1、1 小兒外科急腹癥的小兒外科急腹癥的 診斷和處理診斷和處理 上海市東方醫院 王駿2 一、概一、概 述述 外科急腹癥，系指患者以急性腹痛急性腹痛為最先的或主要的癥狀，發病急驟，病情嚴重，如不及時治療（常需以手術為主要治療以手術為主要治療手段，往往可危及生命）3小兒外科急腹癥特點小兒外科急腹癥特點起病急、病情重且發展迅速、變化快病因復雜、涉及學科廣患兒不合作易導致誤診，給患兒帶來不必要的痛苦，嚴重者影響患兒的生長發育，甚至危及生命。 4 小兒腹痛不同年齡階段的特點新生兒（）機體反應差，雖有嚴重的腹內臟器病變，但往往不表現腹痛，而僅出現頑固性腹脹和頻繁的嘔吐。嬰幼兒（）多無自述腹痛能力，更不能確切陳

2、述腹痛的性質、部位及其演變過程，僅以其表現陣發性或持續性的哭吵、兩下肢蜷曲、煩躁不安、面色蒼白、出汗、拒食甚或精神萎靡。年長兒5 二、病二、病 因因（一）兒內科疾病（一）兒內科疾病腹內疾病：腹瀉病、急性胃腸炎、過敏性腸炎、小腸結腸炎、細菌性痢疾、腸痙攣、腸及膽道蛔蟲癥、腸系膜淋巴結炎、胃及十二指腸潰瘍、急慢性肝炎、急慢性胰腺炎、尿路感染等。6腹外疾病：呼吸系統疾病：上呼吸道感染、扁桃體炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎心血管疾病：急性心力衰竭、心包炎、心肌炎神經系統疾病：肋間神經痛、腹型癲癇代謝性疾病：低血糖癥、糖尿病、尿毒癥、卟啉病傳染病：傷寒、流行性腦脊髓膜炎中毒：食物、毒物、慢性鉛中毒敗血癥帶狀

3、皰疹變態反應性疾病：過敏性紫癜、蕁麻疹、哮喘7（二）兒外科疾病（二）兒外科疾病n急性闌尾炎、美克爾憩室炎并發穿孔、胃和十二指腸潰瘍合并穿孔、原發性或繼發性腹膜炎n腸套疊、嵌頓性腹股溝斜疝、急性腸扭轉、各種原因所致的機械性腸梗阻n臍部的疾患，臍膨出 n先天性消化道畸形：如先天性膽總管囊腫、先天性腸旋轉不良、先天性腸閉鎖和狹窄、腹裂、先天性胃壁缺損、胎糞性腹膜炎、先天性無肛等。 n泌尿道結石，肝破裂、脾破裂（外傷引起）n卵巢囊腫扭轉，肝膿腫、膈下膿腫 8三、小兒急腹癥的診斷三、小兒急腹癥的診斷 急腹癥的診斷原則和要求：“穩穩、準準、快快”貫穿整個診斷過程“三定三定”定位診斷 定性診斷 定因診斷9詳

4、細、正確地采集病史詳細、正確地采集病史小兒外科急腹癥的年齡特點：新生兒期：先天性胃腸道、腹壁發育畸形，如先天性腸旋轉不良、先天性腸閉鎖和狹窄、腹裂、先天性無肛等4個月2歲：急性腸套疊、腹股溝斜疝嵌頓等2歲學齡前：闌尾炎、腸蛔蟲癥、腹部外傷較大兒童：闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎、膽石癥、腸和膽道蛔蟲癥、腸系膜淋巴結炎、大葉性肺炎、腹型癲癇、過敏性紫癜、腹部外傷等。10消化道癥狀惡心、嘔吐腹脹大便 食后嘔吐時間越早，梗阻部位越高，其腹脹程度較輕；梗阻部位越低，其食后嘔吐間隔時間越長，而腹脹越嚴重，甚至累及全腹部。 其他伴隨癥狀： 發熱，尿頻、尿痛、血尿或膿尿者,黃等等11 腹部檢查腹部檢查n對是否有急腹

5、癥存在以及急腹癥屬何種性質，最具有診斷和鑒別的意義。n腹部視、觸、叩、聽，尤其注意腹膜刺激征 的部位、范圍和程度，腹股溝區腹股溝區的查體，直腸指診等。12輔助檢查輔助檢查化驗：血常規、血生化、血尿淀粉酶、肝功能等。X現檢查超 4.診斷性腹腔穿刺 腹部CT、ECT 腹腔鏡檢查“雙泡征”十二指腸梗阻先天性巨結腸15先天性巨結腸長段型全結腸型16腸套疊空氣灌腸17四、小兒外科急腹癥的鑒別診斷四、小兒外科急腹癥的鑒別診斷n首先判斷有無外科急腹癥？n其次判斷外科急腹癥的性質，確定腹痛病因：炎癥？穿孔？梗阻？出血？n最后估計或確定發病的部位和/或器官及病情嚴重程度18表1 外科急腹癥和內科急性腹痛的鑒別1

6、9小兒急腹癥小兒急腹癥術前術前處理原則處理原則嚴密觀察、反復檢查、邊治療邊認真分析；觀察中的必要處理：按具體病情，采取禁食、胃腸減壓、監測生命體征、糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，防治休克；未明確診斷前，慎用以下措施：不可輕率應用嗎啡類止痛劑，如不能排除腸壞死和腸穿孔，應禁用瀉藥和灌腸。20腹腔鏡技術在急腹癥中的應用腹腔鏡技術在急腹癥中的應用1.急診腹腔鏡手術不僅可以對腹部病變及時做出診斷和處理，而且可使一些患者避免不必要的剖腹手術，2.對腹腔臟器干擾小，對患兒創傷小，術后并發癥少、康復快、住院時間明顯縮短。 可應用于診斷和治療闌尾炎、消化道出血、腸重復畸形、美克爾憩室、腸套疊、膽道穿孔、卵巢腫

7、瘤蒂扭轉、粘連性腸梗阻等。21五五、臨床常見的小兒急腹癥、臨床常見的小兒急腹癥n急性闌尾炎n腹股溝斜疝嵌頓n急性腸套疊 22急性闌尾炎急性闌尾炎 小兒解剖特點臨床表現不典型診斷困難 注意：異位闌尾炎23闌尾解剖圖24腹股溝斜疝嵌頓腹股溝斜疝嵌頓n不明原因的哭鬧、煩躁、嘔吐、拒乳、腹脹、便血n新生兒及嬰幼兒腹股溝斜疝初發時疝塊較小，易漏診，降入陰囊時需與鞘膜積液鑒別1.新生兒腹股溝斜疝嵌頓的處理以6小時為界限25腸套疊臨床表現n哭鬧n嘔吐n血便n包塊n其它嗜睡、發熱、腹瀉26腸套疊腹平片多數四不象 腹膜炎、腸梗阻、腸炎，腸淤張27腸套疊空氣灌腸（1）目的診斷，治療（2）禁忌癥腸壞死、腹膜炎、消化道穿孔（3）灌腸步驟n立位腹透（平片）n臥位插管以812Kp壓力注氣n選擇合適壓力，灌包塊至消失或固定時 點片，終止灌腸 28空氣灌腸29腸套疊復位征象n 包塊消失，n大量氣體進入小腸呈沸騰狀或禮花狀,癥狀緩解n服碳末后6-8小時排出30腸套疊復雜腸套：回回結，回盲結氣灌腸改變n早期即有梗阻n套入部位深，包塊大，分葉明顯n退縮中固定或假退縮n包塊可退入小腸回回結腸