1、質量保證資料核查表單位工程名稱:鄭煤集團建業公司安全監測監控系統安裝序號名稱份數核查情況1單位工程開工報告2施工組織設計或施工技術措施3工程定位測量記錄4隱蔽工程檢查驗收記錄5原材料（設備）出廠合格證、說明 書、檢測報告6隨機技術文件7驗評資料8班組施工記錄9機械安裝試驗記錄和報告10電氣安裝試驗記錄和報告11中間驗收證書12試運行記錄13單位工程竣工驗收證書14單位工程竣工圖1、單位工程開工報告2、施工組織設計或施工技術措施3、設計變更及工程更改記錄4、工程定位測量記錄5、隱蔽工程檢查驗收記錄6、原材料（設備）出廠合格證、說明書、檢測報告7、隨機技術文件8、驗評資料9、班組施工記錄10、機械

2、安裝試驗記錄和報告11、電氣安裝試驗記錄和報告12、中間驗收證書13、試運行記錄14、單位工程竣工驗收證書15、單位工程竣工圖單 位 工 程 開 工 報 土工程開工/復工報審表工程名稱：鄭煤集團建業公司安全監測監控系統安裝編號：致：河南理工大學建設工程監所（監理單伍5我方承擔的 安全監測監控系統安裝 工程,已完成了以下各項工作, 具備開工/復工條件，特此申請施工，請核查并簽發開工/復工指令。附：1、開工報告2、（證明文件）承包單位（章）項目經理h 期審查意見:項目監理機構總監理工程師日 期開工報告單位工程名稱鄭煤集團建業公司安全監測監控系統安裝工程地點建業公司（登封東金店）計劃開工時間實際開工

3、時間施工單位名稱鄭煤工程有限公司工程造價設計施工工程量及簡要內容：1、傳感器及信息傳輸裝置安裝；2、計算機安裝；3、模擬屏安裝；4、操縱臺安裝；5、信號聯絡裝置6、電纜敷設；7、接地裝置安裝；8、成套低壓配電屏安裝；9、整流裝置安裝。具備的條件：1、施工所需的設備已到貨，隨機文件已經收到；2、施工組織設計已編寫并批準， 施工人員c經培訓合格；3、施工各種機械設備，電氣設備 等已安裝調試完畢；4、施工人員已全部到齊5、水源、電源、照明、消防設施，主要材料和機具已準備就緒。施工單位：年 月口監理單位：年 月曰建設單位：年 月口質 且里 檢 驗 評 定 表單位工程質量綜合評定表工程名稱：鄭煤（集團）

4、建業公司安全監測監控系統安裝施工單位：鄭煤（集團）工程有限公司開工日期：年刀日竣工日期： 年刀日項次項目評定情況共分項1分項工程評定匯總其中優良分項優良率%共核查項2質量保證資料評定其中符合要求項經鑒定符合要求項應得分3觀感質量評定實得分得分率%施工單位：監理單位：建設單位：評 定工程負責人：核 定核 定等等等級級級單位工程觀感質量評定表工程名稱:鄭煤集團建業公司安全監測監控系統安裝序號項目要求標準分實得分1機房布置 及衛生布置符合設計要求，機房（嗣 室）清潔，無灰塵、雜物及油污12管線布置美觀、整齊，符合設計標準要求13密封性能密封完好，無滲漏，符合標準要求1.54照明嗣室照明燈具完好，布置

5、符合設計 及標準要求15設備銘牌標志及零部件完整表面無磕 碰、損傷，符合設計及標準要求26試動轉運轉正常，符合標準或技術文 件要求3.5合計10參評人員：施工單位|尺rm 理 單 位建設單位工程名稱：鄭煤（集團）建業公司安全監測監控系統安裝編號：致：河南理工大學建設工程監理所（監理單位）我單位已完成了安全監測監控系統安裝 工作,現報上該工程報驗申請 表，請予以審查和驗收。附件：傳感器及信息傳輸裝置安裝分項工程質量評定表承包單位（章）項目經理 日期審查意見分項工程名稱：傳感器及信息傳輸裝置安裝分項工程性質：一般保證 項 0項n質量tu 況1傳感器、分站電源、傳輸接口、聲光報警器和控制器安裝2安裝

6、位置3基本 項 0項目質量情況12345678910s1傳感器調試2分站安裝3電源安裝4聲光報警、斷電閉鎖、控制系統安裝允 許 偏 差 項 目項h實測值（mm）1234567891±32±432質 量 保 證 資 料項目質量情況1施工圖紙2施工組織設計3班組施工記錄檢 查 結 果保證項h檢查項，合格項基本項日檢查項，英中優良項，優良率允許偏差項目實測點，英中合格點、,合格率質量保證資料評 定 等 級施工單位驗評人：核 定 等 級監理單位驗評人：核定 等 級建設單位驗評人：工程名稱：鄭煤（集團）建業公司安全監測監控系統安裝編號：致：河南理工大學建設工程監理所（監理單位）我單位

7、已完成了安全監測監控系統安裝 工作,現報上該工程報驗申請 表，請予以審查和驗收。附件：計算機安裝分項工程質量評定表承包單位（章）項目經理 日期審查意見分項工程名稱：計算機安裝分項工程性質:一般保 證 項 目項冃質量情況1計算機的規格、型號和使用范圍2計算機的安裝位置3基 本 項 目項目質量情況12345678910s1234允 許 偏 差 項 目項r允許 偏差 （mm）實測值（mm）1234567891±32±432質i'.' 保 證 資 料項目質 m 情況1施工圖紙2施工組織設計3班組施工記錄檢查 結 果保證項目檢查項，合格項基本項目檢查項，其中優良項，優

8、良率允許偏差項目實測點，其中合格點，合格率質量保證資料評 定 等 級施工單位驗評人：核 定 等 級監理單位驗評人：核 定 等 級建設單位驗評人：工程名稱：鄭煤（集團）建業公司安全監測監控系統安裝編號：致：河南理工大學建設工程監理所（監理單位）我單位已完成了安全監測監控系統安裝 工作,現報上該工程報驗申請 表，請予以審查和驗收。附件：操縱臺安裝分項工程質量評定表承包單位（章）項目經理 日期審查意見分項工程名稱：操縱臺安裝分項工程性質：一般保 證 項0項n質量情況1操縱臺絕緣電阻的測量2操縱電源轉換開關試驗位置3操縱電源轉換開關就地操作位置4操縱電源轉換開關集中控制位置5操縱臺的試運行基 本 項

9、目項目質量情況123456789101操縱臺安裝2操縱臺內電器元件及接線3操縱臺接地允 許 偏 差 項 目項目允許 偏差 （mm）實測值（nmi）1234567891基礎型鋼頂部平直度每米12基礎型鋼側面平直度每米13柜盤安裝每米垂直度1. 54柜盤安裝盤頂平直度相鄰兩盤2質 量 保 證 資 料項目質量情況1施工圖紙2施工組織設計3班組施工記錄檢查 結 果保證項目檢查項，合格項基本項h檢查項，其中優良項，優良率允許偏差項h實測點，其中合格點，合格率質量保證資料評 定 等 級施工單位驗評人：核定 等 級監理單位驗評人：核 定 等 級建設單位驗評人：工程名稱：鄭煤（集團）建業公司安全監測監控系統安

10、裝編號：致：河南理工大學建設工程監理所（監理單位）我單位已完成了安全監測監控系統安裝 工作,現報上該工程報驗申請 表，請予以審查和驗收。附件：信號聯絡裝置安裝分項工程質量評定表承包單位（章）項目經理 日期審查意見分項工程名稱：信號聯絡裝置安裝分項工程性質：主要保證 項 目項目質量情況1信號聯絡裝置的二次回路及各線卷限 位開關的絕緣電阻2信號聯絡裝置試運行試驗3基 本 項 目項日質量情況12345678910s1崗位信號箱安裝2限位開關安裝3信號箱、限位開關和非金屬部件的接地 支線的敷設允 許 偏 差 項0項目實測值（mm）1234567891±32±432質 量 保 證 資

11、 料項目質量情況1施工圖紙2施工組織設計3班組施工記錄檢 查 結 果保證項目檢查項，合格項基本項li檢查項，其中優良項，優良率允許偏差項目實測點，其中合格點，合格率質量保證資料評 定 等 級施工單位驗評人：核 定 等 級監理單位驗評人：核定 等 級建設單位驗評人：工程名稱：鄭煤（集團）建業公司安全監測監控系統安裝編號：致：河南理工大學建設工程監理所（監理單位）我單位已完成了安全監測監控系統安裝 工作,現報上該工程報驗申請 表，請予以審查和驗收。附件：電纜敷設分項工程質量評定表承包單位（章）項目經理 日期審查意見分項工程質量檢驗評定表單位工程名稱：鄭煤(集團)建業公司安全監測監控系統安裝分項工程

12、名稱：電纜敷設分項工程性質：一般保 證 項 目項目質量情況1電纜絕緣電阻2電纜試驗及漏電電流的測量3電纜敷設狀態4電纜終端頭和電纜接頭制作與安裝5橡套電纜連接基 木 項 s項目質量情況12345678910等級1電纜保護管安裝2電纜在電纜溝內敷設3電纜穿管敷設4信號電纜敷設允 許 偏 差 項 目項目允許 偏差 (mm)實測值(mm)1234567891橡膠或聚氯乙烯護套電纜310d2礦用橡套軟電纜$6d3礦用橡套軟電纜線芯26d質 里 保 證 資 料項n質量情況1施工圖紙2施工組織設計3班組施工記錄檢查結 果保證項目檢查項，合格項基本項目檢查項，其中優良項，優良率允許偏差項目實測點，其中合格點

13、，合格率質量保證資料評 定 等 級施工單位驗評人：核 定 等 級監理單位驗評人：核 定 等 級建設單位驗評人：工程名稱：鄭煤（集團）建業公司安全監測監控系統安裝編號：致：河南理工大學建設工程監理所（監理單位）我單位已完成了安全監測監控系統安裝 工作,現報上該工程報驗申請 表，請予以審查和驗收。附件：接地裝置安裝分項工程質量評定表承包單位（章）項目經理 日期審查意見分項工程質量檢驗評定表單位工程名稱：鄭煤（集團）建業公司安全監測監控系統安裝分部工程名稱：接地裝置安裝分項工程性質：一般保證 項 目項目質 > 情況1電氣裝置的接地2接地（線）的連接3接地裝置的接地電阻基 本 項 目項h質量情況

14、12345678910等級1接地體的材質和規格2接地體的埋深和間距3接地線的敷設允 許 偏 差 項 目項目允許偏差（mm）實測值（mm）123456789123 質 量 保 ijl: 資 料項目質量情況1施工圖紙2施工組織設計3班組施工記錄檢杳 結 果保證項目檢查項，合格項基本項目檢查項，其中優良項，優良率允許偏差項h實測點，其中合格點，合格率質量保證資料評 定 等 級施工單位驗評人：核 定 等 級監理單位驗評人：核 定 等 級建設單位驗評人：工程名稱：鄭煤（集團）建業公司安全監測監控系統安裝編號:致：河南理工大學建設工程監理所（監理單位）我單位已完成了安全監測監控系統安裝 工作,現報上該工程

15、報驗申請 表，請予以審查和驗收。附件：整流裝置安裝分項工程質量評定表承包單位（章）項目經理 日期審查意見分項工程質量檢驗評定表單位工程名稱：鄭煤（集團）建業公司安全監測監控系統安裝分項工程名稱：整流裝置安裝分項工程性質：一般保 證 項 甘項h質量情況1整流裝置絕緣試驗2整流裝置系統調試3整流柜內設備的一次線導電接觸面與外部母線、電纜芯線的連接4整流裝置通電試運行基木 項0項目質量情況12345678910等級1整流裝置的接地2整流柜內電器和二次結線3整流器件冷卻裝置4允 許 偏 差 項 目項目允許偏差（mm）實測值（mm）12345678912柜盤安裝每米垂直度1.5盤頂平直度相鄰兩盤2質 里

16、 保 證 資 料項目質量情況1施工圖紙2施工組織設計3班組施工記錄檢 查 結 果保證項目檢查項，合格項基本項目檢查項，其屮優良項，優良率允許偏差項目實測點，其屮合格點，合格率質量保證資料評 定 等 級施工單位驗評人：核等級監理單位驗評人：核定 等 級建設單位驗評人：工程竣工報驗單工程名稱：鄭煤（集團）建業公司安全監測監控系統安裝 編號:致：河南理工大學建設工程監理所我方已按合同要求完成了安全監測監控系統安裝工程，經白檢 合格，請予以檢查和驗收。附：竣工報告工程竣工驗收證書承包單位：（章）項目經理：口 期：年月口審查意見：經初步驗收，該工程1、符合/不符合我國現行法律、法規要求；2、符合/不符合

17、我國現行工程建設標準；3、符合/不符合設計文件要求；4、符合/不符合施工合同要求。綜上所述,該工程初步驗收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗收。 項目監理機構：總監理工程師：日 期:年月日竣工報告工程名稱鄭煤（集團）建業公司暗副 安全監測監控系統安裝開工日期工程地點建業公司（登封東金店）施工工期工程造價竣工日期工程量及主要內容：1、傳感器及信息傳輸裝置安裝2、計算機安裝3、操縱臺安裝4、信號聯絡裝置安裝5、電纜敷設6、接地裝置安裝7、整流裝置安裝建設單位（章）工程負責人：年 月曰監理單位（章）工程負責人：年 月曰施工單位（章）工程負責人：年 月曰工程竣工驗收證書建設單位鄭煤（集團） 建業公司

18、工程地點律|/公司 （登封東金店）工程類別改造工程名稱安全監測監 控系統安裝工程總價工程質量開工日期年 月日竣工日期年 月曰驗收日期年 月日工程量及簡要內容驗收意見1、傳感器及信息傳輸裝置安裝2、計算機安裝3、操縱臺安裝4、信號聯絡裝置安裝5、電纜敷設6、接地裝置安裝7、整流裝置安裝建設單位監理單位施工單位（公章） 年 月fi（公章）年 月曰（公章）年 月fi單位工程質量審核申請表工程名稱鄭煤（集團）建業公司安全監測監控系統安裝工程量工作量工程及結構內容傳感器及信息傳輸裝置安裝；計算機安裝；操縱臺安裝；信號聯絡裝置安裝；電纜敷設；接地裝置安裝；整流裝置安裝建設單位名稱鄭州煤炭工業（集團）建業煤

19、炭有限責任公司監理單位名稱河南理工大學建設工程監理所施工單位名稱鄭州煤炭工業（集團）工程有限公司開竣工口期開工年月日竣工年月日施工單位檢査評定意見年月日監理單位檢査評定意見年月日建設單位檢査評定意見年月日申請單位負責人填報人編號：單位工程質量審核意見書單位工程名稱：鄭煤（集團）建業公司安全監測監控系統安裝質量審核日期：質量審核單位：河南煤炭建設工程質量監督中心站監制工程名稱鄭煤（集團）建業公司安全監測監控系統安裝建設單位鄭州煤炭工業（集團）建業煤炭有限責任公司施工單位鄭州煤炭工業（集團）工程有限公司設計單位平煤設計院有限公司監理單位河南理工大學建設工程監理所開工時間竣工時間工程、結構 主要內容

20、工程量：（m、m m臺件）；傳感器及信息傳輸裝置安裝；計算機安裝；操縱臺安裝；信號聯絡裝置安裝；電纜敷設；接地裝置安裝；整流裝置安裝施工單位 自評意見施工單位：（童）負責人：年月日建設、監理單位驗收意見工程實體：觀感：綜合評議：監理單位：（章）建設單位：（章）總監理工程師：代表：年 月日年月日該工程的竣工驗收文件和質量保證資料已于年n日收誥。根據對該工程日常監督和技術資料核查及工程質量檢查情況，意見如下：質監機構意 見專業監督員：質監機構：（章）站（組）長：年 月 日說明：1.本證書由建設單位或建設單位委托的監理負責牽頭填報，隨“單位工程質量審核申請表”一并 報工作組（礦區站）；2. 木證書一式四份，建設、監理、施工、質監機構各一份；3. 本證書編號由質監機構統一編號。項次項目允許偏差(mm)檢驗結果檢驗方法1基礎 型鋼頂部平直度每米1拉線、尺量檢查全長52側面平直