1、建設項目竣工環境保護驗收監測有關基本情況表(非工業類項目 ) （如房產、學校、餐飲、賓館、醫院等) 項 目 名 稱建 設 單 位（蓋章 ) 建 設 地 點建設單位法人代表（簽字或蓋章）聯系人聯 系 電 話 、手機報 送 日 期（由受理單位填寫）承諾書我/我單位鄭重聲明：本表所填寫內容及所附文件和材料均為真實的。我/我單位承諾對所提交材料的真實性負責，并承擔內容不實之后果。（建設單位蓋章）日期：目錄一、 建設項目概況二、 項目基本情況三、 建設項目平面圖及排水竣工圖四、 環境治理概況4.1 廢污水源及治理概況4.2 廢氣源及治理概況4.3 噪聲源、振動源及防治概況4.4 固體廢棄物及有害廢液處置

2、情況五、 環境管理情況5.1 建設項目環保設施清單5.2 建設項目試生產期間環保設施運行情況自檢報告5.3 建設項目單位環保機構設置5.4 建設項目環保規章制度5.5 建設項目綠化情況5.6 排污口規范化、污染源在線監測儀的安裝、測試情況檢查5.7 “以新代老 ” 環保要求的落實5.8 其他環境保護措施5.9 施工及試生產期間有無擾民投訴情況附：填寫說明及示例一、建設項目概況項目名稱項目性質新建改建擴建變更建設工程地址郵編建設單位單位性質合資獨資國有集體民營股份制上級主管部門行業類別聯系地址郵編聯系人聯系電話電話：移動電話：傳真：環評審批機關環評形式報告表登記表環評批文號環評文件編制單位建設開

3、工日期建成試生產日期實際總投資萬元其中環保投資萬元永久占地面積平方米建筑面積平方米工程區綠化面積平方米綠化率房 產項 目 規 模 多層共幢、小高層共幢、高層共幢大樓用途純辦公商住商辦純住宅賓館招待其它餐飲業有無職工食堂有無鍋爐有無營業性娛樂有無入住率（使用率）% 二、項目基本情況1、房產、學校、賓館、餐飲等項目（大樓名稱、樓層功能等）2、醫院項目基本情況（是否為傳染病、結核病醫院，醫院大樓名稱功能、床位數、床位使用率等）3、其他項目基本情況三、建設項目平面圖及排水竣工圖(注：參見 p12 和 p13 說明及示例 )四、環境治理概況4.1 廢污水源及治理概況4.1.1 廢污水排水量（注：房產類項

4、目見p14 說明）新鮮用水量：噸/日，循環水量：噸/日，總排水量：噸/日。廢污水產生、治理及其外排情況表廢污水類別來源廢污水排放量（ m3/d）主要污染物治理措施外排口名稱排放去向一、生活污水二、醫療廢水三、其他廢水如試驗廢水等總計雨水排放口數量：個雨水排放口名稱：4.1.2 廢污水治理設施廢污水處理設施名稱：（注：請列出與本次驗收項目相關的所有廢污水處理設施）設計單位：承建單位：廢污水處理設施運行方式： 連續處理排放 間歇式處理排放廢污水處理設施處理能力（連續處理排放）：廢污水處理設施設計處理水量：（注：請標明單位m3/h 或 m3/d）廢污水處理設施實際處理水量：（注：請標明單位m3/h

5、或 m3/d）實際處理負荷% 年運行h 或 d（注：時間單位請與處理水量單位對應）廢污水處理設施處理能力（間歇式處理排放）：每個處理周期 /批次的設計處理水量：（注：請標明單位m3/h 或 m3/d）每個處理周期 /批次的實際處理水量：（注：請標明單位m3/h 或 m3/d）每個處理周期 /批次實際處理負荷% 每個處理周期 /批次運行h 或 d（注：時間單位請與處理水量單位對應）每個處理周期 /批次：h 進水、h 處理、h 沉淀、h 排放年運行個處理周期 /批次廢污水處理設施運行負荷校核方法： 在線廢污水流量計 水平衡計算 實測流量治理工藝流程（框圖） ：（注：見p14 廢污水治理工藝流程框圖

6、示例治理工藝原理及主要的處理工藝技術參數：4.2 廢氣源及治理概況4.2.1 鍋爐廢氣 每臺鍋爐使用情況（注：針對各臺鍋爐分別填寫）：投入運行日期：，一年使用天，每天使用小時鍋爐廢氣及治理措施表鍋爐型號總臺數備用數額定蒸發量（t/h）燃料凈化裝置排放風量（m3/h）煙囪類型耗 用 量名稱、型號進風管尺寸（mm）出風管尺寸（mm）管道尺寸（ mm ）高度（m）注： 若無蒸發量數據，請填寫額定功率，計量單位以mw 表示 燃料類型指0# 柴油、重油、煤、煤氣、天燃氣等；燃料耗用量計量單位以（m3/a、t/a 或 m3/d、t/d）表示，請特別注明 進風管、出風管橫截面尺寸：圓型以直徑x毫米表示，方管

7、的以x1 x2 毫米表示4.2.2 油煙廢氣灶頭型號：臺數：大灶頭臺（用備）功率：瓦/小時小灶頭臺（用備）功率：瓦/小時 燃料類型：，燃料耗用量（注：計量單位以m3/a、 t/a 或m3/a、t/d）表示，請特別注明）： 各臺凈化裝置開啟情況（注：針對各臺凈化裝置分別填寫）：一年開啟天，每天開啟小時油煙廢氣及治理措施表凈化裝置名稱臺數（用備情況）排放風量（m3/h）凈化裝置進風管直徑(mm) 凈化裝置出風管直徑（ mm ）排氣管管道尺寸（mm ）高度（m）注：進風管、出風管橫截面尺寸：圓型以直徑x毫米表示，方管的以x1 x2 毫米表示4.2.3 其他廢氣（含惡臭污染物等）其他廢氣（含惡臭污染物

8、等）源開啟情況（注：針對各污染源分別填寫）：一年開啟天，每天開啟小時。其他廢氣（含惡臭污染物等）治理措施表惡臭污染源名稱凈化裝置名稱、型號污染因子名稱排放風量（m3/h）凈化裝置進風管直徑(mm) 凈化裝置出風管直徑（ mm ）排氣管管道尺寸（mm ）高度（m）注：進風管、出風管橫截面尺寸：圓型以直徑x毫米表示，方管的以x1 x2 毫米表示4.2.4 廢氣無組織排放（注：填寫廢氣污染物不經過排氣筒的無規則排放源、排放的主要污染物及治理情況）4.3 噪聲源、振動源及防治概況噪聲源及治理措施表噪聲源臺、套備用數安裝位置每日開啟時間段治理措施上水水泵 (消防泵除外 ) 污水處理風機空壓機冷凍機冷卻塔

9、熱泵機組排風風機新風風機廚房脫排油煙機鍋爐風機凈化設備風機車庫排風口配電間其它設備噪聲源(沖床、 壓床、 行車、 空調機組等 ) 注： 安裝位置：噪聲源安裝的樓層、高度及方位，并與排水竣工圖上標注的位置統一 治理措施：指采取的防噪措施，如：選用低噪聲設備；采用隔聲屏障；安裝消聲器；安裝雙層門、窗、吸音材料等 若有其他類型的聲源，可在表格下文字描述 如聲源位于一層或戶外地面，則安裝位置高度填寫“地面”振動源及治理措施振動源(設備 ) 總臺、套備用數安裝位置每日開啟時間段治理措施沖床空壓機電動機其它設備振動源(壓床等 ) 注： 安裝位置：振動源安裝的樓層及方位，并與排水竣工圖上標注的位置統一 治理

10、措施：指采取的隔振措施，如：挖置防振溝、安裝減振器或減振墊等周圍環境 ：東、南、西、北廠界外道路名稱、工廠名稱或居民區等廠界東測：廠界南測：廠界西測：廠界北測：工程內部敏感點分布情況表本工程內部敏感點名稱具體位置及高度備注邊界外敏感點分布情況表本項目廠界外敏感點名稱具體位置及高度備注注：如敏感點為一層，則高度填寫“地面”4.4 固體廢棄物及有害廢液處置情況固體廢棄物及有害廢液產生量處置情況固體廢棄物及有害廢液名稱廢物分類產生量處置量處置去向有無處置協議注： 廢物分類指一般廢物或危險廢物、醫療廢物、污泥等 產生量和處置量計量單位以t/a 或 m3/a 表示，請特別注明五、環境管理措施5.1 建設

11、項目環保設施清單（注：用表格形式完整列出本項目涉及的所有環保設施清單（包括廢水、廢氣、噪聲、振動等多個部分內容）5.2 建設項目試生產期間環保設施運行情況自檢報告（注： 填寫試運行期間環保處理設施運行情況的自測記錄（包括設備運行記錄、污染物排放記錄等）5.3 建設項目單位環保機構設置（注：用框架圖表示建設單位環保機構的組成情況）5.4 建設項目環保規章制度（注：簡要羅列相關規章制度并提供相關規章制度的復印件）5.5 建設項目綠化情況（注：填寫實際綠化面積及綠化率）5.6 排污口規范化、污染源在線監測儀的安裝、測試情況檢查（注：提供排污口名稱及編號；已安裝在線監測儀的，要求提供試運行以來的在線測

12、試記錄）5.7 “ 以新代老 ” 環保要求的落實（注：僅指環評審批意見中提出“ 以新帶老 ” 要求的項目，須說明落實情況）5.8 其它環境保護措施5.9 施工、試生產期間有無擾民投訴并說明附：填寫說明建設項目平面圖及排水竣工圖說明：a、由建設單位提供排水竣工圖（電子版）b、圖上用紅色彩筆標出工程的紅線，并將該工程四周的環境 表示清楚：道路、河流、鄰居等均在圖上標出c、圖上標出污染源的平面位置：a 污水處理設施位置b 污水排放口位置c 雨水排放口位置d 鍋爐房位置e 油煙凈化裝置位置f 廢氣的排氣筒或煙囪位置（排放同類污染物的排氣筒之間的水平距離）g 噪聲源、振動源、固廢存放點：如冷凍機組、冷卻塔、水泵房、熱泵機組、排風風機（房） 、新風風機（房）、鍋爐風機、車庫排風口、排風口等位置建設項目平面圖及排水竣工圖示例：房產類項目廢污水排水量填寫說明：a、若已安裝廢水流量計，按流量計實際計量填寫b、若無流量計，需通過計算得出廢污水排放量計算方法如下：a. 若有上水總水表，可根據上水水