1、brugada寬qrs波心動(dòng)過速的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)是近年來我國心電圖學(xué)、心臟電生理學(xué)專著屮都已收錄,brugada 木人在創(chuàng)建這個(gè)方法的初衷不外乎徃快速鑒別寬qrs波心動(dòng)過速時(shí)同時(shí)提高診斷的正確率。有兒個(gè)例子值得我們的注意：（1）些醫(yī)生還在應(yīng)用單純的臨床癥狀（例如血壓穩(wěn)定等）鑒別診斷室速；（2）brugada寬qrs波心動(dòng)過速鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)的每一步都存在一些漏洞，國內(nèi)專著則很少捉及；（3）在心電圖已能明確診斷的情況下，頁生仍處丁猶豫不絕的中庸態(tài)度，無法作出肯定診斷，給患者滴注 不必要的超負(fù)荷劑量抗心律失常藥物。還冇很多諸如此類的問題，最近一篇重新評(píng)估brugada寬qrs波心動(dòng)過速的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)的文

2、章屮指出： 不知道鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)和不會(huì)用這些鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)是導(dǎo)致誤診的原因。這篇文章也不是包扌舌力彖，主要是針對(duì)brugada四步法的不足做闡述，并向大家介紹如何應(yīng)用這些標(biāo)準(zhǔn)。be* ,展iur八診心動(dòng)過速urwumit© 通r r ifrutiluttfua f（12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷室性心動(dòng)過速】這是我閱讀的最新的一份討論12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷室性心動(dòng)過速的文章，文章很好，不僅介紹了診斷標(biāo)準(zhǔn), 更為重要的是介紹了如何應(yīng)用這些標(biāo)準(zhǔn)。這是今年重點(diǎn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容之/一，另外提前預(yù)告一點(diǎn)，下一個(gè)重點(diǎn) 學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)文章更是精彩，全文接近2萬字，希望我們制作的內(nèi)容能得到大家的喜愛，對(duì)大家的工作冇所 幫助。園子

3、里還有很多戰(zhàn)友是基層頁院的醫(yī)生，山于一些條件的限制，他們不可能接觸到國際頂級(jí)期刊的文章， 這種學(xué)習(xí)還是很冇必要的。研究生畢業(yè)時(shí)，我曾想三年沒冇學(xué)到什么，但冋想起來，這三年時(shí)間讓我知道 了如何去學(xué)習(xí),如何去尋找解答。我相倍經(jīng)過正規(guī)研究生訓(xùn)練的戰(zhàn)友，在專業(yè)知識(shí)的深度和廣度上肯定超過了木科時(shí)代，更為重要的是，知道了如何去發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題，這是很重要的。卜面特意把這篇我1刀份閱讀的文章介紹給人家，也算是-份新年禮物。white先生的悲劇】 6巾歲的white先主因“突發(fā)心悸2小時(shí)”送入醫(yī)院急診室。入院時(shí)，他有輕度的短促呼吸，但無胸痛。除 高血壓外，無其它心血管系統(tǒng)疾病。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)病人冇些焦

4、慮但自感“舒適”，血壓110/70mmllg,心律規(guī) 整155次/分。除了 “偶爾頸靜脈壓增高”外無其它心衰體征。心電圖顯示其頻率145次/分規(guī)整的節(jié)律， qrs波間期160ms （見圖1）,無患者以往的心電圖用于分析。急診科的醫(yī)生對(duì)患者當(dāng)前的心電圖診斷產(chǎn)生 了分歧，有人認(rèn)為是室上性心動(dòng)過速，有人認(rèn)為是室性心動(dòng)過速，由于患者血壓和精神狀態(tài)尚好，因此有 可能是室上性心動(dòng)過速。就在患者準(zhǔn)備靜脈注射腺苛?xí)r，心動(dòng)過速口動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為頻率為75次/分的竇性心律。 經(jīng)過1小時(shí)的觀察，患者臨床狀態(tài)穩(wěn)定，護(hù)送病人回家并知其診斷為室上性心動(dòng)過速，并女排患者預(yù)約心 臟科醫(yī)生。兩周后,white先生再發(fā)心悸,很快出現(xiàn)短促

5、呼吸并暈倒在地° white夫人呼叫911,當(dāng)復(fù)蘇人 員到達(dá)時(shí),white先生已經(jīng)出現(xiàn)了頑固性心室顫動(dòng)，竇性節(jié)律再也未能恢復(fù)。圖1：患者在急診室的心電圖因?yàn)榉€(wěn)定的血壓診斷為室上性心動(dòng)過速。avriivzinavfv vv v vavl這個(gè)故爭告訴我們患者出現(xiàn)寬qrs波心動(dòng)過速時(shí)，頁生作出診斷時(shí)經(jīng)常遇到的些困難。一個(gè)基本的錯(cuò)誤一 認(rèn)為患者血壓正常和精神狀態(tài)良好，節(jié)律應(yīng)該是室上性心動(dòng)過速，誤診為相對(duì)良性的心動(dòng)過速，而white 先生實(shí)際是冇心臟猝死危險(xiǎn)的室性心動(dòng)過速（其特殊的頸靜脈模式是大炮a波）,不幸的是，兩周后悲劇 發(fā)生了。實(shí)際上，其急診室的心電圖強(qiáng)烈提示室性心動(dòng)過速的診斷。正在發(fā)作

6、寬qrs波心動(dòng)過速的病人往往也使我們醫(yī)生處于異常的焦灼狀態(tài)：我們必須快速行動(dòng)并作出判斷 （但經(jīng)常我們對(duì)行動(dòng)是否正確缺乏自信），誤診冇時(shí)會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。因?yàn)樽罴训拈L期治療依賴于正 確的初始診斷，寬qrs波心動(dòng)過速正確診斷的重要性顯而易見。這篇文章主要是復(fù)習(xí)冇助于臨床醫(yī)生在可 能診斷中作鑒別診斷時(shí)冇用的心電圖標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)屮人部分診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)已經(jīng)超過15年z久，但臨床醫(yī)生所 知其少更談不上應(yīng)用了。非心電圖鑒別方法冇臨床病史、人炮波時(shí)頸靜脈抬高、s1強(qiáng)度變化、使用頸靜脈 竇按壓方法也可以川于鑒別寬qrs波心動(dòng)過速，而且這些方法不應(yīng)該被忽視，詳細(xì)討論已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了本 文的內(nèi)容。個(gè)人體會(huì)：去年某個(gè)時(shí)候，

7、我也曾遇到一位老醫(yī)生在診斷寬qrs波心動(dòng)過速時(shí)僅憑患者血壓尚可（90/60iwnug）和精神尚可診斷為室上性心動(dòng)過速。盡管患者的心電圖缺乏明確診斷的依據(jù)，但患者既往心 電圖高度與寬qrs波心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)相異，且患者發(fā)作寬qrs波心動(dòng)過速時(shí)還捕捉到一些其他的現(xiàn)彖，不 過，很遺憾的是，有助于患者正確診斷的心電資料居然不翼而飛，真是咄咄怪爭。我認(rèn)為學(xué)習(xí)心電有幾個(gè) 層面：僅會(huì)看圖；能用心電原理去解釋圖；能把圖、心電原理和臨床完美結(jié)介。其實(shí)，很多醫(yī)生，包括心 內(nèi)科醫(yī)生連僅會(huì)看圖這一關(guān)就過不了，對(duì)心電資料的解釋千奇百怪、漏洞百出，更談不上去結(jié)合臨床了。 高質(zhì)量的醫(yī)療必須建立在相關(guān)理論和實(shí)踐完美結(jié)合上，脫離

8、了任何一點(diǎn)都不是一個(gè)高明的醫(yī)生。white先 生的悲劇就在于急診科醫(yī)生連心電圖都不會(huì)看，照理來說，急救醫(yī)療應(yīng)該是醫(yī)院有機(jī)體技術(shù)力量最過關(guān)的 科室，性命所系，不過，很多情況下，不是我們的病人著急，而是醫(yī)生著急一一不會(huì)診斷、誤診、漏診。 國外也一樣，呵呵，這個(gè)病例來自美國。心電圖是我們心臟科、急診科醫(yī)生一個(gè)非常有用的工具，如果心 臟科醫(yī)生和急診科醫(yī)生還要去心電圖室請教心電圖，那就很說不過去了。記得曾碰到一個(gè)很好笑的事情， 冇次我對(duì)一位心電圖室的老醫(yī)生說：“以后還要向老師多多學(xué)習(xí)。”那位老醫(yī)生昂然道：“不，你最了不 起。” 一句大話讓我出一身冷汗。其實(shí)，很多醫(yī)院心電圖室的醫(yī)生也只是會(huì)勉強(qiáng)看圖而已，只

9、不過熟悉一 些波形而已，看圖的技術(shù)還是三、四十年前的一些技術(shù)，對(duì)心電圖的解釋完全扭扭捏捏，形如無根之水， 這足跟不上時(shí)代的。很多專業(yè)的心電圖醫(yī)生自身或客觀因素限制不學(xué)習(xí)新理論、新實(shí)踐，對(duì)一些新的心電 理論和心電實(shí)體一無所知，這是需要提高的。【基礎(chǔ)準(zhǔn)備：有關(guān)定義】在隨后的討論中，我們將使用以下定義：寬qrs波心動(dòng)過速：節(jié)律qrs波間期120ms,頻率mioobpnu室性心動(dòng)過速：心動(dòng)過速需要希氏束以下部位參與。室上性心動(dòng)過速：心動(dòng)過速需要希氏束以上部位參與。左束支阻滯形態(tài)：qrs波間期2120ms,比導(dǎo)聯(lián)顯苦負(fù)向。右束支阻滯形態(tài)：qrs波間期 120ms, v,導(dǎo)聯(lián)終末部分顯著正向。【可能診斷】

10、 導(dǎo)致寬qrs波心動(dòng)過速的可能原因如下（vi和柿例子見圖2）:1）:室性心動(dòng)過速：基于人群的所有研究均發(fā)現(xiàn)室性心動(dòng)過速是導(dǎo)致寬qrs波心動(dòng)過速最常見的原因，約 占7080%。大部分室性心動(dòng)過速發(fā)生在有明顯心臟疾病的背景下，很多患打在心律失常發(fā)作時(shí)病情加重 或感到煙弱。這些病人病情嚴(yán)重的表現(xiàn)以及室性心動(dòng)過速診斷的確立也是部分上導(dǎo)致醫(yī)生看到寬qrs波心 動(dòng)過速后出現(xiàn)焦躁的原因。山于心室激動(dòng)不是通過正常希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)的（希氏束、束支和分支），而是依 賴于肌肌傳導(dǎo)，室性心動(dòng)過速時(shí)qrs波通常并不類似真正的左束支阻滯和右束支阻滯。圖2：各種原因?qū)е碌膶抭rs波心動(dòng)過速左束支阻滯和右束支阻滯形態(tài)vi和v6圖

11、形舉例。室上性心動(dòng)過速佯童性心旃過謹(jǐn)菱異件傳鼻 心童!m 鼻gsjl只當(dāng)藥悴或昵*1質(zhì) 心童起弭 ihtwxqrs-v. azwl aaaa/l /vw aaa wvv>vwv uaa 計(jì)vv aaa 仟廣v vvv個(gè)人體會(huì)：請人家收藏并牢記圖2介紹的各種寬qrs波心動(dòng)過速常見的典型圖形，這是我們臨床急診屮經(jīng) 常會(huì)遇到的也是學(xué)習(xí)寬qrs波心動(dòng)過速鑒別診斷的基右。曾經(jīng)遇到一個(gè)病例，100%的室速而主管醫(yī)生述在 進(jìn)行食道電極插管鑒別，這是我們深入學(xué)習(xí)厲應(yīng)該避免的。不過仔細(xì)分析了這個(gè)圖發(fā)現(xiàn)也不是很完美，比 如左束支阻滯圖形的室速和差異性傳導(dǎo)兩者的圖形基本相似。2）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴：a.差

12、異性心室間傳導(dǎo)：束支阻滯可以發(fā)生在任何時(shí)候，包括平時(shí)心電圖即冇束支阻滯圖形（永久性）或僅 在寬qrs波心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)因一側(cè)束支不應(yīng)時(shí)出現(xiàn)（暫時(shí)性）。原因可能單純歸因于頻率快速（頻率相關(guān) 性）或基礎(chǔ)頻率突然增加（功能性）。山于心室激動(dòng)由希浦系統(tǒng)非阻滯部分介導(dǎo),室上性心動(dòng)過速的qrs 波類似于已知朿支阻滯和分支阻滯模式。室上性心動(dòng)速伴差異性傳導(dǎo)是寬qrs波心動(dòng)過速的第二大原因。b.利用房室旁道形成的異常心室激動(dòng)：例如wpw綜合癥，這些所謂的預(yù)激心動(dòng)過速心室激動(dòng)至少部分上是 旁道優(yōu)先于房室結(jié)激動(dòng)的。這些旁道通常幾乎插入到近房室溝心室肌外膜面或希油系統(tǒng)遠(yuǎn)端；與室性心動(dòng) 過速一樣，心室激動(dòng)也是肌肌傳導(dǎo)。

13、成人中預(yù)激性室上性心動(dòng)過速相對(duì)不常見。.基礎(chǔ)qrs波形態(tài)異常一很多疾病都可以引起菇礎(chǔ)心屯圖qrs波異常，一口發(fā)生室上性心動(dòng)過速，傳導(dǎo)至 心室時(shí)呈現(xiàn)相同異常的qrs波模式。產(chǎn)生奇異qrs波模式的疾病包括擴(kuò)張型心肌病和肥厚型心肌以及修補(bǔ) 后的先天性心臟病。這種情況只占寬qrs波心動(dòng)過速的很小部分，但在修補(bǔ)后先天性心臟病成年期和壽命 延k的嚴(yán)匝心肌病患者中發(fā)生率較高。這種悄況少見但屬于雨要的寬qrs波心動(dòng)過速組；正確的診斷依賴 于掌握良好的病史和臨床上強(qiáng)烈懷疑這些特殊的疾病。個(gè)人體會(huì)：其實(shí)我們的園子里有不少先心病人術(shù)后有些甚至是數(shù)年后發(fā)生寬qrs波心動(dòng)過速的病例和圖紙, 大家可以去復(fù)習(xí)一下。d. 電

14、解質(zhì)或藥物引起的非特異性qrs波增寬除了藥物影響（普魯卡因醜胺和其他1a或1c類抗心律失 常藥物、胺碘酮等），高鉀血癥和酸中毒等何時(shí)性代謝異常也能導(dǎo)致qrs波增寬，使窄qrs波心動(dòng)過速轉(zhuǎn) 變?yōu)閷抭rs波心動(dòng)過速。這是少見而重要的寬qrs波心動(dòng)過速組；正確的診斷依賴丁良好的病史采集和臨 床高度懷疑。高鉀血癥-個(gè)線索是寬qrs波心動(dòng)過速時(shí)正常或甚至縮短的qt （通常伴特征性高峰t波）， 相對(duì)于通常寬qrs波時(shí)qt間期輕度延長。個(gè)人體會(huì)：這段介紹了一個(gè)心電圖鑒別診斷的小技巧一高鉀血癥一個(gè)線索是寬qrs波心動(dòng)過速時(shí)正常或 其至縮短的qt （通常伴特征性高峰t波），相對(duì)于通常寬qrs波時(shí)qt間期輕度延長

15、，希望人家掌握并與 有關(guān)心電圖對(duì)照學(xué)習(xí)。e. 心室起搏盡管心室起捕患者可以出現(xiàn)心室率100bpm的寬qrs波心動(dòng)過速，但起搏信號(hào)通常易于識(shí) 別（尖峰），因此可以明確節(jié)律。然而，一些病人起搏器信號(hào)非常小，起搏時(shí)不能明確識(shí)別節(jié)律。這種相 對(duì)不常見的寬qrs波心動(dòng)過速原因因起搏器技術(shù)（電壓正好調(diào)節(jié)在閾值z上，等等）的不斷發(fā)展變得有些 常見。在所冇鑒別診斷寬qrs波心動(dòng)過速的研究中，最主要的原因是室性心動(dòng)過速（高達(dá)80%）,其次是室上性 心動(dòng)過速伴差界性傳導(dǎo)，其他診斷占小部分。從臨床的角度看，主要的鑒別診斷在于室性心動(dòng)過速和室上 性心動(dòng)過速伴差界性傳導(dǎo)。在大部分其他診斷中，qrs波與典型的差異性傳導(dǎo)形

16、式不同。因此建立正確寬 qrs波心動(dòng)過速診斷的一個(gè)方法是提出這樣一個(gè)問題：“qrs波形態(tài)是否類似于某些形式的差異性傳導(dǎo)？ ” 如果冋答是，可能是室上性心動(dòng)過速；如果不是，節(jié)律可能是室性心動(dòng)過速和其它依賴于臨床背景可能的 診斷（起搏器、疑診高鉀或藥物效應(yīng)等等）。個(gè)人體會(huì)：“qrs波形態(tài)是否類似丁某些形式的差異性傳導(dǎo)？ ”這個(gè)問題是一個(gè)簡單判斷室上性心動(dòng)過速 伴差界性傳導(dǎo)的方法，但也有例外，所有這個(gè)問題是一個(gè)重點(diǎn)，但也不是100%正確。因?yàn)樾氖页龢O波形 還依賴于心臟的立體空間和解剖。【心電圖】已有一些鑒別診斷室性心動(dòng)過速和室上性心動(dòng)過速的心電圖標(biāo)準(zhǔn)。在臨床急診環(huán)境下我們難以回憶這些標(biāo) 準(zhǔn)；然而,一

17、旦我們回想起這些診斷標(biāo)準(zhǔn)的基石rs波形態(tài)與差異性傳導(dǎo)是否-致?就可以較為容易 的“雨建”這些標(biāo)準(zhǔn)并運(yùn)用之。先前的研究發(fā)現(xiàn)這些標(biāo)準(zhǔn)的放感性和特異性多變而些研究納入病例相 對(duì)較少。以下為最新研究的一個(gè)系列：650例寬qrs波心動(dòng)過速病例，并依次乘新評(píng)佔(zhàn)了己建立標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn) 確性。每一個(gè)病例均冇診斷明確的電生理研究；心電圖來自385名病人（279名男性，79%）,年齡989 歲（平均53±19歲）,54%有器質(zhì)性心臟病（38%有心肌梗死病史，13%有心肌病，2%為先心病修補(bǔ)術(shù) 后）。在這個(gè)系列中，473例寬qrs波心動(dòng)過速診斷為室性心動(dòng)過速（73%） , 132例（20%）為室上性心 動(dòng)過速伴

18、差異性傳導(dǎo)，6例（vi%）為室上性心動(dòng)過速伴基礎(chǔ)qrs波異常，2例（vi%）為心室起搏伴難 以識(shí)別的起搏信號(hào)；這個(gè)系列中無-例電生理研究證實(shí)的寬qrs波心動(dòng)過速是室上性心動(dòng)過速伴商物/電解 質(zhì)紊亂產(chǎn)生的。預(yù)激室上件心動(dòng)過速的比例在健康的寬qrs波心動(dòng)過速病人中應(yīng)該較高一點(diǎn)，但我們的病 人耒發(fā)現(xiàn)此類患者。接下來我們討論已建立的診斷寬qrs波心動(dòng)過速的標(biāo)準(zhǔn),特別是它們鑒別室上性心動(dòng)過速伴差異性傳導(dǎo)與 室性心動(dòng)過速的能力。個(gè)人體會(huì)：從這個(gè)故新的系列我們可以看出，寬qrs波心動(dòng)過速故常見的原因仍是室速，這是大家需要牢 記的一點(diǎn)基礎(chǔ)知識(shí)。1） qrs波間期已經(jīng)注意到大部分室上性心動(dòng)過速伴差杲性傳導(dǎo)在右束

19、支阻滯時(shí)qrs波間期w 140ms, 左束支阻滯時(shí)可達(dá)160mso因此，qrs波寬度大于以上標(biāo)準(zhǔn)時(shí)較少可能為室上性心動(dòng)過速伴差異性傳導(dǎo)，更 有可能為室性心動(dòng)過速的診斷。正如上面提到的，藥物效應(yīng)非特異性增寬qrs波可降低這個(gè)規(guī)則的價(jià)值。 無器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生室性心動(dòng)過速時(shí)或器質(zhì)性心臟病患者室性心動(dòng)過速最早激動(dòng)室間隔時(shí)qrs波町以 相對(duì)較窄（英至v120ms）。最新研究統(tǒng)計(jì)的室上性心動(dòng)過速伴差異性傳導(dǎo)病人屮，qrs波平均值（土標(biāo)準(zhǔn) 差）為136± 18ms （而室性心動(dòng)過速為166±38ms, pv0.001） ； 58%室上性心動(dòng)過速伴差異性傳導(dǎo)qrs波 間期 140ms,

20、而室性心動(dòng)過速為125/473例26%；因此,74%室性心動(dòng)過速qrs波間期140ms。此外, 室上性心動(dòng)過速伴差并性傳導(dǎo)病例中只冇21%qrs波間期160ms,而室性心動(dòng)過速為64%。個(gè)人體會(huì)：在重新閱讀原文時(shí)，我發(fā)現(xiàn)原文在統(tǒng)計(jì)學(xué)上存在一些小的瑕疵，但并不影響該文對(duì)我們的巨大 幫助。從心電圖的第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)看，qrs波間期有一定診斷價(jià)值，qrs波超過一定限度厲越寬越有利于室性心 動(dòng)過速的診斷，但至少在140ms和160ms這兩個(gè)參數(shù)都不是100%正確。室速和室上性心動(dòng)過速伴差異性 傳導(dǎo)的qrs波寬度有很多的垂脅，個(gè)人認(rèn)為不能是一個(gè)較好的指標(biāo)。巖新研究和brugada研究中各種心電圖指標(biāo)診斷室性心

21、動(dòng)過速的價(jià)值比較brugadah究qrs 潮期0. 790. 720.900 52敏蹙度特異度陽性預(yù)測值明性預(yù)灑值最新研究xs間期> 140ms0 74xs間mb>160ms0 m0 580 790.860 920 380. 38對(duì)此的相關(guān)忖龍疽后文巧訐咄介紹st68心艇科學(xué)的標(biāo)g © 2007年丁權(quán)所ii高澹崢曉文越堀合戍5&住by k）丸xxj7-i-x2） qrs電軸一大部分室上性心動(dòng)過速伴差異性傳導(dǎo)中，qrs波電軸既有正常（0°+90° ）的，也有左 前分支阻滯（0。“一90° ）,也有左后分支阻滯（+90°180&

22、#176; ） o在我們的系列屮，室上性心動(dòng)過速 伴差異性傳導(dǎo)94%額面電軸位于這些區(qū)域內(nèi)，室性心動(dòng)過速為80%。然而，任何合并右束支阻滯或分支阻 滯時(shí)電軸不容易達(dá)到一90°180。（右上），因此不可能是室上性心動(dòng)過速伴差異性傳導(dǎo)（因此為室性心 動(dòng)過速）°這個(gè)指標(biāo)容易在12導(dǎo)聯(lián)心電圖識(shí)別，因?yàn)閕、ii、iii導(dǎo)聯(lián)主波全部向下（見圖1）。在我們的 系列中室性心動(dòng)過速20%電軸在一90°180°，室上性心動(dòng)過速僅有4% （p<0. 001），嫩感度0.20, 特異度0.96。因此，盡管這是一個(gè)高度特異的標(biāo)準(zhǔn)，但預(yù)激qrs波異常也能產(chǎn)生右上電軸，如能獲其

23、先前 靜息時(shí)心電圖將有助于診斷。個(gè)人體會(huì)：這個(gè)指標(biāo)有很多的意外，而且敏感度不高，但可以作為室速診斷的一個(gè)參考指標(biāo)，運(yùn)用有一定 的靈活性。記得三年前我們討論了國外的一個(gè)病例，心動(dòng)過速滿足這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，但其實(shí)是預(yù)激綜合征。室性心動(dòng)過速vvv'wv wwvvwwvvtm1,1avfv3*nnnvt'ytwvy v-virirrtvvwlvixaxwuuxwiwuxwuxo t«camba«e«hmn ba3）qrs波一致性一rs波一致性是指胸前導(dǎo)聯(lián)所有qrs波主波全部正向或負(fù)向。這是室上性心動(dòng)過速伴 差異性傳導(dǎo)相對(duì)不常見的模式，因?yàn)樽笫鲗?dǎo)阻滯，w和導(dǎo)聯(lián)負(fù)

24、向qrs波在vz變?yōu)閑向；右束支傳 導(dǎo)阻滯時(shí)，也和導(dǎo)聯(lián)高的終末r波在v：；、£導(dǎo)聯(lián)消失。在我們的系列中，88%qrs波一致模式的心電圖為室性心動(dòng)過速（見圖3）。雖然對(duì)診斷室性心動(dòng)過速相對(duì) 特界，但僅冇15%的室性心動(dòng)過速冇此表現(xiàn)。我們發(fā)現(xiàn)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)在右束支阻滯型qrs波（'正向”一致性）中更為有川:右束支阻滯型室性心動(dòng)過速18% 一致，室上性心動(dòng)過速伴差異性傳導(dǎo)5% 致（p<0. 001,敏感度0. 18,特異度0. 95）。另一方面，負(fù)向一致模式識(shí)別能力較低：左束支阻滯型室性心動(dòng)過速只冇12%出現(xiàn)負(fù)向一致性，室上性心 動(dòng)過速伴差異性傳導(dǎo)10%出現(xiàn)負(fù)向致性（p無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

25、，敏感度0. 12,特異度0. 90）。值得注意的是, 預(yù)激型室上性心動(dòng)過速時(shí)也會(huì)出現(xiàn)正向一致性，因?yàn)榕缘揽蓮男牡字列募饧?dòng)心室導(dǎo)致胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)正向 一致性，右室心尖起搏有時(shí)會(huì)產(chǎn)生qrs波負(fù)向一致模式。個(gè)人體會(huì)：我常在園了里看到大家應(yīng)用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)立即診斷室速，但真實(shí)情況遠(yuǎn)非如此。我們可以看到無論 哪種-致性室速和室上速都存在交叉，所以單獨(dú)應(yīng)用這個(gè)指標(biāo)應(yīng)該慎重。在最新一版七年制的臨床診斷 學(xué)教科書中392頁冇這樣一句話：如果胸導(dǎo)聯(lián)qrs波呈負(fù)向同向性，可以肯定為室速。由此，我們可以 看出我們的教科書錯(cuò)了，不知道大家讀書的時(shí)候認(rèn)其思考這些問題沒有。讀書要讀出其味，這樣收獲才大。 這也是對(duì)盲目崇拜國外

26、文獻(xiàn)閱讀的一個(gè)警示。學(xué)習(xí)一定要具冇自己的能動(dòng)性，不過這需要建立在廣泛的學(xué) 識(shí)z上。我常看到一些做射頻的醫(yī)生手術(shù)前閱讀相關(guān)書籍，這樣的醫(yī)生肯定是學(xué)不到什么東湘的，我們的 病人也怕遇到這樣的醫(yī)生。胸冇成竹的醫(yī)生才是病人值得信賴的醫(yī)生。所以我們要閱讀，多閱讀，擴(kuò)充h 己專業(yè)的知識(shí)而。jew小砰r 1 mfi r j 1 p 1片.? 斗 i t i j*1! f.豐斗i飢.4trvrvrvrwvvftaajlaaa/ww；*t*<c nf«t«miiva圖3：室性心動(dòng)過速時(shí)兩種模式的qrs波一致性。（a）正向一致性（所有胸前導(dǎo)聯(lián)qrs波均正向）。b. 負(fù)向一致性（所有胸前導(dǎo)

27、聯(lián)qrs波均負(fù)向）。注意每份心電圖v】導(dǎo)聯(lián)均可見分離的心房激動(dòng)。4）房室關(guān)系一在室上性心動(dòng)過速伴差異性傳導(dǎo)中，除急速頻率外，我們一定會(huì)見到很多與心室頻率-樣 的心房波（編者注：實(shí)際情況是，相當(dāng)多的室上性心動(dòng)過速中我們可能并不能發(fā)現(xiàn)p波，比如房室結(jié)折返 性心動(dòng)過速，由于室上速伴差異性傳導(dǎo)時(shí)t波異常，qrs波寬大，更加適宜隱藏本應(yīng)明顯的p波）：室性 心動(dòng)過速時(shí)，心房激動(dòng)不是連續(xù)節(jié)律所必需的，因此我們可在室性心動(dòng)過速時(shí)見到非1： 1的房室關(guān)系，包 括完全分離（通常心房為竇性節(jié)律）、2： 1逆向（va）傳導(dǎo)和逆向文氏阻滯。所有這些在較長的節(jié)律條中 比分析單個(gè)心電圖導(dǎo)聯(lián)（23秒）更容易發(fā)現(xiàn)。最有價(jià)值的心

28、電圖導(dǎo)聯(lián)是ii、iii、avf. vi和avr導(dǎo)聯(lián)。 值得注總的重要點(diǎn)是室性心動(dòng)過速可以有1： 1的逆?zhèn)鳎崴剖疑闲孕膭?dòng)過速伴差異性傳導(dǎo)；這種現(xiàn)象特別 出現(xiàn)在年輕無器質(zhì)性心臟病的室性心動(dòng)過速屮。同等重要的是明白心房激動(dòng)可能與心室激動(dòng)無關(guān)，但我們 可能不能在心電圖上識(shí)別這點(diǎn)，因?yàn)檩^快的心室率導(dǎo)致較人的qrs波、st段和t波以致不能識(shí)別p波，存 在的心房激動(dòng)“埋藏”在寬qrs波屮或并存心房瀕動(dòng)或心房撲動(dòng)時(shí)也不能識(shí)別p波。在我們系列的473例室性心動(dòng)過速屮，31%有房家分離，14%有2： 1逆向傳導(dǎo)，1%有逆向文氏傳導(dǎo)；因 此，總計(jì)46%的房室關(guān)系有診斷性幫助。另一方面，8%室性心動(dòng)過速出現(xiàn)1： 1逆向傳導(dǎo)，明顯的心房顫 動(dòng)占4%, 52%房室關(guān)系不能確定。因此，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)過半的室性心動(dòng)過速無用。然而，在鑒別室上性心 動(dòng)過速伴差異性傳導(dǎo)和室性心動(dòng)過速可利用的標(biāo)準(zhǔn)中,除了房室關(guān)系外,其余所有的標(biāo)準(zhǔn)都要都要依賴于 相對(duì)正常的基線心電圖（對(duì)大部分患者來說往往不可利用）。值得注意的是，不是所有的室上性心動(dòng)過速 伴差異性傳導(dǎo)都是1