1、急性冠狀動脈綜合征教學動脈血栓形成和血管栓塞Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 57080, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771.斑塊破裂血管栓塞栓子形成第1頁/共37頁急性冠狀動脈綜合征舊的分型 急性冠狀動脈綜合征包括： Q波心肌梗死（QwMI） 非Q波心肌梗死（NQMI） CK-MB正常上限的2倍 不穩定性心絞痛（UAP） CK-MB99%可信限的上限（新，ACC/ESC） 不穩定性心絞痛(UA)第5頁/共37頁非ST段抬高ACS的危險分層第6頁/共37頁不

2、穩定性心絞痛 初發的嚴重心絞痛 惡化性心絞痛 休息胸痛第7頁/共37頁不穩定性心絞痛的預后 危險但具有可挽救性 六、七十年代自然病史觀察 死亡或心肌梗死發生率在3個月為10%，24個月達到17% 近期藥物研究中 隨訪1個月死亡或者非致命性心肌梗死發生率為8%16%European Heart J, 2000, 21: 1406-1432第8頁/共37頁UA(心絞痛）的高危病人心絞痛的類型和發作方式休息性胸痛，尤其既往48小時內有發作者胸痛持續時間持續胸痛20分鐘發作時的心電圖發作時動態性的ST段壓低1mm出現電不穩定第9頁/共37頁UA的高危病人l心臟射血分數75歲)其它影響危險分層的因素CR

3、P等炎性標志物糖尿病冠狀動脈造影發現是三支病變或者左主干病變第11頁/共37頁UA的低危病人沒有休息胸痛或者夜間胸痛發作時心電圖正常或者沒有變化心臟肌鈣蛋白不升高第12頁/共37頁ACS的治療對策第13頁/共37頁ACS的治療對策 胸痛中心的建立和綠色通道 病人的篩選與甄別、觀察與評價、診斷及危險分層 ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征 開通已經閉塞的冠狀動脈 避免形成Q 波 溶栓或者直接PTCA ST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征 避免冠狀動脈閉塞 避免形成ST段抬高的心肌梗死 不能溶栓 抗栓+抗缺血+PCI第14頁/共37頁綠色通道熱線直通急診室其他科第15頁/共37頁院前干預 有胸痛到醫院：適

4、當的呼叫和轉運 對于ST段抬高的心肌梗死，“時間就是心肌，時間就是生命”，晚到達醫院，晚到達治療，晚開通冠狀動脈將使更多的心肌發生壞死，使更多患病個體死亡；溶栓延遲小于30分鐘，直接PCI小于90分鐘 對于ST段不抬高的ACS，如果病人不到達醫院，不到達治療，部分病人將會因此發生STEMI，甚至導致死亡 院前300mg阿司匹林嚼服 院前溶栓的效果有可能與直接PTCA相當 ST抬高的心肌梗死差不多有1/3的死亡發生在院外，多為原發性室顫，院外除顫能挽救許多因急性缺血導致的電紊亂病人第16頁/共37頁院外心臟停搏out of hospital cardiac arrest 維持生命鏈（ Chain

5、 of Survival，CS） 早期到達（early access）旁觀者識別問題和激活EMS（emergency medical services）系統 早期心肺復蘇（early cardiopulmonary resuscitation，CPR） 早期除顫（early defibrillation）automated externaldefibrillator (AED) 早期高級心臟生命支持（early advanced cardiac life support，ACLS）第17頁/共37頁胸痛病人需要解決的問題 是否冠心病 是否ACS ST段抬高還是ST段不抬高 危險分層第18頁/共

6、37頁胸痛為主訴病人分為 非心臟原因 轉其他科室 慢性穩定胸痛 門診隨訪治療 可能ACS 留觀，心電圖和肌鈣蛋白監測，必要是行超聲心動圖、運動平板，甚至冠狀動脈造影檢查 肯定ACS 按ACS處理第19頁/共37頁不提示心肌缺血的胸痛 胸膜性胸痛 深呼吸或者咳嗽導致的尖銳或刀割樣疼痛 不適癥狀主要位于中下腹部 疼痛可被局限為一個手指尖大小，尤其位于左室心尖部 運動或者胸壁、上肢觸診誘發疼痛 疼痛持續數個小時 非常短暫的胸痛，持續數秒甚至更短 疼痛放射至下肢第20頁/共37頁引起ST段和T波變化其他原因 ST段抬高 左室室壁瘤 心包炎 變異性心絞痛 早期復極 W-P-W綜合征 正常的ST抬高 T波

7、深倒 急性肺栓塞 心肌肥厚 中樞神經系統事件 三環類抗抑郁藥或者吩噻嗪類第21頁/共37頁急性冠狀動脈動脈綜合征 ST段抬高的心肌梗死（STEMI），變異性心絞痛？ 閉塞性血栓，纖維蛋白成分為主 血管性閉塞，血流持續中斷 盡早、完全、持續開通梗死相關動脈 溶栓、直接PTCA “亡羊補牢”，有一定的不可挽救性 ST段不抬高的心肌梗死，不穩定性心絞痛 非閉塞性血栓，血小板成分為主 血流減少，或者間歇中斷；栓塞 穩定破裂的斑塊，維持冠狀動脈呈開通狀態 抗栓、抗缺血、早期PCI 可“防患未然”，具有可挽救性，應未雨綢繆第22頁/共37頁STEMI的治療 50年代消極治療 60年代被動治療 70年代干預

8、并發癥 80年代溶栓治療 90年代介入治療 臥床休息，30% 監護、除顫，15% 漂浮導管、利多卡因，14% 20分鐘發作時的心電圖發作時動態性的ST段壓低1mm出現電不穩定第31頁/共37頁UA的低危病人沒有休息胸痛或者夜間胸痛發作時心電圖正常或者沒有變化心臟肌鈣蛋白不升高第32頁/共37頁ACS的治療對策第33頁/共37頁院外心臟停搏out of hospital cardiac arrest 維持生命鏈（ Chain of Survival，CS） 早期到達（early access）旁觀者識別問題和激活EMS（emergency medical services）系統 早期心肺復蘇（e

9、arly cardiopulmonary resuscitation，CPR） 早期除顫（early defibrillation）automated externaldefibrillator (AED) 早期高級心臟生命支持（early advanced cardiac life support，ACLS）第34頁/共37頁不提示心肌缺血的胸痛 胸膜性胸痛 深呼吸或者咳嗽導致的尖銳或刀割樣疼痛 不適癥狀主要位于中下腹部 疼痛可被局限為一個手指尖大小，尤其位于左室心尖部 運動或者胸壁、上肢觸診誘發疼痛 疼痛持續數個小時 非常短暫的胸痛，持續數秒甚至更短 疼痛放射至下肢第35頁/共37頁急性冠狀動脈動脈綜合征 ST段抬高的心肌梗死（STEMI），變異性心絞痛？ 閉塞性血栓，纖維蛋白成分為主 血管性閉塞，血流持續中斷 盡早、完全、持續開通梗