1、4*醫(yī)院姓名：* 科室：中西科 住院號：000000*姓 名：* 性 別：男年 齡：41歲民 族：漢族住 址：*婚 姻：已婚出生日期：1976-02證件號碼：*工作單位：暫無職 業(yè)：農(nóng)民詳細地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián) 系 人：*關 系：本人入院日期：2017-8-11病歷完成日期：2017-8-11病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（）入 院 記 錄主訴：尿頻、尿急、尿痛、尿后滴白伴發(fā)熱一周，加重1天現(xiàn)病史：一周前患者無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.70C,繼而出現(xiàn)尿頻，尿急，尿痛，夜尿次數(shù)多達4-5次，當時自認為是“感冒”引起，未予以重視，在家自服解熱藥“克感敏”每次二片，每日三次，第

2、三天發(fā)熱癥狀消失，尿頻、尿急，尿痛依然存在，入院前1天上述癥狀加重，伴有尿道口紅腫，尿道小便時刺痛，尿末有白色分泌物流出，會陰部潮濕，小腹脹痛不適，今為求診治，前來我院，門診檢查以“急性前列腺炎”收入我科。患者自發(fā)病以來，神志清，精神一般，飲食一般，小便頻數(shù)，大便正常，體重無明顯減輕。即往史：平素體質(zhì)一般，否認“結(jié)核”傳染病史；無手術外傷史；無藥物過敏史；無輸血史，無獻血史；預防接種隨社會進行。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無不良嗜好。婚育史：適齡結(jié)婚，家人均體健，家庭關系和睦。家族史：父母均體健，否認家族遺傳性及傳染性疾病史。體 格 檢 查T 36.5 P 80次/分 R 20次/分B

3、P 120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神一般，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無

4、擴大，心率80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，前列腺區(qū)壓痛（+），肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查 神志清，精神一般，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，前列腺區(qū)壓痛（+），肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門指診：前列腺腫脹，壓痛，局部溫度升高，表面光滑，無結(jié)節(jié)，無波動感，中央溝變淺，肛門括約肌正常。輔 助 檢 查血常規(guī)：RBC:3.74*1012/L, WBC：12.3*109/L, Hb:127.4g

5、/L, PLT：182*109/L，CRP23.357mg/L；前列腺液：卵磷脂小體：量多，上皮細胞：無，WBC(10-15/HP) RBC（3-5/HP）；腹部彩超示：急性前列腺炎回聲改變。 初步診斷：急性急性前列腺炎 醫(yī)師：首次病程記錄2017-8-11 11:30 患者*，男，41歲，以“尿頻、尿急、尿痛、尿后滴白伴發(fā)熱一周，加重1天。”為主訴入院。一周前患者無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.70C,繼而出現(xiàn)尿頻，尿急，尿痛，夜尿次數(shù)多達4-5次，當時自認為是“感冒”引起，未予以重視，在家自服解熱藥“克感敏”每次二片，每日三次，第三天發(fā)熱癥狀消失，尿頻、尿急，尿痛依然存在，入院前1

6、天上述癥狀加重，伴有尿道口紅腫，尿道小便時刺痛，尿末有白色分泌物流出，會陰部潮濕，小腹脹痛不適，今為求診治，前來我院，門診檢查以“急性前列腺炎”收入我科。患者自發(fā)病以來，神志清，精神一般，飲食一般，小便頻數(shù)，大便正常，體重無明顯減輕。查體：T 36.5 P 80次/分 R 20次/分BP 120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神一般，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副

7、鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，前列腺區(qū)壓痛（+），肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步診斷：急性急性前列腺炎。診斷依據(jù)：1.主訴及現(xiàn)病史；

8、2.尿頻、尿急、尿痛、尿后滴白伴發(fā)熱；3.會陰部潮濕，脹痛不適；4.血常規(guī)：RBC:3.74*1012/L, WBC：12.3*109/L, Hb:127.4g/L, PLT：182*109/L，CRP23.357mg/L；前列腺液：卵磷脂小體：量多，上皮細胞：無，WBC(10-15/HP) RBC（3-5/HP）；腹部彩超示：急性前列腺炎回聲改變。診療計劃：患者入院后積極完善各項相關輔助檢查；治療上給予抗炎；中成藥清熱解毒，活血化瘀；前列腺特殊治療（日1次）療法以及對癥支持治療。 醫(yī)師：2017-8-12 9:00今日查房，患者自述晨起時尿道口有白色分泌物，尿頻，尿急，尿不盡癥狀好轉(zhuǎn)輕微，尿

9、道刺痛明顯好轉(zhuǎn)，會陰部潮濕及腰酸好轉(zhuǎn)不明顯。查體：體溫正常，神志清，精神一般，飲食欠佳，眠差，小便頻數(shù)，大便正常。生命體征平穩(wěn)，肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。今日治療按原方案繼續(xù)執(zhí)行。 醫(yī)師： 2017-8-14 8:40今日查房，患者自述晨起時尿道口有白色分泌物少許，尿頻，尿急，尿不盡癥狀好轉(zhuǎn)明顯，尿道刺痛偶爾出現(xiàn)，會陰部潮濕及腰酸也有好轉(zhuǎn)。查體：體溫正常，神志清，精神一般，飲食欠佳，眠差，小便頻數(shù)，大便正常。腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，前列腺區(qū)壓痛（+），肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門指診：前列腺腫脹，壓痛，局部溫度升高，表面光滑，無結(jié)節(jié)，無波動感，中央溝

10、變淺，肛門括約肌正常。今日治療暫無更改。 醫(yī)師：2017-8-17 9:00今日查房，患者自述晨起時尿道口有白色分泌物消失，尿頻，尿急，尿不盡癥狀明顯好轉(zhuǎn)，尿道刺痛消失，會陰部潮濕好轉(zhuǎn)及久坐后偶有腰酸。查體：體溫正常，神志清，精神尚可，飲食欠佳，眠差，小便頻數(shù)，大便正常。腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，前列腺區(qū)壓痛輕微，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門指診：前列腺微腫脹，壓痛不明顯，局部溫度不高，表面光滑，無結(jié)節(jié)，無波動感，中央溝變淺，肛門括約肌正常。今日治療不變。 醫(yī)師：2017-8-19 9:00今日查房，見患者一般情況可，未訴其他不適，無明顯發(fā)熱，無惡心、

11、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：神志清，精神可，飲食、睡眠可，大小便尚可。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音可。遵醫(yī)囑復查血常規(guī)：RBC:4.76*1012/L, WBC：7.5*109/L, Hb:147g/L, PLT：234*109/L，CRP2.38mg/L；前列腺液：卵磷脂小體：量多，上皮細胞：無，WBC(0-1/HP) RBC（0-1/HP）；今日治療暫無更改。 醫(yī)師2017-8-21 10:00今日查房，見患者一般情況可，未訴其他不適，無明顯發(fā)熱，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：神志清，精神可，飲食、睡眠可，大小便尚可。服軟，全腹無壓痛及反跳痛，患者今日要求帶藥出院，院外繼續(xù)鞏

12、固治療，經(jīng)勸阻無效，告知出院注意事項，準其出院，已給予辦理。 醫(yī)師： 出院記錄姓名：* 入院日期：2017-8-11性別：男 出院日期：2017-8-21年齡：41歲 住院天數(shù)： 10天入院情況：患者*，男，41歲，以“尿頻、尿急、尿痛、尿后滴白伴發(fā)熱一周，加重1天。”為主訴入院。一周前患者無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.70C,繼而出現(xiàn)尿頻，尿急，尿痛，夜尿次數(shù)多達4-5次，當時自認為是“感冒”引起，未予以重視，在家自服解熱藥“克感敏”每次二片，每日三次，第三天發(fā)熱癥狀消失，尿頻、尿急，尿痛依然存在，入院前1天上述癥狀加重，伴有尿道口紅腫，尿道小便時刺痛，尿末有白色分泌物流出，會陰部潮濕，小腹脹痛不適，今為求診治，前來我院，門診檢查以“急性前列腺炎”收入我科。患者自發(fā)病以來，神志清，精神一般，飲食一般，小便頻數(shù)，大便正常，體重無明顯減輕。輔助檢查：血常規(guī)：RBC:3.74*1012/L, WBC：12.3*109/L, Hb:127.4g/L, PLT：182*109/L，CRP23.357mg/L；前列腺液：卵磷脂小體：量多，上皮細胞：無，WBC(10-15/HP) RBC（3-5/HP）；腹部彩超示：急性前列腺炎回聲改變。入