1、初次培訓再培訓換證培訓單位（公司）名稱單位所在地生產規模（萬噸/ 年）礦井瓦斯等級培訓起至日期姓 名性別民 族身份證號政治面貌職稱或技能等級上次參加防突專項培訓時間和機構名稱所在部門現任職務何時從事現行業畢業院校健康狀況學歷專業類別專業辦公電話手機郵編資格類型初次取證時間上次換證時間工作簡歷煤礦生產經營單位安全管理人員安全資格證培訓（再培訓）報名申請審批表是否取得注冊安全工程師資格 單位意見培訓機構審批意見注：本表一式二份，培訓機構、考核中心各一份；分管安全生產工作的副董事長、副總經理、副局長、副礦長、總工程師、副總工程師或者技術負責人，安全生產管理機構負責人及其管理人員，生產、技術、通風、機

2、電、運輸、地測、調度等職能部門（含礦井、區、科、隊）的負責人填寫此表；本表后附身份證、畢業證、本年度體檢合格表復印件；內填寫或分別代表是和否。照片(蓋章)負責人： 年 月 日是否在證件有效期內受到處罰或處分，處分類型；是否同意報名。其他說明：(蓋章)負責人： 年 月 日身份證原件；畢業證原件：高中，中專，大專，本科，研究生；本年度體檢合格證明。初審人員意見：初審人員簽字：煤礦企業生產經營單位安全管理人員安全資格培訓（再培訓）登記表注：安全管理人員“資格類型”指安全礦長（安全副總）、生產礦長（生產副總）、機電礦長（機電副總） 、總工程師（副總工程師）以及安全管理機構負責人及其管理人員等。姓名性

3、別煤礦安全生產工作年限學歷畢業院校及專業身份證號健康狀況工作單位郵政編碼照片資格類型(必填 ) 聯系電話工作簡歷礦井事故記錄單位意見(蓋章 ) 年月日受處分情況培訓機構意見 ( 蓋章 ) 年月日所在地安全監管部門意見(蓋章 ) 年月日備注附件 1 貴州省特種作業操作資格培訓（復訓）報名申請審批表初次取證復審復審換證姓名性別從事本工種年限文化程度畢業學校及專業身份證號健康狀況工作單位郵政編碼照片（符合報名條件的由培訓機構現場采集）作業類別聯系電話特種作業操作證編號發證機關復訓初次取證時間上次換證時間工作簡歷培訓機構審查情況身份證原件復印件（有/無） ：畢業證原件復印件（有/無） ：學歷：初中高中

4、（中技）中專大專及以上本年度體檢合格證明（有/無） ：是否合格：生產經營單位送培證明（有/無） ：復訓人員特種作業操作證證件有效期內違章情況及次數：審查意見：培訓機構審查人：培訓機構負責人簽字：培訓機構印章：審查日期：年月日注：申請表、準考證和操作證（ic 卡）使用的照片必須為同底照片。煤礦企業生產經營單位主要負責人安全資格培訓（再培訓）登記表注：主要負責人“資格類型”指：董事長、總經理、局長、礦長( 實際控制人 )等。姓名性 別煤礦安全生產工作年限學歷畢業院校及專業身份證號健康狀況工作單位郵政編碼照片資格類型(必填 ) 聯系電話工作簡歷礦井事故記錄單位意見(蓋章 ) 年月日受處分情況培訓機構

5、意見 ( 蓋章 ) 年月日所在地安全監管部門意見(蓋章 ) 年月日備注煤礦安全技術培訓報名須知序號培訓類型報名資料報名時間培訓時間1 特種作業人員培訓1、初中以上學歷畢業證原件及其復印件三份2、身份證及其復印件三份3、本年度體檢合格證明表及其復印件二份4、生產經營單位送培訓證明( 無違章違紀行為記錄和培訓工種) 5、報名申請表 ( 附件 1) 5 號、6號兩天5日到16日2 特種作業人員復訓1、初中以上學歷畢業證原件及其復印件三份2、身份證及其復印件三份3、本年度體檢合格證明表及其復印件二份4、生產經營單位送培訓證明( 無違章違紀行為記錄和培訓工種) 5、報名申請表 ( 附件 1) 12 號一

6、天12日到16日3 管理人員培訓1、安全資格培訓登記表(蓋有單位意見和所在地安全監管部門意見公章) 2、報名申請審批表(蓋有單位意見公章) 3、任職文件復印件二份4、身份證及其復印件二份5、涉煤專業中專以上學歷畢業證原件及其復印件二份6、本年度體檢合格證明表及其復印件二份5 號、6號兩天5日到24日4 管理人員再培訓1、安全資格培訓登記表(蓋有單位意見和所在地安全監管部門意見公章) 2、報名申請審批表(蓋有單位意見公章) 3、任職文件復印件一份4、身份證及其復印件一份5、涉煤專業中專以上學歷畢業證原件及其復印件一份6、本年度體檢合格證明表及其復印件一份7、安全資格證原件(僅復訓和換證提供) 1

7、5 號一天15日到24日5 主要負責人培訓1、安全資格培訓登記表(蓋有單位意見和所在地安全監管部門意見公章) 2、報名申請審批表(蓋有單位意見公章) 3、任職文件復印件二份4、身份證及其復印件二份5、涉煤專業中專以上學歷畢業證原件及其復印件二份6、本年度體檢合格證明表及其復印件二份1 號、2號兩天1日到30日6 主要負責人再培訓1、安全資格培訓登記表(蓋有單位意見和所在地安全監管部門意見公章) 2、報名申請審批表(蓋有單位意見公章) 3、任職文件復印件一份4、身份證及其復印件一份5、涉煤專業中專以上學歷畢業證原件及其復印件一份6、本年度體檢合格證明表及其復印件一份7、安全資格證原件(僅復訓和換證提供) 20 號一天20日到30日7 法定代表人( 投資人) 安全培訓1、安全資格培訓登記表 ( 蓋有單位意見和所在地安全監管部門意見公章) 2、報名申請審批表( 蓋有單位意見公章) 3、營業執照復印件二份4、身份證及其復印件二份5、本年度體檢合格證明表及其復印件二份5 號、6號兩天5日到24日8 法定代表人( 投資人) 安全再培訓1、安全資格培訓登記表