為異位妊娠，擬作）。診斷為異位妊娠，擬作b b超檢查。在超檢查。在異位妊娠的診斷中，哪一項是最具特異性的異位妊娠的診斷中，哪一項是最具特異性的b b超顯像圖：超顯像圖：a a盆腔有積血盆腔有積血b b子宮旁見液性暗區子宮旁見液性暗區c c子宮腔外見胚囊樣結構及胎心搏動子宮腔外見胚囊樣結構及胎心搏動d d宮腔內見胚囊樣結構宮腔內見胚囊樣結構e e卵巢內側見液性暗區卵巢內側見液性暗區肝癌是指發生于肝臟的惡性腫瘤，包括原發性肝癌和轉移性肝癌兩種，人們日常說的肝癌指的多是原發性肝癌。原發性肝癌是臨床上最常見的惡性腫

16、瘤之一，根據最新統計，全世界每年新發肝癌患者約六十萬，居惡性腫瘤的第五位。原發性肝癌按細胞分型可分為肝細胞型肝癌、膽管細胞型肝癌及混合型肝癌。按腫瘤的形態可分為結節型、巨塊型和彌漫型。原發性肝癌在我國屬于高發病，一般男性多于女性。中國是乙肝大國，我國的肝癌多在乙肝肝硬化的基礎上發展而來，丙肝病人也在逐漸增加，乙肝后也會發展為肝癌。目前我國發病人數約占全球的半數以上，占全球肝癌病人的55%，已經成為嚴重威脅我國人民健康和生命的一大殺手，其危險性不容小視。1 發病原因發病原因總的來說，原發性肝癌的病因至今未能完全闡明，但已證明與以下因素密切相關： 1、病毒性肝炎：流行病學統計表明，乙肝流行的地區也是肝癌的高發地區，患過乙肝的人比沒有患過乙肝的人患肝癌的機會要高10倍之多。長期的臨床觀察中發現，肝炎、肝硬化、肝癌是不斷遷移演變的三部曲。近來