1、會(huì)計(jì)學(xué)1高脂血癥的診斷與治療修正高脂血癥的診斷與治療修正第一頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯（血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯（TGTG）和其他類脂如磷脂等的總稱。）和其他類脂如磷脂等的總稱。與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TGTG。循環(huán)血液中的膽固醇和循環(huán)血液中的膽固醇和TGTG必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白(apo)(apo)結(jié)合形成脂蛋白，才能被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。結(jié)合形成脂蛋白，才能被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。第1頁(yè)/共68頁(yè)第二頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。脂蛋白的組成第2頁(yè)/共68頁(yè)第三頁(yè)，編

2、輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。第3頁(yè)/共68頁(yè)第四頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。電泳法：-脂蛋白、前-脂蛋白、 -脂蛋白、乳糜微粒離心法：乳糜微粒、極低密度脂蛋白、 中間密度脂蛋白、低密度脂 蛋白、高密度脂蛋白第4頁(yè)/共68頁(yè)第五頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。第5頁(yè)/共68頁(yè)第六頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。第6頁(yè)/共68頁(yè)第七頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。第7頁(yè)/共68頁(yè)第八頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。第8頁(yè)/共68頁(yè)第九頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。第9頁(yè)/共68頁(yè)第十頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。第10頁(yè)/共68頁(yè)第十一頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。第11

3、頁(yè)/共68頁(yè)第十二頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。第12頁(yè)/共68頁(yè)第十三頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。 第13頁(yè)/共68頁(yè)第十四頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。第14頁(yè)/共68頁(yè)第十五頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。第15頁(yè)/共68頁(yè)第十六頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。 第16頁(yè)/共68頁(yè)第十七頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。 第17頁(yè)/共68頁(yè)第十八頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。 第18頁(yè)/共68頁(yè)第十九頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。第19頁(yè)/共68頁(yè)第二十頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。第20頁(yè)/共68頁(yè)第二十一頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。第21頁(yè)/共68

4、頁(yè)第二十二頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。第22頁(yè)/共68頁(yè)第二十三頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。第23頁(yè)/共68頁(yè)第二十四頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。 第24頁(yè)/共68頁(yè)第二十五頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。第25頁(yè)/共68頁(yè)第二十六頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。第26頁(yè)/共68頁(yè)第二十七頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。第27頁(yè)/共68頁(yè)第二十八頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。 第28頁(yè)/共68頁(yè)第二十九頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。 第29頁(yè)/共68頁(yè)第三十頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。分清原發(fā)與繼發(fā)高脂蛋白血癥；分清原發(fā)與繼發(fā)高脂蛋白血癥；根據(jù)血脂水平及危

5、險(xiǎn)因素根據(jù)血脂水平及危險(xiǎn)因素/動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 疾病對(duì)病人進(jìn)行分層；疾病對(duì)病人進(jìn)行分層； 根據(jù)分層決定開(kāi)始治療的方法；根據(jù)分層決定開(kāi)始治療的方法；根據(jù)分層決定治療的血脂目標(biāo)值；根據(jù)分層決定治療的血脂目標(biāo)值； 長(zhǎng)期觀察隨訪治療效果。長(zhǎng)期觀察隨訪治療效果。第30頁(yè)/共68頁(yè)第三十一頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。冠心病及其等危癥冠心病及其等危癥高血壓，或其他危險(xiǎn)因素高血壓，或其他危險(xiǎn)因素3 3高危高危高危高危高危高危中危中危高血壓且其他危險(xiǎn)因素高血壓且其他危險(xiǎn)因素1 1中危中危低危低危低危低危低危低危無(wú)高血壓且其他危險(xiǎn)因素?zé)o高血壓且其他危險(xiǎn)因素3 3 TC6.19mmol/LTC6.19

6、mmol/L 或或LDL-C 4.14mmol/LLDL-C 4.14mmol/L TC5.18-6.19mmol/LTC5.18-6.19mmol/L 或或LDL-C3.37-4.14mmol/LLDL-C3.37-4.14mmol/L危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層注注: :其他危險(xiǎn)因素包括：年齡（男其他危險(xiǎn)因素包括：年齡（男4545歲，女歲，女5555歲）、吸煙、低歲）、吸煙、低HDL-CHDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心管病家族史、肥胖和早發(fā)缺血性心管病家族史第31頁(yè)/共68頁(yè)第三十二頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。冠心病等危癥冠心病等危癥有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化的

7、動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病糖尿病多種危險(xiǎn)因素其發(fā)生主要冠多種危險(xiǎn)因素其發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)相當(dāng)于己狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)相當(dāng)于己確立的冠心病，心肌梗死或確立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的冠心病死亡的1010年危險(xiǎn)年危險(xiǎn)2020。冠心病及其等危癥第32頁(yè)/共68頁(yè)第三十三頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。第33頁(yè)/共68頁(yè)第三十四頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。極高危人群的定義極高危人群的定義中國(guó)血脂指南定義中國(guó)血脂指南定義l急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征l缺血性心血管病缺血性心血管病合并合并糖尿病糖尿病美國(guó)美國(guó)NCEP ATP IIINCEP ATP III定義定義心血管病合并心血管病合并: : 多

8、重危險(xiǎn)因素多重危險(xiǎn)因素( (特別是糖尿病特別是糖尿病) )嚴(yán)重及未得到很好控制的危險(xiǎn)因素（特別是長(zhǎng)期吸煙）嚴(yán)重及未得到很好控制的危險(xiǎn)因素（特別是長(zhǎng)期吸煙）代謝綜合癥的多重危險(xiǎn)因素（特別是甘油三酯代謝綜合癥的多重危險(xiǎn)因素（特別是甘油三酯 200mg/dL+200mg/dL+ 非非HDL-C HDL-C 130mg/dL,130mg/dL,伴有伴有HDL-C 40mg/dL)HDL-C 40mg/dL)急性冠脈綜合征病人急性冠脈綜合征病人第34頁(yè)/共68頁(yè)第三十五頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。危險(xiǎn)程度患者類型LDL-C目標(biāo)值極高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病2.07mmol/L(80mg/

9、dL)高危CHD或CHD等危癥，或10年危險(xiǎn)性10%-15%2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危險(xiǎn)性5%-10%3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危險(xiǎn)性5%4.14mmol/L(160mg/dL)中華心血管病雜志2007;35(5):390-413缺血性心血管?。汗谛牟『腿毖阅X卒中缺血性心血管病：冠心病和缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素包括：吸煙、高血壓危險(xiǎn)因素包括：吸煙、高血壓(BP140/90mmHg(BP140/90mmHg或降壓藥治療或降壓藥治療) )、低、低HDL-C (40mg/dL)HDL-C (40mg/dL)、早發(fā)缺血性心血管病家族史、早發(fā)缺血性心血管病

10、家族史( (男性一男性一級(jí)直系親屬級(jí)直系親屬5555歲，女性一級(jí)直系親屬歲，女性一級(jí)直系親屬6565歲歲) )、年齡、年齡( (男性男性4545歲，女性歲，女性5555歲歲) )、肥胖、肥胖(BMI 28Kg/m(BMI 28Kg/m2 2) )第35頁(yè)/共68頁(yè)第三十六頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。 1. 1.改變飲食結(jié)構(gòu)；改變飲食結(jié)構(gòu)； 2.2.改變生活方式；改變生活方式； 3.3.藥物調(diào)脂治療；藥物調(diào)脂治療； 4.4.其它其它( (外科手術(shù)、血漿凈化外科手術(shù)、血漿凈化) )第36頁(yè)/共68頁(yè)第三十七頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。危險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)評(píng)估決定決定治療治療確定目標(biāo)值確定目標(biāo)值

11、達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)第37頁(yè)/共68頁(yè)第三十八頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。 v 飲食治療飲食治療v 保持合適體重保持合適體重v 適當(dāng)體力活動(dòng)適當(dāng)體力活動(dòng)第38頁(yè)/共68頁(yè)第三十九頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至少消耗包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至少消耗200k熱量熱量體力活動(dòng)體力活動(dòng)調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預(yù)防體重增調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預(yù)防體重增加加總熱量總熱量1025克克/日日可溶性纖維素可溶性纖維素2克克/日日植物固醇植物固醇增加能夠降低增加能夠降低LDL-C的膳食成分的膳食成分200mg/日日膳食膽固醇膳食膽固醇總熱量的總熱量的7飽和脂肪酸飽和脂

12、肪酸*減少使減少使LDL-C增加的營(yíng)養(yǎng)素增加的營(yíng)養(yǎng)素建議建議要素要素第39頁(yè)/共68頁(yè)第四十頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。v 治療目標(biāo)；治療目標(biāo)；v 藥物降脂作用機(jī)制；藥物降脂作用機(jī)制；v 藥物的其他作用藥物的其他作用( (降脂外作用與毒副作用降脂外作用與毒副作用) )；v 聯(lián)合治療。聯(lián)合治療。第40頁(yè)/共68頁(yè)第四十一頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)TC 120(3.11)TC 160(4.14)TC 120(3.11)極高危：急性冠脈綜合征極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并，或缺血性心血管病

13、合并糖尿病糖尿病LDL-C 100(2.59)LDL-C 100(2.59)LDL-C 100(2.59)TC 160(4.14)TC 160(4.14)TC 160(4.14)高危：高危：CHD或或CHD等危癥等危癥，或，或10年危險(xiǎn)性年危險(xiǎn)性1015LDL-C 130(3.37)LDL-C 160(4.14)LDL-C 130(3.37)TC 200(5.18)TC 240（6.21）TC 200(5.18)中危中危：(10年危險(xiǎn)性年危險(xiǎn)性5-10)LDL-C 160(4.14)LDL-C190(4.92)LDL-C 160(4.14)TC240(6.22)TC 270(6.99)TC24

14、0(6.22)低危：低危：(10年危險(xiǎn)性年危險(xiǎn)性5%)治療目標(biāo)值治療目標(biāo)值藥物治療開(kāi)始藥物治療開(kāi)始TLC開(kāi)始開(kāi)始危險(xiǎn)等級(jí)危險(xiǎn)等級(jí)第41頁(yè)/共68頁(yè)第四十二頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。調(diào)脂藥物治療調(diào)脂藥物治療 他汀類他汀類 貝特類貝特類 煙酸類煙酸類 膽酸螯合劑膽酸螯合劑 膽固醇吸收抑制劑膽固醇吸收抑制劑 其他其他: : 普羅布考普羅布考, , -3-3脂肪酸脂肪酸第42頁(yè)/共68頁(yè)第四十三頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。第43頁(yè)/共68頁(yè)第四十四頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。類別類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效降脂療效安全性安全性他汀類他汀類冠心病死亡率和致殘率明顯降低冠心病死

15、亡率和致殘率明顯降低(4S(4S、CARECARE、LIPIDLIPID、WOSCOPSWOSCOPS和和AFCAPS/TexCAPS)AFCAPS/TexCAPS)，尤其是總死亡率顯著降低尤其是總死亡率顯著降低(AVERT(AVERT、MIRACLMIRACL、LIPSLIPS、HPSHPS、PROSPERPROSPER、ASCOTASCOT、PROVE-ITPROVE-IT、TNTTNT和和IDEAL)IDEAL) LDL-C LDL-C明顯明顯 HDL-CHDL-C TG TG耐受性良好耐受性良好肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高肌病肌病貝特類貝特類可能延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，減少主要冠脈

16、事件可能延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，減少主要冠脈事件( (臨臨床試驗(yàn)包括床試驗(yàn)包括HHSHHS、VA-HITVA-HIT、BIPBIP、DAISDAIS、FIELDFIELD等證實(shí)等證實(shí)) )TGTG明顯明顯肌病肌病( (吉非羅齊吉非羅齊) )煙酸煙酸降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率( (臨床試驗(yàn)包括臨床試驗(yàn)包括CDPCDP、CLASCLAS、FATSFATS、HATSHATS、ARBITER2ARBITER2等證實(shí)等證實(shí)) ) TG TG HDL-C HDL-C明顯明顯不良反應(yīng)有：不良反應(yīng)有：顏面潮紅顏面潮紅高血糖高血糖高尿酸高尿酸上消化道不適上消化道

17、不適 膽酸螯合劑膽酸螯合劑N/AN/A LDL-C LDL-C不良反應(yīng)有不良反應(yīng)有胃腸不適，便秘胃腸不適，便秘 膽固醇吸膽固醇吸 收抑制劑收抑制劑( (依折麥布依折麥布) )N/AN/A 與他汀合用，與他汀合用， LDL-CLDL-C明顯明顯 HDL-CHDL-C明顯明顯 TGTG明顯明顯良好良好第44頁(yè)/共68頁(yè)第四十五頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。第45頁(yè)/共68頁(yè)第四十六頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。第46頁(yè)/共68頁(yè)第四十七頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。第47頁(yè)/共68頁(yè)第四十八頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。第48頁(yè)/共68頁(yè)第四十九頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。第

18、49頁(yè)/共68頁(yè)第五十頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。第50頁(yè)/共68頁(yè)第五十一頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。第51頁(yè)/共68頁(yè)第五十二頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。第52頁(yè)/共68頁(yè)第五十三頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。第53頁(yè)/共68頁(yè)第五十四頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。第54頁(yè)/共68頁(yè)第五十五頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。第55頁(yè)/共68頁(yè)第五十六頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。1.1.開(kāi)始藥物治療時(shí)開(kāi)始藥物治療時(shí) 血脂、安全性檢查血脂、安全性檢查( (肌酶、肝酶等肌酶、肝酶等) )達(dá)標(biāo)、安全達(dá)標(biāo)、安全未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)6-12月復(fù)查月復(fù)查調(diào)整劑量調(diào)整劑量 達(dá)標(biāo)、安

19、全達(dá)標(biāo)、安全2. 482. 48周復(fù)查周復(fù)查 6-12 6-12月復(fù)查月復(fù)查降脂治療過(guò)程中的安全性監(jiān)測(cè)降脂治療過(guò)程中的安全性監(jiān)測(cè)第56頁(yè)/共68頁(yè)第五十七頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。樹脂（膽酸螯合物）樹脂（膽酸螯合物）考來(lái)烯胺 地維烯胺煙酸煙酸 煙酸(Niacin) 阿西莫司(Acipimox)貝特類（纖維酸衍生物）貝特類（纖維酸衍生物）吉非羅齊、非諾 貝特(力平脂)他汀類（他汀類（HMG-CoA HMG-CoA 還原酶抑制劑）還原酶抑制劑） 洛伐他汀氟伐他汀 普伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀 西立伐他汀其它類及中草藥其它類及中草藥: :潘特生、魚油、首烏潘特生、魚油、首烏第57頁(yè)/共68

20、頁(yè)第五十八頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。 膽酸螯合物阻斷膽酸腸肝循環(huán)膽酸螯合物阻斷膽酸腸肝循環(huán)/LDL/LDL受體增高受體增高第58頁(yè)/共68頁(yè)第五十九頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。.考來(lái)烯胺考來(lái)烯胺 用量用量:16-24 g日，分次服用。日，分次服用。 目標(biāo)目標(biāo):LDL-C 15- 30 , HDL-C 3 -5, TG不變或不變或 適應(yīng)癥適應(yīng)癥:家族性高膽固醇血癥，家族性混合性高脂血癥家族性高膽固醇血癥，家族性混合性高脂血癥 副反應(yīng)副反應(yīng):便秘，胃腸道不適，腸道吸收藥物減少便秘，胃腸道不適，腸道吸收藥物減少 禁忌癥禁忌癥:過(guò)高過(guò)高.地維烯胺地維烯胺 用量用量:6-12g日，分次服用

21、。日，分次服用。 適應(yīng)癥、副反應(yīng)、禁忌癥適應(yīng)癥、副反應(yīng)、禁忌癥:同考來(lái)烯胺同考來(lái)烯胺 第59頁(yè)/共68頁(yè)第六十頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。煙煙 酸酸主要機(jī)制:抑制cAMP形成甘油三酯酶活 脂肪脂解血中NEFA肝臟合 成VLDLIDL與LDL次要機(jī)制:在CoA作用下與甘氨酸合成煙尿酸 阻礙肝細(xì)胞利用CoA合成膽固醇第60頁(yè)/共68頁(yè)第六十一頁(yè)，編輯于星期三：八點(diǎn) 三十九分。煙酸煙酸 用量用量:1-2g/次次, 3次日次日 目標(biāo)目標(biāo):LDL-C 5-25, HDL-C 15-35,TG 20-50% 適應(yīng)癥適應(yīng)癥:除除 I 型外的所有高脂血癥型外的所有高脂血癥 禁忌證禁忌證:慢性肝病慢性肝病,痛風(fēng)痛風(fēng), 糖尿病糖尿病,高尿酸血癥高尿酸血癥,潰瘍病潰瘍病 副反應(yīng)副反應(yīng):潮紅潮紅,瘙癢瘙癢,皮膚干燥皮膚干燥,十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍,胃腸道不胃腸道不 適適, 黑棘皮病黑棘皮病,空腹血糖升高空腹血糖升高,ALT/AST升高