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1、附件3第二十四屆求是杰出青年成果轉化獎申報材料 提 名 人 （單位）候選人 填報日期： 年 月求是杰出青年獎評審委員會辦公室制基本信息姓名性別證件照片出生日期民族學歷學位籍貫政治面貌身份證號碼一級學科工作單位專業(yè)技術職務行政職務單位性質企業(yè) 科研院所 高等院校 醫(yī)療衛(wèi)生機構 其他（請?zhí)顚懀┩ㄐ诺刂粪] 編單位電話傳 真本人手機電子郵箱聯系人姓名聯系人手機在國內外學術團體任職情況起止年月組織名稱職務主要學習經歷（從大專或大學填起）起止年月院校名稱學位主要工作經歷起止年月單位名稱職務/職稱與本獎項相關的成果情況所屬領域（單選）電子信息 生物醫(yī)藥 裝備制造 先進材料 資源環(huán)境 現代農林清潔能源 智能交

2、通 其他 （請?zhí)顚懀┏晒Q（不超過30字）重點服務行業(yè)及應用領域（請按gb/t 47542017，填寫大類代碼及類別名稱）創(chuàng)新價值、能力、貢獻摘要（300字以內）代表性科技獎項情況（3項以內）序號獲獎時間獎項名稱獎勵等級（排名）所申報成果的轉化業(yè)績（請?zhí)顚懘硇猿晒完P鍵性數據指標，不超過1000字）代表性論文、著作和重要發(fā)明專利情況本欄目填寫被提名人發(fā)表5篇（冊）以內代表性論文、專著和3項以內重要發(fā)明專利，注重從質量、貢獻、影響等方面選取標志性成果填寫，如有代表性論文，建議提供至少1篇發(fā)表在國內期刊上的論文。論文須注明論文名稱、作者（排序）、發(fā)表刊物名稱、發(fā)表日期、期刊物影響因子、他引次數等信息；專著須注明專著名稱、作者（排序）、出版單位名稱、出版年份等信息；專利須注明專利名稱、申報人（排序）、申請年份、申請?zhí)枴⑴鷾誓攴荨＠枴＠麑嵤┣闆r（簡要）。本人聲明本人對以上內容及全部附件材料的客觀性和真實性負責。 候選人簽字：年 月 日候選人所在單位意見經審查，候選人的申報材料（含附件）真實有效，且不涉及國家秘

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