1、急性冠脈綜合征的護理定義定義糖尿病酮癥酸中毒是指體內胰島素缺糖尿病酮癥酸中毒是指體內胰島素缺乏，使胰島素反調節激素增加，引起乏，使胰島素反調節激素增加，引起糖和脂肪代謝紊亂，以高血糖、高酮糖和脂肪代謝紊亂，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征。床綜合征。第1頁/共43頁lT1DM有自發有自發DKA傾向；傾向；lT2DM患者在一定誘因作用下也可發生患者在一定誘因作用下也可發生DKA， 最常見的誘發因素是各種感染，如呼吸道感染、最常見的誘發因素是各種感染，如呼吸道感染、 泌尿道感染和皮膚感染等，約占泌尿道感染和皮膚感染等，約占50%以上；其他以上；

2、其他 有胰島素治療中斷或不適當減量；飲食不當；精有胰島素治療中斷或不適當減量；飲食不當；精 神刺激或其神刺激或其 他應激因素如創傷手術、妊娠和分娩他應激因素如創傷手術、妊娠和分娩 等，有時可無明顯誘因。等，有時可無明顯誘因。誘因第2頁/共43頁病理生理病理生理一、酸中毒一、酸中毒 糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝經分解加速，大量脂肪酸在肝經 氧化產生大量氧化產生大量乙酰乙酸、乙酰乙酸、 羥丁酸和丙酮，三者統稱為酮羥丁酸和丙酮，三者統稱為酮體。體。 乙酰乙酸、乙酰乙酸、 羥丁酸均為較強的有機酸，羥丁酸均為較強的有機酸，大量消耗體內儲備堿，若

3、代謝紊亂進一步加劇，大量消耗體內儲備堿，若代謝紊亂進一步加劇，血酮體繼續升高，超過機體的處理能力，便發血酮體繼續升高，超過機體的處理能力，便發生代謝性酸中毒。生代謝性酸中毒。二、嚴重失水二、嚴重失水 引起的原因：引起的原因：高血糖加重滲透高血糖加重滲透性利尿，大量酮體從腎、肺排出又帶走大量水性利尿，大量酮體從腎、肺排出又帶走大量水分；分；蛋白質和脂肪分加速，大量酸性代謝產蛋白質和脂肪分加速，大量酸性代謝產物排出，加重水分丟失；物排出，加重水分丟失；惡心、嘔吐等胃腸惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，體液丟失，使水分入量減少。道癥狀，體液丟失，使水分入量減少。第3頁/共43頁病理生理（續）病理生理（續）三、

4、電解質平衡紊亂三、電解質平衡紊亂 由于滲透性利尿和酸中毒，使體內失鉀，但由于失由于滲透性利尿和酸中毒，使體內失鉀，但由于失水甚于失鹽，造成血液濃縮，故治療前血鉀濃度可正常或偏高。而隨水甚于失鹽，造成血液濃縮，故治療前血鉀濃度可正常或偏高。而隨著治療進展，補充血高量、注射胰島素、糾正酸中毒后，可發生嚴重著治療進展，補充血高量、注射胰島素、糾正酸中毒后，可發生嚴重低血鉀。低血鉀。第4頁/共43頁病理生理（續）病理生理（續）四、攜帶氧系統失常四、攜帶氧系統失常 酸中毒時，低酸中毒時，低PH值使血紅蛋白和氧的親各力降低，值使血紅蛋白和氧的親各力降低，血氧離曲線右移，以利于向組織供氧（直接作用）。另一方

5、面，酸中血氧離曲線右移，以利于向組織供氧（直接作用）。另一方面，酸中毒時，毒時，2.3DPG降低，使血紅蛋白與氧的親和力增加，血氧離曲線降低，使血紅蛋白與氧的親和力增加，血氧離曲線左移（間接作用）。通常直接作用大于間接作用，但間接作用較慢而左移（間接作用）。通常直接作用大于間接作用，但間接作用較慢而持久。持久。第5頁/共43頁病理生理（續）病理生理（續）五、周圍循環衰竭的腎功能障礙五、周圍循環衰竭的腎功能障礙六、中樞神經功能障礙六、中樞神經功能障礙 由于嚴重失水、滲透壓升高、腦細胞缺氧等多種由于嚴重失水、滲透壓升高、腦細胞缺氧等多種因素綜合作用，可使患者出現不同程度的意識障礙、嗜睡、反應遲鈍，

6、因素綜合作用，可使患者出現不同程度的意識障礙、嗜睡、反應遲鈍，以至昏迷，后期可發生腦水腫。以至昏迷，后期可發生腦水腫。第6頁/共43頁乙酰CoA胰島素分泌量 升糖激素分泌 胰島素作用嚴重缺乏羥丁酸脂肪分解丙酮三羧酸循環草酰乙酸檸檬酸高血糖乙酰乙酸酮體+第7頁/共43頁臨床表現臨床表現一、糖尿病癥狀一、糖尿病癥狀 煩渴、尿量增多，疲倦乏力等糖尿病癥狀加重，但無明顯多食。煩渴、尿量增多，疲倦乏力等糖尿病癥狀加重，但無明顯多食。二、消化系統癥狀二、消化系統癥狀 出現食欲不振、惡心、嘔吐，飲水后出現食欲不振、惡心、嘔吐，飲水后 也可出現嘔吐。也可出現嘔吐。第8頁/共43頁臨床表現（續）臨床表現（續）三

7、、呼吸系統癥狀三、呼吸系統癥狀 酸中毒時呼吸深而快，呈酸中毒時呼吸深而快，呈Kussmoul呼吸。動脈血呼吸。動脈血PH值低于值低于7.0時，時，由于呼吸中樞麻痹和肌無力，呼吸漸淺而緩慢。呼出氣體中可能有內由于呼吸中樞麻痹和肌無力，呼吸漸淺而緩慢。呼出氣體中可能有內酮味（爛蘋果味）。酮味（爛蘋果味）。第9頁/共43頁臨床表現（續）臨床表現（續）四、脫水四、脫水 脫水量超過體重脫水量超過體重5%時，尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球下陷等。如時，尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球下陷等。如脫水量達到體重脫水量達到體重15%以上，由于血容量減少，出現循環衰竭、心率快、以上，由于血容量減少，出現循環衰竭、心率快

8、、血壓下降、四肢厥冷，即使合并感染體溫多無明顯升高。血壓下降、四肢厥冷，即使合并感染體溫多無明顯升高。第10頁/共43頁臨床表現（續）臨床表現（續）五、神經系統癥狀五、神經系統癥狀 有明顯個體差異，早期感頭暈，頭疼、精神萎靡。漸出現嗜睡、煩有明顯個體差異，早期感頭暈，頭疼、精神萎靡。漸出現嗜睡、煩燥、遲鈍、腱反射消失，甚至昏迷。經常出現病理反射。燥、遲鈍、腱反射消失，甚至昏迷。經常出現病理反射。六、其它六、其它 少數患者表現為廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為少數患者表現為廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥。急腹癥。第11頁/共43頁診斷診斷一、血糖一、血糖 血糖

9、多數為血糖多數為16.733.3mmol/L(300 600mg/dl),有時有時可達可達55.5mmol/L(1000mg/dl)以上，以上，經不正確治療（如大劑量胰島素注射）者經不正確治療（如大劑量胰島素注射）者可能出現低血糖而酮癥并未能糾正。可能出現低血糖而酮癥并未能糾正。二、酮體二、酮體 血酮體升高，多在血酮體升高，多在4.8mmol/L(50mg/dl)以上。尿酮體測以上。尿酮體測定方法簡單，除嚴重腎功障礙者外均與臨定方法簡單，除嚴重腎功障礙者外均與臨床表現平行，可以作為診斷依據。床表現平行，可以作為診斷依據。第12頁/共43頁診斷（續）診斷（續）三、動脈血三、動脈血PH值值 酮癥早

10、期由于體液的緩沖系統和肺、腎的調節作用，血酮癥早期由于體液的緩沖系統和肺、腎的調節作用，血PH值可以保值可以保持在正常范圍，但碳酸根及堿明顯下降、如果持在正常范圍，但碳酸根及堿明顯下降、如果H+的增加超過了機體的的增加超過了機體的緩沖能力，則血緩沖能力，則血PH值將急驟下降。值將急驟下降。CO2結合力只反應堿貯備情況，不結合力只反應堿貯備情況，不能直接反映血能直接反映血PH值。值。第13頁/共43頁診斷（續）診斷（續） 以上三項檢查可以確診糖尿病酮癥酸以上三項檢查可以確診糖尿病酮癥酸中毒，但是還有一些變化必須注意中毒，但是還有一些變化必須注意l酮癥時腎排出的尿酸減少，可出現一過性酮癥時腎排出的

11、尿酸減少，可出現一過性高尿酸血癥。高尿酸血癥。l血納、鉀濃度多在正常范圍，甚至偏高，血納、鉀濃度多在正常范圍，甚至偏高，而機體己大量丟失鈉、鉀、氯。而機體己大量丟失鈉、鉀、氯。l即使無感染白細胞總數及粒細胞也可明顯即使無感染白細胞總數及粒細胞也可明顯增高。增高。第14頁/共43頁鑒別診斷鑒別診斷l 應與其他糖尿病昏迷相鑒別，如低血糖昏迷、乳酸酸中毒、非酮癥性應與其他糖尿病昏迷相鑒別，如低血糖昏迷、乳酸酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷等鑒別。高滲性昏迷等鑒別。l 少數患者以少數患者以DKA作為糖尿病的首發表現。作為糖尿病的首發表現。第15頁/共43頁治療治療l 一、補液一、補液l 輸液是搶救輸液是搶救

12、DKA首要的及其關鍵的措施。只有在有效組織灌注改善、恢首要的及其關鍵的措施。只有在有效組織灌注改善、恢復后，胰島素的生物效應才能充分發揮。復后，胰島素的生物效應才能充分發揮。l 通常使用生理鹽水，補液總量可按原體重通常使用生理鹽水，補液總量可按原體重10%估計。在估計。在2小時內輸入小時內輸入10002000ml液體液體,從第從第2至第至第6小時約輸入小時約輸入1000 2000ml液體液體.第第1個個24小時輸液總量小時輸液總量4000 5000ml,嚴重失水者可達嚴重失水者可達6000ml 8000ml.對合并心臟病者適當減少補液量和速度。對合并心臟病者適當減少補液量和速度。第16頁/共4

13、3頁治療（續）治療（續）在開始治療時不能給予葡萄糖液，當血糖降至在開始治療時不能給予葡萄糖液，當血糖降至13.9mmol/L時可以給時可以給5%葡葡萄糖液，并在葡萄糖液內加入速效胰島素。萄糖液，并在葡萄糖液內加入速效胰島素。為了避免腦水腫，不宜輸入過多鈉鹽、低張液體和使血糖下降過速。為了避免腦水腫，不宜輸入過多鈉鹽、低張液體和使血糖下降過速。第17頁/共43頁治療（續）治療（續）二、胰島素治療二、胰島素治療大量基礎研究和臨床實踐證明，小劑量（速效）胰島素治療方案（每小時大量基礎研究和臨床實踐證明，小劑量（速效）胰島素治療方案（每小時每公斤體重每公斤體重0.1U）有簡便、有效、安全，較少引起腦水

14、腫、低血糖、低血）有簡便、有效、安全，較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀等優點。且可以有效的抑制酮體生成和脂肪分解，恢復三羧酸循環的運鉀等優點。且可以有效的抑制酮體生成和脂肪分解，恢復三羧酸循環的運轉。轉。可加用首次負荷量（靜脈注射普通胰島素可加用首次負荷量（靜脈注射普通胰島素1020U）。）。第18頁/共43頁治療（續）治療（續）血糖下降速度一般以每小時約降低血糖下降速度一般以每小時約降低3.96.1mmol/L為宜。血糖下降過快除誘為宜。血糖下降過快除誘發腦水腫和低鉀血癥（均可導致死亡）外，并無優點。發腦水腫和低鉀血癥（均可導致死亡）外，并無優點。如開始治療如開始治療2小時后血糖無肯定下降，提

15、示患者對胰島素敏感性降低，胰島素劑小時后血糖無肯定下降，提示患者對胰島素敏感性降低，胰島素劑量應加倍。量應加倍。需每需每1 2小時檢測血糖、尿糖、尿酮等。小時檢測血糖、尿糖、尿酮等。第19頁/共43頁治療（續）治療（續）血糖降至血糖降至13.9mmol/L時，改輸時，改輸5%葡萄糖液加入普通胰島素。葡萄糖液加入普通胰島素。尿酮體消失后，根據患者尿糖、血糖及進食情況調節胰島素劑量。尿酮體消失后，根據患者尿糖、血糖及進食情況調節胰島素劑量。第20頁/共43頁治療（續）治療（續）三、糾正電解質紊亂三、糾正電解質紊亂 雖然入院時血鉀多正常或偏高，雖然入院時血鉀多正常或偏高，但在開始治療但在開始治療12

16、小時后逐漸下降，小時后逐漸下降，應及時在補液中加入氯化鉀。并經應及時在補液中加入氯化鉀。并經常以血鉀測定和心電圖檢查監測，常以血鉀測定和心電圖檢查監測，調整劑量。腎功不全，尿量少者不調整劑量。腎功不全，尿量少者不宜大劑量補鉀。并應及時發現及糾宜大劑量補鉀。并應及時發現及糾正鈉、氯平衡。正鈉、氯平衡。第21頁/共43頁治療（續）治療（續）四、糾正酸鹼平衡失調四、糾正酸鹼平衡失調輕癥患者經輸液和注射胰島素后，酸中毒可逐漸糾正，不必補堿。輕癥患者經輸液和注射胰島素后，酸中毒可逐漸糾正，不必補堿。當血當血PH低至低至7.17.0時，有抑制呼吸中樞和中樞神經功能、誘發心律失常時，有抑制呼吸中樞和中樞神經

17、功能、誘發心律失常的危險，故應給予相應治療。但補堿應慎重。的危險，故應給予相應治療。但補堿應慎重。如血如血PH降至降至7.1時，給予碳酸氫鈉時，給予碳酸氫鈉50mmol/L。如血如血PH7.1時，無明顯酸中毒大呼吸者，可暫不予補堿。時，無明顯酸中毒大呼吸者，可暫不予補堿。第22頁/共43頁治療（續）治療（續）五、治療誘因和防治并發癥五、治療誘因和防治并發癥1.感染感染 盡快應用廣譜抗生素。盡快應用廣譜抗生素。2.休克休克 經補液治療后應糾正，如血壓持續不升，應考慮有心肌梗死、腎上腺經補液治療后應糾正，如血壓持續不升，應考慮有心肌梗死、腎上腺皮質功能不全的因素存在。皮質功能不全的因素存在。3.心

18、力衰竭心力衰竭 可因輸液過多、過快或堿性藥物應用不當所引起。可因輸液過多、過快或堿性藥物應用不當所引起。 4、急性腎衰竭、急性腎衰竭 多因嚴重失水、休克引起。應盡快抗休克治療，必要時可行血多因嚴重失水、休克引起。應盡快抗休克治療，必要時可行血液透析治療。液透析治療。第23頁/共43頁預后預后 DKA患者平均死亡率約為患者平均死亡率約為1%15%，近，近10年有明顯下降。除治療方案外，年有明顯下降。除治療方案外，影響預后的因素包括影響預后的因素包括年齡超過年齡超過50歲者預后差；歲者預后差；昏迷較深，時間長的預后差；昏迷較深，時間長的預后差；血糖、尿素氮、血漿滲透壓顯著升高者預后不良；血糖、尿素

19、氮、血漿滲透壓顯著升高者預后不良；有嚴重低血壓者死亡率高；有嚴重低血壓者死亡率高；伴有其他嚴重合并癥如感染、心肌梗塞、腦血管病者預后不良。伴有其他嚴重合并癥如感染、心肌梗塞、腦血管病者預后不良。第24頁/共43頁護理要點護理要點（一）一般護理1.絕對臥床休息，注意保暖；2.做好心里護理，消除緊張情緒。（二）臨床觀察內容1.嚴密觀察生命體征，注意呼出氣有無酮味；2.及時采集血標本、尿標本送檢；3.準確記錄24小時出入量。第25頁/共43頁護理措施護理措施-急救措施急救措施 迅速評估高度危險的迅速評估高度危險的ACS，觀察胸痛，觀察胸痛的情況（心前區、胸骨后、頸部、左的情況（心前區、胸骨后、頸部、

20、左肩前部、右臂內側、下頜骨，也可為肩前部、右臂內側、下頜骨，也可為上腹部）上腹部） 首先要病人安靜平臥。首先要病人安靜平臥。 鼻導管給氧，立即床旁心電圖。鼻導管給氧，立即床旁心電圖。 立即建立靜脈通路。立即建立靜脈通路。 進行床旁心電監護，嚴密監測心律、進行床旁心電監護，嚴密監測心律、心率、血壓和血氧飽和度變化。心率、血壓和血氧飽和度變化。 準備好急救器械，必要時要行心電除準備好急救器械，必要時要行心電除顫搶救。顫搶救。 做好靜脈泵入硝酸甘油的護理，嚴密做好靜脈泵入硝酸甘油的護理，嚴密檢測病情。檢測病情。時間就是心肌！時間就是生命！時間就是心肌！時間就是生命！第26頁/共43頁護理措施護理措施

21、-飲食與排泄護理飲食與排泄護理 飲食宜清淡、易消化、產氣少、富含維生素、優質蛋白質及纖維素的食物。 每天保證必需的熱量和營養，少食多餐， 忌煙酒。 嚴格限制高膽固醇食物的攝入。 應限制鈉鹽攝入，同時正確記錄出入水量。 保持排便通暢。第27頁/共43頁護理措施護理措施-休息與活動休息與活動 臥床休息，提供舒適臥位，定時翻身 要反復耐心向病人說明臥床休息的重要性和不能隨意活動的治療意義。 提供患者基礎護理，保證患者的生理需求。 使用床邊護欄，保持室內適宜的溫濕度，創造良好的休息環境。第28頁/共43頁護理措施護理措施-藥物藥物 該患者使用了以下藥物治療 擴張冠狀血管：欣康 抗凝藥物：拜阿司匹林、波

22、利維 降壓藥物：波依定、科素亞 降糖藥物：諾和龍、拜糖平 利尿劑:速尿 其他：萬爽力，韋迪,立普妥等第29頁/共43頁護理措施護理措施-藥物藥物 嚴格遵醫囑安全用藥。 密切觀察血壓、脈搏、心律等。 觀察患者電解質及肝功能，監測水腫情況 嚴密觀察有無出血傾向教會患者重視并進行自我護理，包括觀察皮膚、粘膜、牙齦有無出血傾向。 監測三餐前后血糖的變化。第30頁/共43頁護理措施護理措施-監測病情監測病情 密切觀察基礎生命體征。密切觀察基礎生命體征。 嚴密加強病情的觀察，發生各種疼痛癥狀匯報醫生。嚴密加強病情的觀察，發生各種疼痛癥狀匯報醫生。 患者合并高血壓、糖尿病需認真對照基礎血壓和血糖水平采取有效

23、措患者合并高血壓、糖尿病需認真對照基礎血壓和血糖水平采取有效措施，進行補液、用藥和使用胰島素。施，進行補液、用藥和使用胰島素。第31頁/共43頁護理措施護理措施-預防并發癥預防并發癥 出血出血-觀察全身皮膚、粘膜有無出血點，觀察全身皮膚、粘膜有無出血點，使用靜脈留置針，減少穿刺。使用靜脈留置針，減少穿刺。 猝死猝死-心電監護，備好搶救設備和除顫儀心電監護，備好搶救設備和除顫儀以及搶救藥品。以及搶救藥品。 電解紊亂電解紊亂-監測電解質和酸堿平衡狀況。監測電解質和酸堿平衡狀況。 心衰心衰-觀察病人有無咳嗽、咳痰、氣急、觀察病人有無咳嗽、咳痰、氣急、夜尿增多等表現夜尿增多等表現 肺水腫肺水腫-避免一

24、切可能加重心臟負擔的因避免一切可能加重心臟負擔的因素，控制輸液速度和液體入量。素，控制輸液速度和液體入量。 肢體血栓肢體血栓-定期做肢體被動活動。定期做肢體被動活動。第32頁/共43頁護理措施護理措施-心臟康復的護理心臟康復的護理 制訂適當的運動處方制訂適當的運動處方, 早期活動和早期早期活動和早期離床 在做早期活動時在做早期活動時, 遵照以下四點將運動量逐遵照以下四點將運動量逐漸增加漸增加:1、自覺無胸痛, 呼吸困難, 眩暈發生。2、收縮期血壓上升 30 mm H g 或降低 10 mm Hg。3、心電圖ST段降低下至0.1 mV或心肌梗死部ST段無顯著上升。4、 無嚴重心律失常. 第33頁

25、/共43頁護理措施護理措施-心理護理心理護理 選擇適當的語言安慰患者，選擇適當的語言安慰患者， 耐心解釋有關病情變化，穩定患者情緒，耐心解釋有關病情變化，穩定患者情緒，減輕患者的痛苦。減輕患者的痛苦。 護士在實施搶救中，說話要細聲而謹慎，護士在實施搶救中，說話要細聲而謹慎，舉止要輕巧而文雅，工作要穩重而有秩序。舉止要輕巧而文雅，工作要穩重而有秩序。 要保持環境安靜、舒適，讓患者在一個寧要保持環境安靜、舒適，讓患者在一個寧靜舒適的環境里治療、康復。靜舒適的環境里治療、康復。第34頁/共43頁護理措施護理措施-健康教育健康教育 飲食飲食-低鹽低脂糖尿病飲食，控制水的攝入量。低鹽低脂糖尿病飲食，控制

26、水的攝入量。 運動和休息運動和休息-注意休息，不可劇烈活動循序漸進。注意休息，不可劇烈活動循序漸進。 嚴格遵醫囑用藥，不順意停藥。嚴格遵醫囑用藥，不順意停藥。 監測血糖、血壓、體重、心率的變化監測血糖、血壓、體重、心率的變化 定期隨診，不適時立即就診。定期隨診，不適時立即就診。 心情舒暢，避免激動。心情舒暢，避免激動。第35頁/共43頁謝 謝第36頁/共43頁臨床表現（續）臨床表現（續）三、呼吸系統癥狀三、呼吸系統癥狀 酸中毒時呼吸深而快，呈酸中毒時呼吸深而快，呈Kussmoul呼吸。動脈血呼吸。動脈血PH值低于值低于7.0時，時，由于呼吸中樞麻痹和肌無力，呼吸漸淺而緩慢。呼出氣體中可能有內由

27、于呼吸中樞麻痹和肌無力，呼吸漸淺而緩慢。呼出氣體中可能有內酮味（爛蘋果味）。酮味（爛蘋果味）。第37頁/共43頁診斷（續）診斷（續） 以上三項檢查可以確診糖尿病酮癥酸以上三項檢查可以確診糖尿病酮癥酸中毒，但是還有一些變化必須注意中毒，但是還有一些變化必須注意l酮癥時腎排出的尿酸減少，可出現一過性酮癥時腎排出的尿酸減少，可出現一過性高尿酸血癥。高尿酸血癥。l血納、鉀濃度多在正常范圍，甚至偏高，血納、鉀濃度多在正常范圍，甚至偏高，而機體己大量丟失鈉、鉀、氯。而機體己大量丟失鈉、鉀、氯。l即使無感染白細胞總數及粒細胞也可明顯即使無感染白細胞總數及粒細胞也可明顯增高。增高。第38頁/共43頁鑒別診斷鑒別診斷l 應與其他糖尿