1、了解制定實施記錄總結解決這些問題解決這些問題 根據根據高血壓患者健康管理服務規范高血壓患者健康管理服務規范，對轄區內，對轄區內35歲歲及以上高血壓患者進行規范管理及以上高血壓患者進行規范管理相關表格見附表1-1（72頁）、附表1-2（76頁、169頁）。 1.1.對轄區內對轄區內3535歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉鎮衛生院、歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓。村衛生室、社區衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓。 2.2.對第一次發現收縮壓對第一次發現收縮壓140mmhg140mmhg和（或）舒張壓和（或）舒張壓90mmhg9

2、0mmhg的居的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3 3次血壓高次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2 2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。 3.3.建議高危人群每半年至少測量建議高危人群每半年至少測量1 1次血壓，并接受醫務人員的次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導

3、。生活方式指導。 1.1.測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現收縮測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現收縮壓壓180mmhg180mmhg和（或）舒張壓和（或）舒張壓110mmhg110mmhg；意識改變、劇烈；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社緊急轉診。對于緊急轉

4、診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在區衛生服務中心（站）應在2 2周內主動隨訪轉診情況。周內主動隨訪轉診情況。2.2.若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.3.測量體重、心率，計算體質指數（測量體重、心率，計算體質指數（bmibmi）。）。4.4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、 吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。5.5.了解患者服藥情況。了解患者服藥情況。 6.6.對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起對所有

5、的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起 制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。 告訴患者出現哪些異常時應立即就診。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。行為和心理干預幫助病人建立合理膳食模式,限制鈉鹽的攝入,采用低脂低熱量飲食注意限制煙酒,經常參加體力勞動和體育鍛煉,控制體重,增強體力 針對高血壓患者不同的心理癥狀,采用關懷、啟發、鼓勵、說服等方式,或請心理醫師給病人專業心理指導等。相關表格見附表1-3（77頁）、附表1-4（81頁、174頁）。 根據根據2型糖尿病患者健康管理服務規范型糖尿病患者健康管理服務規范，對轄區內，對轄區內35歲及以

6、上歲及以上2型糖尿病患者進行規范管理型糖尿病患者進行規范管理 對工作中發現的對工作中發現的2 2型糖尿病高危人群進行有針型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量對性的健康教育，建議其每年至少測量1 1次空腹血次空腹血糖和糖和1 1次餐后次餐后2 2小時血糖，并接受醫務人員的生活方小時血糖，并接受醫務人員的生活方式指導。式指導。1.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，如出現血糖16.7mmol/l或血糖3.9mmol/l；收縮壓180mmhg和/或舒張壓110mmhg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚

7、潮紅；持續性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。 知知情情意意意意知知情情兩個不協調：兩個不協調：1、個體精神活動內部的不協調；、個體精神活動內部的不協調； 2、個體的精神活動與環境不協調、個體的精神活動與環境不協調情感情感時間反復發作抑郁癥反復發作抑郁癥情感時間情感時間情感時間雙相情感障礙雙相情感障礙雙相快速循環雙相快速循環反復發作躁狂癥（罕見）反復發作

8、躁狂癥（罕見）隨訪具體內容隨訪具體內容隨訪具體內容隨訪具體內容隨訪具體內容隨訪具體內容l檢查有無危重情況發生l檢查患者的精神癥狀陽性癥狀陰性癥狀自知力l檢查患者軀體疾病飲食情況睡眠情況社會功能狀況相關實驗室檢查穩定基本穩定不穩定無其他異常無藥物不良反應或軀體疾病發生變化有藥物不良反應或其他異常初次出現好轉沒有好轉l繼續現治療方案l3個月時隨訪l咨詢專科醫生l調整藥物劑量l2周時 隨訪l繼續現治療方案l2周時隨訪l建議轉診l2周內隨訪轉診情況l對癥治療l建議轉診l2周內隨訪轉診情況l指導患者和家屬如何配合治療l告訴家屬出現何種異常應立即復診l有針對性的康復指導l填寫相應健康檔案如有危險體征， 須

9、立即轉診 ,2周內隨訪轉診情況。l對癥治療l2周時隨訪1、對轄區內、對轄區內65歲及以上老年人進行登記管理。歲及以上老年人進行登記管理。2、每年進行、每年進行1次健康檢查。次健康檢查。3、健康生活方式和健康狀況評估。、健康生活方式和健康狀況評估。健康飲食健康飲食、適度運動適度運動、避免傷害避免傷害、良好狀態良好狀態。4、體格檢查。、體格檢查。5、輔助檢查。、輔助檢查。6、干預。、干預。7、健康教育健康教育。健康飲食健康飲食1 1、平衡膳食、平衡膳食食物多樣、谷類為主；食物多樣、谷類為主；多吃蔬菜、水果和薯類；多吃蔬菜、水果和薯類；常吃奶類、豆類或其制品；常吃奶類、豆類或其制品；經常吃魚、禽、蛋

10、、瘦肉，少吃肥肉和葷油；經常吃魚、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油；飲食與體力活動要平衡，適宜體重；飲食與體力活動要平衡，適宜體重；吃清淡少鹽的膳食；吃清淡少鹽的膳食；飲酒應限量；飲酒應限量；吃清潔衛生、不變質的食物。吃清潔衛生、不變質的食物。 2 2、飲食制度科學合理、飲食制度科學合理 形成規律，做到早吃好、中吃飽、晚吃少，形成規律，做到早吃好、中吃飽、晚吃少，最好定時定量，少量多餐。最好定時定量，少量多餐。早餐應占總熱量的早餐應占總熱量的 30%30%午餐應占總熱量的午餐應占總熱量的 40%40%晚餐應占總熱量的晚餐應占總熱量的 25%25%加餐應占總熱量的加餐應占總熱量的 5%5%3 3、合

11、理加工科學烹調、合理加工科學烹調 飲食清潔衛生飲食清潔衛生 清淡、細軟為宜清淡、細軟為宜 忌肥、甘、厚忌肥、甘、厚 忌過冷過熱忌過冷過熱 4、保健或有害食品、保健或有害食品 玉米、蕎麥、薯類、燕麥（防止糖尿病）、玉米、蕎麥、薯類、燕麥（防止糖尿病）、小米、豆類小米、豆類 松花蛋不宜食用，含有鉛；臭豆腐不能常吃；松花蛋不宜食用，含有鉛；臭豆腐不能常吃；味精不能多用，最好不要用；一天吃蛋不超過味精不能多用，最好不要用；一天吃蛋不超過一個；豬肝，膽固醇過高，不宜多吃；烤羊肉一個；豬肝，膽固醇過高，不宜多吃；烤羊肉串、腌菜，致癌；油條，有害腎臟、腦細胞。串、腌菜，致癌；油條，有害腎臟、腦細胞。適度運動

12、適度運動1、注意幾點、注意幾點l運動強度運動強度-從輕度活動開始從輕度活動開始 l運動類型運動類型-靈活多樣、注重康樂靈活多樣、注重康樂 l清晨鍛煉清晨鍛煉-運動量應小一些運動量應小一些 l飯后百步走飯后百步走-不一定科學，宜慎重行事不一定科學，宜慎重行事 l維持鍛煉效果維持鍛煉效果-有賴于長期堅持有賴于長期堅持 ，形成規律，形成規律2 2、適合老年人的鍛煉項目、適合老年人的鍛煉項目 (1)(1)散步散步 陶冶情志、和緩輕松、祛病延年陶冶情志、和緩輕松、祛病延年 (2)(2)慢跑慢跑 鍛煉心肺、增加各系統器官的協調性、降鍛煉心肺、增加各系統器官的協調性、降 低體重、改善脂肪代謝低體重、改善脂肪

13、代謝(3)(3)太極拳太極拳 非常適合于老年人的一種鍛煉項目非常適合于老年人的一種鍛煉項目 (4)(4)球類運動球類運動 健身球、乒乓球、羽毛球、網球、臺球、健身球、乒乓球、羽毛球、網球、臺球、 門球和高爾夫球門球和高爾夫球 (5)(5)跳舞跳舞 精神愉快，心曠神怡精神愉快，心曠神怡 流感疫苗接種知識接種時間：接種時間：912月月 適宜人群：適宜人群：635個月的嬰幼個月的嬰幼兒，兒，60歲以上的老年人，慢性歲以上的老年人，慢性病患者及體弱多病者，醫療機病患者及體弱多病者，醫療機構從業人員和服務行業從業人構從業人員和服務行業從業人員等。員等。 不良反應：局部反應表現為疼不良反應：局部反應表現為

14、疼痛、泛紅和腫脹，全身反應一痛、泛紅和腫脹，全身反應一般為低熱和頭痛、肌肉酸痛、般為低熱和頭痛、肌肉酸痛、關節不適等，皮膚瘙癢或風團關節不適等，皮膚瘙癢或風團疹少見。疹少見。 益處：據統計，兒童、年齡益處：據統計，兒童、年齡65歲的成年人接種疫苗后，流感發歲的成年人接種疫苗后，流感發生減少生減少70%90%，年齡，年齡65歲歲的老年人流感發生減少的老年人流感發生減少50%60%，因肺炎或流感住院的風險，因肺炎或流感住院的風險減低減低27%，流感相關死亡風險降，流感相關死亡風險降低低48%。流感疫苗除了預防流感，。流感疫苗除了預防流感，對一些其他的疾病也有一定的預對一些其他的疾病也有一定的預防作用，如各種呼吸道感染的發防作用，如各種呼吸道感染的發生率可降低生率可降低32%，心力衰竭發生，心力衰竭發生率可降低